II, — OCCLUSIONS PAR OBSTACLE INDÉPENDANT DU FOYER OPÉRATOIRE

Nous serons bref également sur les occlusions par obstacle indépendant du foyer opératoire, car ce sont là, à l’exception des occlusions par bouton de Murphy, sur lesquelles nous nous étendrons un peu plus, complications qui se rencontrent après la gastro-entérostomie au même titre qu'après toute autre intervention abdominale, et n’ont rien

à voir avec sa technique.

Occlusions par anomalie anatomique

Des occlusions par disposition anormale de l'intestin nous ne dirons qu'un mot: ce sont là des curiosités anatomiques qui réservent la même surprise après la gastroentérostomie qu'après toute autre intervention portant sur l'intestin, et il n’est aucune règle à en déduire car on peut trouver dans cet ordre d'idées autant de variétés de longueur et de position des viscères qu'il est possible de l’imaginer.

L'observation que nous rapportons de WesseL (obs. I) est instructive cependant car elle nous montre un curieux

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mécanisme d’occlusion par coudure des anses intestinales grèles, au niveau où elles se continuent avec la partie terminale de l'iléon dirigée transversalement au-devant de la colonne vertébrale, de gauche à droite, et suivant un trajet rétro-péritonéal, sans mésentère par conséquent. Cette tendance à la coudure existait déjà manifestement avant l'opération, mais elle avait été exagérée par la création de la bouche anastomotique entre la fin de la portion libre de l'iléon et l'estomac, l’anse terminale fixe de l’iléon ayant été prise pour le jéjunum.

. De l'étude de ces faits, heureusement rares, nous devons conclure à la nécessité de chercher soigneusement ses repères avant que d'établir son anastomose : que si quelque chose parait anormal, soit dans la situation, soit dans les connexions de l’angle duodéno-jéjunal, ou de ce qu’on pense être lui, avec la portion d’intestin voisine, on ne doit pas hésiter à se donner du jour et à exposer largement les partiés à anastomoser, de façon à éviter une erreur

dans l’abouchement.

Occlusion par volvulus

Nous n'avons trouvé qu'un cas de volvulus étendu de l'intestin au-dessous de l’anastomose, c’est celui de HaRT- MANN (Obs. Il), dont malheureusement l'observation a été égarée, au moins dans sa fin, de façon que nous manquons absolument de détails, et sur le siège de la torsion, et sur l'importance qu'on peut attribuer dans sa production à

l'opération de gastro-entérostomie faite auparavant.

Aussi ne voulons-nous pas nous hasarder à bâtir des hypothèses sur ce cas el, vu l’absence de renseignements, à rattacher à l'opération elle-même la production de ce volvulus, d'autant que dans son étude si complète et si documentée sur le volvulus de l'intestin grèle et du cæcum, Guibé (1) ne signale nulle part dans la pathogénie de cet accident, les interventions abdominales comme pouvant enêtre la cause.

Par contre, de l’étude de l’observation de PREINDLS- BERGER (Obs. IV), d’occlusion située sur le grêle à une certaine distance, 80 centimètres, au-dessous de l’anastomose, nous pouvons nettement conclure que si la pathogénie de cet accident est assez complexe, en tout cas l'opération ne doit nullement entrer en cause dans sa production. En effet dans cette occlusion trois facteurs interviennent: le raccourcissement du mésentère au niveau du point où siégeait le volvulus, la rétraction cicatricielle de l'intestin à ce niveau, enfin la torsion autour de son axe de l’anse sus-jacente ou volvulus proprement dit. Le fait primitif était vraisemblablement cette stricture de l'intestin immédiatement au-dessus de laquelle s'était produit le volvulus. Quelle était la nature de ce rétrécissement ? Très probablement, comme l’auteur le fait remarquer, ils'agissait d'une sténose tuberculeuse cicatricielle de l'intestin. Le raccourcissement et l'infiltration du mésentère à ce niveau en étaient le corollaire, produits par ce processus que Virchow a décrit sous le nom de « péritonite chronique mésen-

térique ». Quant au volvulus suivant l’axe de la portion de