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avivées, de la suture ou de l'infection, exercent leur influence avec le maximum d'intensité au niveau de la plaie opératoire, la situation de la ligne d’incision de l'utérus acquiert par là une certaine mnportance. Aussi plusieurs techniques étudiées par Gerbond (thèse Paris, 1899), ont-elles été proposées.

Nous ne citerons que pour mémoire les incisions portant sur le segment inférieur. Ce sont : l’incision transversale du segment inférieur proposée par Kehrer en 1882, suivie de nombreux insuecès; la césarienne vaginale, ou opération de Dührsen, intéressant. le col et le segment inférieur, dangcreuse parce qu'aveugle, et qui d’ailleurs à des indications tout à fait autres qué la section césarienne par voie haute; enfin, l'opération césarienne sous-péritonéale supra-symphysaire, vantée en 1908 par Dœderlein. Le danger de lhémorragie rebelle les a toutes fait rejeter par les opérateurs français et par bon nombre d'étrangers. :

Restent les incisions portant sur le corps de l’utérus. Celle de Cohnstein (1881), sectionnant la face postérieure de l’organe, a fait faillite, et le débat se limite aux incisions de la face antérieure et du fond de l'utérus.

L'incision sagittale médiane de la face antérieure du corps, c'est l’incision classique, celle des accoucheurs de l'antiquité, la seule employée jusqu'à ce que Lebas, en 1769, imagine de sectionner transversalement le fond de lutérus, d’une corne à l’autre. Fritsch a repris cette idée, et la nouvelle doctrine a fait d'assez nombreux adeptes, surtout parmi les chirurgiens de l’école allemande : Eliseo Canton, Hahn, Hain, Imyly, Johannowsky, Peham, Pestalozza, Schauta, Schræder, Siedenhoff, Trotta. Quelques auteurs, au lieu d’inciser le fond de l'utérus transversalement, l’ouvrent par une section longitudinale : Müller, Caruso, Olshausen, Bar (Bulletin médical, juin 19141, et Pratique de l’art des accouchements). Is réprochent tous à l’incision classique, entre autres griefs, de favoriser les adhérences avec la paroi abdominale antérieure. Schauta (1),

(1) Schauta, in Neumann, Archiv für Gynækologie, 1906, p. 1, et Annales de Gynécologie, 1907, p. 565.

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au cours de dix-huit césariennes itératives, trouve dix fois des adhérences entre l’épiploon, l’utérus et la paroi adbominale, chez des femmes dont l'utérus avait été incisé classiquement Ja première fois: sur les trois seules chez qui la section transversale du fond avait été pratiquée, il n’y avait pas d’adhérences. Eliseo Canton (1) n’a plus vu d’adhérences utéro-abdominales avec l'emploi systématique de l'incision à la Fritsch, et ne les croit plus possibles.

Les partisans de l'incision aatéricure classique se sont élevés contre ces affirmations, en déclarant que si la section fransversale du fond permettait d'éviter dans une certaine mesure les adhérences utéro-pariétales, elle exposait, par Sa situation même, à une plus grande fréquence des adhérences utéro-intestinales et aux accidents consécutifs. Sænger, qui s'était fait le champion de l’incision classique par une campagne ardente (2). Everke (3), Zacharias, Braun, Schæller, Franck (in Marioton, thèse Paris), Hartmann (4), Rosenberg (5), et, en France, Couvelaire, Jeannin et bien d’autres, ont rapporté de ces cas d’adhérences sur les cicatrices d’incision transversale ou en ont signalé le danger. Pestalozza lui-même, bien que partisan de lPincision à la Fritsch, a constaté six fois des adhérences sur onze femmes ayant subi une première fois cette incision. Singer (page 130) nous rapporte plusieurs cas d'accidents graves causés par des adhérences s'étant développées sur les cicatrices utérines, « principalement sur les cicatrices d’incision à la Fritsch », ce qui ne l'empêche pas de conclure, en s’appuyant sur les statistiques de Bué, que « l’incision à la Fritsch n’expose ni plus ni moins que l’incision verticale à toutes les adhérences, qui dérivent de l'infection de la plaie et non de sa situation ».

Pour notre part, nous ne partageons pas cet avis. En étudiant les observations que nous avons réunies au chapitre I, nous

(1) Eliseo Canton, Annales de (rynécologie et d'Obstétrique 1907, p. 542.

(2) Sænger, Centralblatt für Gynækologie, 1882, 1883, 1889, 1891.

(3) Everke, Centralblatt für Gynælkologie, 1898, p. 1106.

