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savoir si la présence de liquides physiologiques (liquide amniotique) ou antiseptiques, et de sang dans la cavité abdominale favorise ou non la production des adhérences. À la suite des expériences de Walthard, des déclarations de Sænger (1) au Congrès de la Société allemande de Gynécologie de 1893, des observations de Schiffer, Labadie-Lagrave et Legueu déclarent

qu'il ne faut pas introduire de liquide dans le péritoine.

Obalinski, cité par Giresse dans sa thèse de 1896, attribue la formation des adhérences à l’action des liquides aqueux. Baisch, lui, accuse le sang épanché d’être la cause primordiale des adhérences. C’est aussi l’avis de Couvelaire, qui enseigne que « les suintements sanguins restés aseptiques ou secondairement infectés constituent un facteur non négligeable d’adhérences secondaires », et qui conseille d’extérioriser l'utérus « pour éviter l’inondation de la cavité péritonéale par le sang et le liquide amniotique ». Pour Olshausen, toute irritation mécanique du péritoine, même en milieu aseptique, suffit à provoquer une péritonite adhésive; aussi incrimine-t-il non seulement les manipulations subies par les organes abdominaux au cours de l'opération, mais encore les liquides épanchés dans le péritoine :

sang, liquide amniotique. Et Singer, qui se rallie à cette opinion,

s’explique ainsi: « Malgré la perfection avec laquelle elle est faite, la suture utérine laisse toujours transsuder une certaine quantité de liquide séro-sanguinolent qui enduit sa surface avivée. Il n’en faut pas davantage pour favoriser la formation d'uue adhérence, et le premier contact prolongé qui S'y fera en sera la cause efficiente toute naturelle. La suture pariétale qui fait vis-à-vis à la suture utérine et qui offre comme elle les mêmes éléments prédisposant à l’adhérence, vient tout naturellement s’y accoler, comme tous les éléments mobiles de la cavité abdominale avec leur revêtement péritonéal, bien

(1) Sur 147 opérations abdominales pratiquées sans aucun épanchement de liquide quel qu’il soit dans la cavité péritonéale, Singer n'eut aucun accident d’obstruction et trois de ses malades ayant succombé à une affection intercurrente, il constata dans les trois autopsies qu'il n'y avait pas d’adhérences dans le champ opératoire.

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propre à la réaction adhésive. » Néanmoins, cette théorie ne paraît pas pouvoir répondre à tous les cas. Il semble qu'il y ait parfois une disproportion trop grande entre la minime quantité de sang ou de sérosité ayant pu se répandre dans le péritoine et l'étendue considérable des adhérences observées. De plus, si l’on admet qu'il y ait toujours épanchement de sang ou de sérosité, comment expliquer les cas où, cependant, il n'y a pas eu formation d’adhérences?’ Malgré tout, cette théorie a une réelle valeur et si elle ne suffit pas à expliquer à elle seule les adhérences, il n’en reste pas moins que le processus qu'elle uous indique doit entrer en jeu bien souvent.

Suture. — Une des causes de production d’adhérences après la césarienne le plus souvent invoquée, est assurément la suture de l'utérus. On lui reproche :

1° De ne pas recouvrir assez minutieusement la solution de continuité créée dans le péritoine viscéral par lincision et de laisser ainsi des surfaces avivées exposées au contact des anses intestinales;

2° De favoriser le suintement séro-sanguim dans la cavité abdominale par les orifices qui donnent passage aux fils;

3° D’exercer une irritation mécanique sur le péritoine, par les nœuds des fils, qui agissent comme corps étrangers et peuvent même favoriser l'infection : Van Leuwen et Charles (in Vasseur), Garipuy (Presse médicale, 21 juillet 1913), Dembrowsky (in Giresse).

Le premier point n'est pas admis par tous les auteurs. D'abord, le principe, c’est-à-dire la prédisposition des plaies du péritoime à engendrer des adhérences, a été discuté s'appuyant tous sur de nombreuses expériences personnelles, Sænger et Reichel prétendent que ces lésions amènent à coup sûr des adhérences, tandis que Franz et Duschinsky affirment. n'avoir Jamais pu obtenir d’adhérences en traumatisant le péritoine. Malgré tout, la plupart des chirurgiens pensent comme Sænger. Mais, chose étonnante, alors que dans les opérations chirurgicales abdominales non obstétricales ils apportent le plus grand soin à péritoniser les surfaces opératoires et à enfouir.

