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bien limitée, homogène, occupant une surface moitié environ de celle de la cavité primitive.

Cette image avait été qualifiée de cicatrice fibreuse par jAC- QUEROD.

Ne peut-on penser que, dans ces cas, ces images arrondies correspondaient bien à une cavité pleine de liquide, comme dans les observations Mar... Char... Bay... Mais que, l’obluration bronchique demeurant, les phénomènes de résorption se firent lentement.

7°) Un argument, indirect également, peut être trouvé dans l'étude anatomo-pathologique de certains cas de cavernes guéries, Nous avons vu combien étaient minimes souvent les séquelles fibreuses laissées par la caverne, parfois même à peine perceptibles.

L'aspect de la cicatrice : éloilée, lamellaire, à servi à certains d'arguments (FrocMé). Nous ne reviendrons pas sur ces points.

8°) Enfin, reste un argument d'ordre expérimental.

in effet, Anams, avec SINGER et avec LIVINGSTONE, après avoir créé sur un certain nombre de chiens, des lésions de tuberculose pulmonaire généralisée ou localisée, avec des cavernes, réussirent à provoquer l’obstruction de bronches lobaires en badigeonnant ces bronches au nitrate d'argent.

Ils réalisèrent ainsi l’atélectasie des lobes atteints.

Dans tous les cas, les auteurs oblinrent des améliorations considérables. Dans les formes localisées, ils ont obtenu la cicatrisation des cavités avec disparition des bacilles.

Ces expériences semblent bien prouver que chez l’animal l’occlusion de la bronche lobaire ne s'accompagne pas de phénomène fâcheux dus à la rétention du pus tuberculeux, mais au contraire aboutit à la cicatrisation des lé- Sion,

Ces faits paraissent assez impressionnants, C’est encouragé par ces résultats, que ces auteurs tentèrent d'appliquer à l’homme cette méthode thérapeutique.

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Agams et WiLtram essayèrent de provoquer l’atélectasie cavilaire chez des tuberculeux cavitaires, en tentant de réaliser l’obstruction bronchique par cautérisation de la bronche au nitrate d’argent à 35 %.

Ils traitèrent ainsi quatre hommes atteints de lésions bilatérales avancées, mais ils eurent des difficultés techniques très grandes, des incidents, et ne purent obtenir un collapsus complet.

B. Critiques.

Parmi lous ces arguments, aucun n'est vraiment décisif. Ils peuvent être critiqués.

1°) Nous avons déjà ébauché les critiques qu’on pouvait faire à la théorie de l’occlusion bronchique, cause d’atélectasie aiguë, par le simple mécanisme de la résorption DÉMNETE

Les observalions d’atélectasie aiguë sans obstruction (atélectasie après traumatisme thoracique, après intervention sur le système nerveux, après irritalion pleurale), servent de base à ces critiques. De même que les atélectasies ou plutôt, les opacilés radiologiques survenant très rapidement après l'arrêt d'un corps étranger dans les bronches (quelques minutes dans le cas MorLock et PINCHW).

Nous avons vu que, dans ces cas, la résorption de l'air ne pouvait être en cause, lout au moins seule.

Les phénomènes vasculaires, très importants, sont invoqués : Dilalation réflexe considérable des capillaires tas sant les parois des alvéoles les unes contre les autres, Le réflexe nerveux à l’origine du phénomène serait à point de départ variable, pleural par exemple, surtout bronchique. Il serait alors déclanché par l’irritalion due au corps obturant.

Les choses ne sont pas aussi simples qu'on aurait pu

le penser au premier abord. La pathogénie de l’atélectasie aiguë apparait maintenant singulièrement complexe.

2°) Du point de vue anatomo-pathologique si la possibilité d’obstruction de la bronche de drainage n’est pas contestable, il n’en reste pas moins qu’un certain nombre d’anatomo-pathologistes qui ont étudié la bronche de drainage (et en particulier les classiques, tel LETULLE), signalent qu'ils n’ont observé que très rarement son occlusion.

Nous n'avons retrouvé, en effet, dans le compte-rendu d’autopsies de malades, morts de leur tuberculose, que très peu de cas où l’obstruction de la bronche de drainage est notée. Cependant, nous avons eu l’occasion de citer six observations d’obstruction de cette bronche, publiées dans ces dernières années en France.