(4) Hartmann, Gynælkologie Rundschau, 190, nes 22-93, pp. 831 et 856.

(5) Rosenberg, American Journal of Obstetries, New-York, octobre 1894, p. 1178.

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voyons que l’incision à la Fritsch est nettement mise en cause dans les trois cas de Zweifel; dans le cas de Küstner, l’adhérence

utéro-intestinale siège à la corne utérine, ce qui semble bien

impliquer que le fond avait été sectionné transversalement; dans les cas de Zacharias et de Faugère, l’incision antérieure avait dû être prolongée sur le fond, surtout dans le second cas, en raison de la forme anormale de l’utérus. Aussi pensons-nous que l’incision à la Fritsch ou à la Müller doit être regardée, sinon comme la seule, du moins comme une des plus importantes des causes d’adhérences utéro-intestinales. Dans le cas de Faugère, nous ne croyons pas qu’on puisse invoquer d’autres causes : il n’y à pas eu de réaction fébrile, donc pas d’infection; il n’y à pas eu de drain, pas d'inondation péritonéale, pas d’hémorragie considérable, au contraire; les sutures étaient soignées. Il faut considérer comme également périlleux le conseil donné par Doléris (rapport au V° Congrès international d’Obstétrique et de Gynécologie, Saint-Pétershourg, 1910), « d’inciser l’utérus sur sa face antérieure en prolongeant l’incision vers le fond », et lui opposer celui de Couvelaire : « La zone du corps utérin qui sera choisie dans le plan médian sagittal n’empiétera pas trop sur le fond. Mieux vaut qu’elle soit franchement antérieure pour restreindre au minimum la région exposée aux adhérences intestinales lors de l’involution. »

L’incision sur le fond à donné lieu, d’ailleurs, à d’autres critiques. Une des plus sérieuses est d’exposer à l’ischémie dé l'utérus, par blessure de vaisseaux importants, surtout aux deux extrémités de l’incision, près des cornes. Le fond de l’utérus ne possède pas, en effet, une zone avasculaire comme la face antérieure du corps. De plus, sa musculature est plus mal disposée pour réaliser l’hémostase automatique, d’où, également, hémorragie plus considérable pendant l’opération.

Remarquons en passant que certains ‘auteurs semblent donner la préférence à l’incision classique uniquement parce qu’elle intéresse la zone avasculaire de la paroï antérieure de l'utérus. Cette raison, vraie anatomiquement, n’a pas toujours l’importance qu'on lui accorde. La rétraction musculaire de l’organe

gestateur est telle, en effet, que les vaisseaux sont étranglés par les fibres musculaires et qu’une hémostase physiologique se trouve ainsi réalisée. C’est ce qui est arrivé chez la malade de M. le professeur agrégé Faugère, dont l’utérus n'était nourri que par une seule artère utérine, dont les branches se distribuaient par conséquent à toutes les parties de l'organe. L'incision médiane sectionna forcément toute une série de ramifications artérielles, et cependant l’hémorragie fut insigmifiante.

Un autre reproche, qui à son importance, est que l’incision du fond prédispose à l’inondation de la cavité péritonéale par le sang et par le liquide amniotique, lors de l’ouverture de l'œuf. Ces liquides gagnent, en effet, aisément la face postérieure de l’organe ou tombent même directement dans la cavité abdominale, tandis qu’il semble plus facile de les drainer latéralement, avec l’incision antérieure classique.

Enfin, nous avons vu, à propos des sutures, qu'on avait plus de chances d’avoir un affrontement séro-séreux parfait, grâce à la disposition des fibres musculaires utérines, sur la face antérieure que sur le fond.

La méthode la plus sûre nous paraît donc être l’incision classique définie par Sænger : incision longitudinale de l'utérus, sur la ligne médiane, au niveau du tiers moyen de la face antérieure du corps. C’est celle qu’a adoptée la grande majorité de l’école française. Le risque qu’elle comporte de provoquer ‘des adhérences utéro-pariétales compte vraiment pour bien peu en face du danger autrement sérieux (l’occlusion intestinale par adhérences utéro-intestinales) que fait courir l’incision du fond. De deux maux n'est-il pas sage de choisir le moindre, et d’ailleurs William Sinclair n'a-t-il pas été jusqu'à recommander la production intentionnelle d’adhérences utéro-pariétales, étendues et symétriques, au moyen de l’hystéropexie hypogastrique? (1)

Bien entendu, l'opération doit être conduite avec une asepsie

(1) William Sinclair, Journal of Obstetries and Gynecologie of the British Empire, novembre 1907, et Commandeur, L'Obstétrique, juin 1908, p. 344,