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les sutures sous des surjets séro-séreux à la Lembert, certains, pour l’opération césarienne, semblent négliger complètement ces précautions et n’apportent à la suture utérine qu'un soin relatif, sous prétexte que la rétraction de l'organe suffit à assurer l’hémostase. De là désaccord entre les techniques suivies et préconisées. |

Bar, Jeannin et Guéniot, Segond font une suture en masse, prenant couche séreuse et couche musculeuse, mais ne perforant pas la muqueuse utérine. Segond était même convaincu que la suture en masse n’était nullement indispensable à la coaptation des parois; il préférait que les fils ne viennent pas se montrer, et sa suture ne comprenait donc que la tranche musculaire.

La plupart des accoucheurs tendent maintenant à réaliser une coaptation parfaite des lèvres de la plaie, en faisant, par dessus la suture musculaire, une suture superficielle musculoséreuse ou séro-séreuse, qui, une fois serrée, doit recouvrir plus ou moins parfaitement la ligne cruentée. Ainsi opèrent Pinard (in Couvelaire, Société Obstétricale de France, 1909), Potocki (Annales de Gynécologie et d'Obstétrique, 1886-1889-1890), Doléris (La Gynécolcgie, février 1911), Olshausen (Congrès de Moseou, 1897), Leopold (Centralblatt für Gynækolcgie, 1882), Couvelaire (Pratique médico-chirurgicale et Introduction à la Chirurgie utérine conservatrice), Lepage (in Peradon, thèse Paris, 1913), Ribemont-Dessaigne (Traité d’Obstétrique, 191%), Mouchotte (Annales de Gynécologie et d’Obstétrique, 1908), Labadie-Lagrave et Legueu (Traité médico-chirurgical de Gynécologie, 1914). Demelin, autrefois partisan de la suture en un seul plan, comprenant toutes les tuniques, y compris la muqueuse, à adopté cette suture en plusieurs plans. Forgue et Massabuau enfin (Gynécologie, in Traité de Chirurgie, de Le Dentu et Delbet), insistent sur la nécessité d’une hémostase et d'une péritonisation parfaites pour éviter les adhérences.

Quelques auteurs, enfin, comme Le Lorier (Obstétrique, 1911) et Mac Pherson (Journal of Obstetrics of New-York, juillet 19142), ont réussi à réaliser une suture à la Lembert à peu près parfaite, en suturant d’abord là tranche musculaire par des points

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interstitiels « qui ne sont perforants ni pour la muqueuse ni pour le péritoine; une fois les nœuds serrés et les fils coupés au ras des nœuds, ceux-ci apparaissent au fond d’une petite rigole angulaire, qui va se fermer comme d'elle-même par un surjet à la Lambert typique ». De cette façon, les trois inconvénients des sutures que nous avons énumérés plus haut sont supprimés. M. le professeur Rivière (Gazetie hebdomadaire des Sciences médicales de Bordeaux, 1910, n° 38) obtient un résultat identique en faisant trois plans de sutures : un profond, à la soie plate; un plus superficiel, séro-musculaire, à points très rapprochés, au catgut, et un séro-séreux, au catgut. Il convient d’ailleurs de remarquer que la suture à la Lembert telle que la pratique Le Lorier, comporte un inconvénient qui la fait rejeter par nombre d'auteurs. La suture principale n'étant perforante ni pour la séreuse ni pour la muqueuse, ne saurait prendre toute l'épaisseur de la tranche musculaire et ne peut embrasser latéralement qu'une quantité de tissu relativement restreinte. Sa solidité s’en trouve done compromise, et on peut craindre une rupture secondaire de l'utérus.

Il nous semble que la suture séro-musculaire recouverte par un surjet séro-séreux aussi soigné que possible réalise le maximum de solidité et de sécurité. D'autant plus que si l’incision a été faite sur la face antérieure du corps de l'utérus, la disposition circulaire des fibres musculaires utérines de la couche externe vient encore aider à l’adossement des deux tranches séreusés, une fois que l'utérus s’est rétracté. Cette disposition n'existe pas au même degré sur le fond de l’utérus, où les fibres sont disposées longitudinalement (faisceau de Calza et fibres arciformes, allant de la face postérieure à la face antérieure).

On à proposé aussi, pour éviter les adhérences, soit avec la paroi abdominale, soit avec les anses intestinales, de ramener l’épiploon au devant de l'utérus, de façon à capitonner la plaie opératoire. C’est là un moyen peu sûr, à en croire le cas ‘apporté par Commandeur à la Réunion obstétricale de Lyon du 16 avril 1908 : au cours d’une césarienne, il avait ramené

soigneusement l’épiploon au devant de l'utérus; onze jours après l’opération, la femme mourut de pneumonie tuberculeuse. On trouva l’épiploon en place et l'utérus tellement descendu dans le petit bassin que sa face antérieure reposait sur la vessie; il s'était formé une adhérence secondaire avee l'intestin au niveau du fond de l'utérus, Sur la largeur d’une pièce de deux francs.

