CHAPITRE IV

Traitement.

Une femme opérée de césarienne présente des phénomènes d’obstruction intestinale; l’iléus mécanique par adhérence de l'intestin à la cicatrice utérine est soupconné. Quelle conduite le chirurgien va-t-il tenir?

La question de l’opportunité de l'intervention ne se pose plus. Tout le monde est d'accord actuellement sur la nécessité impérieuse d’un acte opératoire. Mais lequel? On peut hésiter, en effet, entre la laparotomie exploratrice large, et le simple anus contre nature.

Dans les observations que nous avons pu recueillir, nous avons vu que c’est la laparotomie qui à toujours été pratiquée. La plupart des auteurs sont de cet avis : Lucas-Championnière, Quénu, Labadie-Lagrave, Legueu, Couvelaire, Sauvage, etc. Labadie-Lagrave et Legueu, sur 38 cas d’obstruction intestinale après opérations gynécologiques, ont pratiqué 34 fois la laparotomie et 4 fois seulement l'anus contre nature. Sauvage (Bulletin de la Société d'Obstétrique et de Gynécologie, 13 janvier 1913, p. 15) déclare que « la conduite de choix est la laparotomie et la levée de l'obstacle qui s'oppose au rétablissement de la circulation intestinale... L’entérostomie n’est justifiée qu'à titre d'opération de nécessité, seulement si la levée de l’obstacle exige des manœuvres périlleuses par ellesmêmes où en raison de l’état grave de la malade ».

Segond, au contraire, préconisait l'établissement d’un anus artificiel dans les cas d’obstruction intestinale. Labadie-Lagrave

et Leguen le conseillent seulement si les accidents se renouvellent après la laparotomie. Sauvage, dans son étude de lentérostomie comme traitement des complications de l’opération césarienne, la réserve plutôt pour le traitement de la paralysie intestinale et de la péritonite aiguë : « En résumé, conelut-il, lPentérostomie apparait comme un traitement précieux dans les suites graves de la section césarienne. Elle a une action puissante contre les accidents intestinaux, qui ont une fréquence et une intensité particulières à la suite de l’extraction de l'enfant par la voie haute. À ce titre, elle peut rendre des services, à l’occasion, dans l’occlusion et l’obstruction intestiuales: elle est une intervention de choix contre la paralysie intestinale grave avec péritonite limitée ou atténuée: elle est un traitement complémentaire important dans la péritonite aigué. »

En définitive, si l’état de la malade permet de supposer qu'elle pourra supporter une opération un peu importante (et cela dépend en grande partie de la précocité du diagnostic), c'est à la laparotomie qu’on aura recours. Celle-ci permettra «de reconnaître avec précision la cause de l’obstruction. Si les adhérences ne sont pas trop intimes ni trop étendues, elles seront libérées et les surfaces cruentées seront enfouies sous des sutures séro-séreuses. Dans le cas contraire, on pratiquera soit l’entérotomie suivie d’entéro-anastomose, soit lhystérectomie subtotale ou totale (4). Ce n’est que si ces manœuvres étaient trop périlleuses qu'on pratiquerait alors une entérostomie, selon le conseil de Sauvage.

On n'établira un anus contre nature primitif que si l’état vénéral de la femme ne permet pas d’avoir recours à la laparotomie. Mais on n'aura fait ainsi que parer aux accidents immédiats, et ordinairement, après avoir remonté la malade, il faudra pratiquer la laparotomie quelque temps après (2).

(1) En cas d'adhérences intestinales constatées au cours d'une deuxième césarienne, Garipuy conseille de stériliser la femme. (Presse médicale 1913, 21 juillet.)

(2) Cf. par exemple Goullioud, «Occlusion intestinale post-opératoire tardive », in Archives mensuelles d'Obstétrique et de Gynécologie, février 1912,