Jugeant impartialement, nous ne pensons pas qu'une telle critique soit cependant valable.

Cette rareté des cas d’obstruction de la bronche de drainage est due, pensons-nous, à deux raisons :

Tout d’abord, l'étude systématique de la bronche de drainage à l’aulopsie d’un tuberculeux est rarement faite, sinon jamais.

Mais, surlout, ces autopsies portent dans la quasi 1otalité des cas, sur des sujets avant succombé à l’extension de leurs lésions, lésions par conséquent soit anciennes, mais alors caséeuses, ulcéralives, soit récentes et dans ce cas, aiguës, extensives et profondément destructrices.

3°) Nous avons vu quels arguments importants on pouvait tirer de l’existence de « caverne soufflée » et de l’étude de la pression et de la composition des gaz intra-cavitaires.

On pourrait objecter qu'il existe des observations de cavernes soufflées où l’absence de « soupape » semble bien démontrée (cas de BerNou et Vivanr).

Mais cela n’enlève pas leur valeur à des observations telle celle de MM. Jaco8 et Suizer, où l'existence d’une « valve » a été prouvée.

Cependant s’il est exact qu'un clapet puisse exister el fonctionner de telle façon que l'air pénètre dans la cavité sans pouvoir en ressortir, aucun argument anatomique ne permet d'affirmer qu'une valve fonctionnant «en sens inverse » puisse exisler.

4°) Quant à l’étude des pressions et de la composition des gaz intra-cavilaires, elle peut être également critiquée.

Nous ne reviendrons pas sur le cas de la caverne soufflée ! Nous examinerons simplement les résultats fournis par les cas considérés comme «cavernes exclues ».

Fait important, ces résultats en apparence très concluants, ont été fournis par des sujets qui venaient de subir une thoracoplaslie.

Or, dans ce cas, les échanges respiratoires sont très diminués dans le segment de parenchyme pulmonaire sousjacent à la plaie opératoire. Les mouvements respiratoires sont, cela se conçoit, très réduits dans cette région. Les résultats ainsi obtenus doivent être de ce fait, faussés.

La négalivilté des pressions intra-cavilaires (trouvée dans ces cas, reste un fait très important. Ne peut-elle être, elle aussi, la conséquence de celte véritable exclusion fonctionnelle ? (1)

5°) L’argument expérimental mérite qu’on S’v arrête, car il est très important et très suggesltif.

Les très belles expériences d’Arams et ses collaborateurs permettent de penser que chez le chien

a) la suppression du drainage des lésions tubereculeuses n’entraîne pas de résultats fâcheux ;

b) l’atélectasie du territoire atteint a été favorable.

(1) Nous rappellerons à ce propos les expériences de L. Binet, provoquant l’atélectasie sur des poumons perfusés, simplement en diminuant la ventilation dans un segment pulmonaire.

En effet, c’est la bronche lobaire qui a été obstruée par caultérisalion et non la bronche de drainage.

Tout le lobe a été atélectasié et on sait que dans les terriloires atélectasiés, les lésions tuberculeuses se développent difficilement.

Comme le fait remarquer CHAPOURNE, ne serait-ce pas à l’immobilisation du lobe atélectasié qu'on devrait attribuer les résultats favorables oblenus par Apams et ses collaboraleurs dans leurs expériences chez le chien, et non à l’obstruction de la bronche de drainage et à ses conséquences ?

Dans ce lobe alélectasié, qui ne respire plus par conséquent, les lésions ne subissent plus aucune variation de tension, Elles sont au repos et la détente ainsi réalisée es encore plus grande qu'après collapsothérapie.

D'autre part, l’atélectasie lobaire engendre des modificalions analomiques (réduction volumétrique, tassement des alvéoles les unes contre les autres), et des modifications circulatoires particulièrement importantes.

Ces modifications, défavorables au développement des lésions bacillaires, favoriseraient au contraire la production de tissu conjonctif.

Cependant, ces expériences gardent une grande valeur.

Il faut enregistrer le fait, qui est l'amélioration ou même la guérison des lésions tuberculeuses chez le chien, après occlusion bronchique.

6°) Nous allons enfin insister sur deux derniers arguments critiques :