Le Filliâtre, au contraire (Gynécologie, février 1911), estimant sans doute que l’épiploon sert d’intermédiaire entre l'utérus et l'intestin pour la formation d’adhérences, propose de le réséquer en partie ou en totalité, chaque fois qu’on le rencontrera dans le champ opératoire.

Dœderlein, enfin, a expérimenté l'application de collodion iodoformé sur la ligne des sutures et la paroi utérine, mais sans résultats. (Rosenberg.)

La matière employée pour les Sutures à été également ineriminée. Couvelaire, Hergott, Bar, Jeaunin préfèrent la soie; Davis emploie uniquement le caigut chromé. Presque tous les opérateurs emploient indifféremment la soie, le catgut, le tendon de renne même, Car, dit Rosenberg, « on trouve aussi fréquemment des adhérences avec les sutures au fil d'argent, à la soie ou au catgut chromé. Jusqu'à ce que nous soyons mieux renseignés, 1l nous semble sage de suturer l'utérus avec le plus grand soin possible et d'éviter les adhérences par sa cicatrisation rapide. » Seulement, quand on emploie la soie, on ne lui fait pas traverser la muqueuse (ne se résorbant pas, la soie ferait corps étranger dans la cavité utérine); et quand on emploie le catgut, il est prudent de faire un triple nœud à chaque point, pour éviter que ceux-Ci ne lâchent sous l’action des contractions utérines post partum. C’est le conseil que donnent Fieux (Gazette hebdom. des Sciences médicales de Bordeaux, 1910, n° 38), Le Lorier (Obstétrique, 1911), Jeannin (Thérapeutique obstétricale et gynécologique, 1913), Davis (American Journal of Obstetrics).

Infection. — Frappés du fait que presque toutes les femmes qui font plus tard des adhérences ont eu de la fièvre après leur opération, plusieurs auteurs pensent que toutes les causes que

nous avons étudiées plus haut ne sont que des facteurs favorisants, et que c’est l'infection qui doit être placée à l’origine du mal. Une infection, même légère, se traduisant seulement cliniquement par une élévation de température de quelques dixièmes de degré, suffirait à déterminer des adhérences. Ainsi parlait Bar en 1900 /Lecons d2 Pathologie obstétricale), puis

en 1909 (Réunion obstétricale de Montpeilier, février). Kelten-

born, Küstner et Thomson (cités par Giresse), Baish, Brindeau (L'Obstétrique, 1909, page 36) partagent cette manière de voir. Van Leuwen (in Vasseur) à noté dans 90 pour 100 ‘des cas d'adhérences qu'il rapporte, une température supérieure à 37° 5. Audebert déclarait au Congrès francais de Gynécologie de Lilie, en mai 1913, d'après ses observations et d’après “celles de Jeanain, que « dans les césariennes dont les suites ont été complètement apyrétiques, la cicatrice utérine est parfaite, l’organe ne présente pas d’amincissement et ne donne lieu à aucune adhérence ». Et Morand (thèse Paris, 19142) nous explique l’action de l'infection : toute lésion inflammatoire ou infectieuse du péritoine retentit Sur les organes voisins et détermine de la péritonite adhésive, caractérisée par la chute de l’épithélium, la vascularisation et la production d’une fausse membrane, laquelle s'organise en tissu conjonctif, soudant les deux feuillets de la séreuse.

A ces affirmations, on peut objecter que certaines césarisées, qui n’avaient jamais présenté la moindre élévation de température après leur opération, ont néanmoins été trouvées porteuses d’adhérences, lors d’une seconde laparotomie. Tel est le cas, entre autres, de la malade de M. Faugère, qui n'avait jamais dépassé 37° 1. D'ailleurs, Olshausen (Congrès de Moscou, 1910) et Wallace ont démontré cliniquement et expérimentalement qu'il y a des adhérences qui ne sont pas le fait de l’infection et qui résultent, d’après eux, de la simple irritation mécanique

ou chimique du péritoine.

Incision. — Puisque les divers agents mis en cause dans la genèse des adhérences, qu'il s'agisse de l’excitation du péritoine, du suintement séro-sanguin, de la présence de surfaces

… HÉÉS RNAEAESSS