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après l'opération césarienne. — Ici le diagnostic est relativement facile. Les vomissements imputables à la laparotomie ou au chloroforme ont cessé depuis longtemps. L'intestin, un instant sidéré du fait de l'opération, à repris ses fonctions normales. La malade est donc en pleine convalescence lorsque les premiers phénomènes apparaissent. « Dans ces conditions, | disent Labadie-Lagrave et Legueu, on est plus volontiers attentif à des vomissements qui reparaissent, à une constipation qui reste opinitre; il est trop tard pour la septicémie, et il est plus facile de penser à l’occlusion et d’en rechercher et reconnaître les signes. » ,

Plusieurs particularités permettront d’ineriminer presque avec certitude l’adhérence de l'intestin à Putérus. C’est d’abord le début insidieux de l'affection, puis la marche irrégulière des symptômes : ceux-ci n'apparaissent pas brusquement, n’atteignent pas leur maximum d'intensité en quelques heures; au contraire, ils présentent des alternatives d'exaspération et de rémission, quand ils sont fixes, leur sévérité n'’augmente que progressivement : l’imperméabilité de l'intestin ne devient absolue qu’au bout de cinq à six jours, la malade peut rester un jour entier sans avoir de vomissements... Le fait qu’on se trouve en présence d’une femme opérée depuis peu de la césarienne fera penser tout de suite aux adhérences utéro-intestinales et aux accidents qu'elles peuvent entrainer. C’est une notion qu'il faut toujours avoir présente à l’esprit en pareille circonstance.

3° Les accidents d'obstruction éclatent plusieurs mois ou plusieurs années après l'opération césarienne. — L'occlusion intestinale sera facilement reconnue. Le diagnostie de la cause sera un peu plus délicat que dans le cas précédent. Toutefois, l'interrogatoire révélera au praticien que la malade a subi antérieurement la section césarienne, et cette notion suffira à aiguiller ses soupeons sur la possibilité d’un étranglement par adhérences utéro-intestinales.

Le diagnostie pourrait parfois être incertain. L’obstruction intestinale par adhérence de l'intestin avec l'utérus ne sera pas

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confondue avec la péritonite, si l’on tient compte des signes différentiels suivants : 4° La douleur de la péritonite est constante, très aiguë, rapidement généralisée à tout l'abdomen, avec, plus tard, localisation plus spéciale au niveau de la lésion originelle; dans l’obstruction, la douleur est imconstante, apparaît par intermittences, sous forme de coliques d'intensité très variable; —2° l'exploration de l’atdomen permet de reconnaître dans la péritonite une hyperesthésie très marquée, accompagnée d'une contracture musculaire de défense de la paroi; dans l'obstruction, le ventre reste souple et indolent à la palpation; 3° les anses intestinales sont moins dessinées et dépourvues de mouvements péristaltiques, du fait de leur paralysie, dans la péritonite; c’est le contraire qui a lieu dans l’obstruction, où l’on voit les anses distendues rouler sous la paroi; -—4°les Tvomissements de la péritonite sont plus rapidement bilieux, porracés;: 5° dans le cas d'obstruction, l'urine contient beaucoup d'indican; — 6° la température, qui reste normale dans l’obstruction, monte à 39°-40° dans la péritonite; — 7° les symptômes atteignent plus rapidement leur maximum d'intensité et ont plus de fixité dans la péritonite que dans l’obstruction;-— 8° enfin, l'apparition des phénomènes d’obstruction peut être précédée d'une période complètement apyrétique, tandis que dans la péritonite on trouve ordinairement des antécédents septicémiques révélés par une élévation de température pendant les suites opératoires. Le Filliâtre (1) attire l'attention sur la possibilité de confondre les accidents dus aux adhérences avec une affection du petit bassin où une appendicite. Dans la péritonite appendiculaire, en plus des signes que nous venons d’énumérer, on tiendra compte également de la matité de lépine iliaque antéro-supérieure droite et des caractères de la douleur qui, d’abord péri-ombilicale, se localise ensuite au point de Mac Burney. Le toucher vaginal renseignera sur l’état des annexes et permettra d’écarter l’idée d’une péritonite annexielle.

{1} Ve Congrès international d'Obstétrique et de Gynécologie, Saint-Pétersboureg, 22-28 septembre 1910. Me ;

De même, un examen attentif du tractus génital permettrait de dépister une péritonite atténuée à point de départ génital, provoquant la formation d’abeès soit dans le cul-de-sac de Douglas, soit dans le cul-de-sac vésico-utérin. (Rudelle, thèse Toulouse, 1911.)

Une autre affection pourrait prêter à confusion et faire errer le diagnostie : c’est la dilatation aiguë de l'estomac et de l'intestin. La symptomatologie de cette affection, mise au point par Lecène et Delagenière*(1), peut se résumer ainsi : gonflement considérable de la région épigastrique; vomissements abondants et incessants; météorisme; arrêt, souvent incomplet, des matières et des gaz; oligurie ou anurie; soif vive; température peu élevée mais pouls rapide et faible; état général rapidement des plus graves: le tout aboutissant au collapsus et à la mort.

On voit qu'il y a là beaucoup de signes que l’on retrouve dans l’obstruction intestinale. La différenciation sera basée sur le fait que la dilatation aiguë de l'estomac se manifeste très peu de temps après l'opération, de quelques heures à quatre jours au maximum; le début est brusque, subit, et non insidieux comme dans l’obstruction par adhérence; l’état général est plus vite touché que dans l’obstruction; le ballonnement de l’abdomen est surtout accusé à l’épigastre (il est vrai que si la malade présente de la ptose viscérale, le ballonnement peut avoir son maximum plus bas; de plus, M. le professeur agrégé Faugère (2) déclare que le météorisme peut être marqué au point de masquer complètement l'utérus). Enfin et surtout, le diagnostic de dilatation aiguë de l'estomac s’imposera si, en mettant la malade dans la position de Schnitzler, c’est-à-dire dans le décubitus ventral, les phénomènes disparaissent; ce seul traitement suffira

(4) Voir à ce sujet : Chavannaz, /Legueu, Tuffier, Wallace, etc.: Société de Chirurgie de Paris, 1903-1905-1909. — Audebert, Annales de Gynécologie et d'Obs-

tétrique, février 1912. — Boquel, La Gynécologie, juin 1911, p. 659. — Rousseau, Thèse Bordeaux 1907. — Vallois, Réunion obstétricale et gynécologique de

Montpellier, 4 juin 1913. — Violet, Za Gynécologie, avril 1911. (2) Faugère, Société d'Obstétrique, de Gynécologie et de Pédiatrie de Bordeaux, 14 novembre 1911.

habituellement, à la condition de ne pas trop tarder à l’employer. Si besoin en était, on pourrait lui adjoindre un lavage d’estomac.

Un examen tant soit peu sérieux donnera l’assurance qu'on ne se trouve pas en présence d’un étranglement herniaire.

La marche progressive des phénomènes fera rejeter l’hypothèse d’un type d’occlusion aiguë, c’est-à-dire : a) d’un volvulus, qui débute brusquement, siège ordinairement à VS iliaque, donc à gauche, et qui se révèle au toucher rectal, par une tuméfaction rénittente située dans le Douglas; b) d'un étranglement interne par bride, diverticule très long, ou hernie intraabdominale; c) d’une invagination aiguë, qui se rencontre surtout chez les enfants; d) d’un iléus paralytique, qui reconnaît surtout pour cause la péritonite. Parfois, cependant, une infection très légère, retenant à peine l'attention, suffit à la provoquer. (Peradon, thèse Paris 1913, et Sauvage, Bulletin de la Société d'Obstétrique et de Gynécologie, 13 janvier 1913.)

Mais il est bien certain que si l’on se trouve en présence d’une femme césarisée depuis plusieurs mois ou plusieurs années, le diagnostic étiologique, basé sur les signes cliniques, sera presque impossible; la notion de l'opération antérieure pourra seule donner des présomptions en faveur des adhérences utérointestinales.

L’occlusion à marche lente, dont le tableau clinique se rapproche singulièrement de celui de l'obstruction par adhérences, peut être causée par la compression exercée par une tumeur se développant graduellement dans la cavité abdominale, où par l’oblitération due à un néoplasme, à un calcul biliaire, à des lésions fibro-caséeuses de nature tuberculeuse. Dans les deux premiers cas, l’évolution des phénomènes serait plus lente que dans l’obstruction; de plus, la cause du mal aurait été reconnue, au cours de l'opération césarienne ou le serait par une exploration méthodique combinant la palpation abdominale au toucher rectal et au toucher vaginal. Les accidents d’occlusion par calcul biliaire éclatent surtout chez des sujets âgés, de cinquante ans et plus, chez lesquels, par consé-

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quent, la césarienne ne risque plus d’être pratiquée (1); les anamnésiques fourniraient le plus souvent de précieux renseignements. L’occlusion tuberculeuse est une rareté (2); l’état général pourra parfois guider le diagnostic.

On ne se laissera pas abuser par une constipation pure et simple, opiniâtre, si fréquente après les opérations abdominales; de grands lavements et une purgation en auront rapidement raison.

Faut-il rappeler que des compresses, des pinces oubliées dans la cavité abdominale, peuvent donner lieu à des phénomènes d’occlusion intestinale et ajouter à la difficulté du diagnostic étiologique? C'est là un accident qui a été observé plusieurs fois et Richelot vient d'en communiquer encore un cas à l’Académie de Médecine dans sa séance du 8 juillet 1919. (Presse médicale, 1919, n° 39, du 10 juillet.)

Enfin, avant toute intervention, on ne négligera jamais de s'assurer, par le toucher vaginal et rectal, qu’un tamponnement intra-vaginal ne vient pas comprimer l'intestin.

Il reste une dernière question à résoudre : où est le siège de l’obstruction?- Dans le cas d’obstruction par adhérences utérointestinales, le problème offre peu d'intérêt, car, ainsi que nous le verrons plus loin, le seul traitement rationnel étant la laparotomie, le chirurgien ira directement sur l'utérus et trouvera aisément les adhérences; que celles-ci intéressent l’intestin grêle ou le côlon, voilà en vérité qui a peu d’importance. A ce point de vue, d’ailleurs, l’obstruction par adhérences utérointestinales ne diffère en rien de l’obstruction en général, et nous renvoyons à ce propos aux traités de pathologie chirurgicale.

(1) Papin, thèse Paris 1913. — Gagette hebdomadaire des Sciences médicales de Bordeaux, 12 janvier 1913.

(2) Charrier et Parcelier, Journal de Médecine de Bordeaux, 11 août 4912, p. 510,