IT. — OCCLUSIONS SIÉGEANT AU NIVEAU DU FOYER OPÉRATOIRE

Occlusions par adhérences et par brides

Nous réunissons sous le même chef les occlusions par adhérences et par brides, car si leur symptomatologie est un peu différente, les brides donnant souvent lieu à des phénomènes brusques d’étranglement interne, au lieu que l'occlusion par adhérences a d'ordinaire des allures chroniques progressives, leur étiologie est toujours la même : dans les deux cas il s'agit d’une réaction de la séreuse péritonéale au niveau du foyer opératoire, que cette réaction soit consécutive à l'intervention pratiquée, du fait d’une hémosstase imparfaite, de la présence de surfaces dépéritonisées, ou d'une légère infection ; ou bien qu'elle soit le fait de l'affection, ulcère avec périgastrite, ou surtout cancer, pour laquelle on sera intervenu. Cette seconde catégorie de faits ne devrait pas, à vrai dire, rentrer dans les occlusions postopératoires : il est certain par exemple que dans le cas que nous avons rapporté de BauDET (Obs. VIIT). seule la récidive du néoplasme pour lequel avait été pratiquée la gastrectomie, était la cause des accidents d’occlusions. H nous parait

non moins évident que, bien que l'observation de LAuExs-

TEIN (Obs. VIT),soit assez peu explicite.la coudure de l’anse efférente déterminée par sa situation anormale et sa fixité dans l'hypochondre droit,soit le fait de cette généralisation cancéreuse dont il est dit un mot. Les conditions sont encore de tous points semblables lorsqu'un paquet de ganglions néoplasiques vient comprimer | intestin au-dessous de l’anastomose, comme dans le cas d'Orro MAYER que nous rapportons (Obs. IX). Dans tous ces cas,les choses se seraient passées exactement de même si l’on n'était pas intervenu ; iln”y a entre la gastro-entérostomie et l’apparition des accidents d’occlusion qu'une simple coïncidence. Mais il n’est pas toujours aussi facile de faire la part entre l'opération et l'affection primitive dans la production de l’occlusion. Dans quels cas, en effet, intervient-on par une gastro-entérostomie ? pour ulcus ou pour cancer. Or nous savons que ces deux affections peuvent, à un moment donné de leur évolution, s'accompagner de périgastrite, d’adhérences plus fréquentes sans doute en cas de néoplasme, mais qui sont loin d’être une rareté dans l'histoire de l’ulcus. Étaient-ce des brides de périgastrite dues à son ulcus, ou un reliquat de l’opération quil avait subie, qui déterminèrent des troubles de circulation du contenu stomacal, chez ce malade dont M. Ricarp nous entretint, comme le seul chez qui il vit apparaître des signes de mauvais fonctionnement de l’anastomose après l'emploi de son procédé de suspension verticale ? Il réintervint, trouva plusieurs anses grêles agglutinées en paquet par des adhérences solides. exactement comme dans le cas de Monprofit, les libéra et obtint la guérison. Dans le cas de

MoxpProrir (Obs. V), par contre il nous parait, bien que

PARC Ti Rae

seule l'intervention doit être incriminée. Là, en effet, il ya dans les suites de la gastro-entérostomie de quoi expliquer la formation d’adhérences : cette éventration au deuxième jour avec l'intestin faisant issue dans le pansement, et que l’on dut rentrer, naturellement plus ou moins souillé.

De même dans le cas de ScaRÔTER (obs. VI) pour si complexe que soit le processus ayant amené les phénomènes d'occlusion, il nous semble que le grand’ rôle doit être attribué à la réaction péritonéale consécutive à l'acte opératoire. L'hypothèse même d'accidents infectieux, bien probables pourtant,étant mise de côté, il esthien évident que cette déchirure du mésentère, passée inaperçue au cours de l'opération, et dans laquelle secondairement s'était étranglée une anse, avait dù saigner abondamment ; et ce soi-disant « volvulus » de la partie moyenne de l'intestin grèle dont parle l’auteur a de grandes chances de n'être qu'un magma d’anses fixées par péritonite adhésive, en une position peut-être un peu anormale. C'est pourquoi, malgré l'étiquette de cette observation, nous n'avons pas voulu le ranger dans les occlusions :par torsion pure. Nous avons presque été tenté d’avoir le même scrupule au sujet de l'observation de Lünp (obs. XIV) car là encore l'adhérence mentionnée, qui fixait à droite à la cicatrice abdominale l’anse efférente tordue dans ce sens, avait évidemment une grosse part dans l’occlusion de cette anse : pourtant la torsion nous à paru assez nette dans ce cas pour que nous l’admettions dans cette catégorie de faits.

Et cependant, malgré ces quelques cas que nous venons d'énumérer, bien peu fréquentes relativement sont après

la gastro-entérostomie les occlusions par adhérences et par

Le 35 2e brides, qui, après les autres interventions abdominales, constituent de beaucoup (Lenclos) la classe la plus nombreuse des occlusions post-opératoires. Cela tient à la péritonisation parfaite qu'il est toujours possible de faire, puisque l'opérateur peut toujours choisir pour les anastomoser, et sur l'estomac, et sur l'intestin, des points dépourvus d'adhérences ; cela tient également à la simplicité et à la perfection de l’hémostase, chaque fois qu'il s’agit de gastro-entérostomie simple, non associée à une gastrectomie, el aussi à l’absence de drainage qui est la règle dans ces opérations. Le drainage intra-péritonéal, en effet, de même que le tamponnement à la Mickuliez, est un facteur important d’occlusion, du fait de la péritonite adhésive qu'il provoque tout autour Or maintenant telle est la perfection de la technique, on sait si bien protéger le champ opératoire contre l'issue du contenu stomacal et intestinal remarquablement peu septique du reste, tout au moins le premier, que le chirurgien peut, dans l'immense majorité des cas, sans pécher par présomption, terminer l'opération sans drainer, ce qui est un avantage considérable, non seulement au point de vue des adhérences que crée toujours la présence d’un corps étranger dans le péritoine, mais de la solidité de la paroi, toujours

plus précaire que dans les laparotomies sous-ombilicales.

Occlusions par compression

1° Par compression de l’anse efférente

Les causes d’occlusion que nous venons d’énumérer dans

le paragraphe précédent, nous les retrouvons ici :

Rigollot-Simonnot 3

mn 0EQ ee

Soit bride ow adhérence de péritonite, formant une corde qui passe au-devant de l'anse anastomosée, comme dans le cas de Gross (obs. X) : soit généralisation cancéreuse, avec paquet ganglionnaire dans le mésentère de cette anse et la comprimant comme dans le cas de Orro-MAYEr (obs. IX). — Nous n’avons rapporté in ertenso que ces deux cas, mais il en existe d'autres relatés dans la littérature, et Herczez, de Budapest, au Congrès international de Chirurgie de 1907, a apporté deux cas personnels de compression de l’anse efférente, ayant amené, dit-il, des phénomènes de circuus viliosus et s'étant produits, l’un après une opération antérieure de Wôlfler, l’autre après un von Hacker ; et Lorexz (1) a apporté un autre cas de HocHENEGG au Congrès de l'Association allemande de Chirurgie de 1906. |

Nous ne faisons que signaler ici les cas d'OBSTRUCTION DE LA BOUCHE ANASTOMOTIQUE ELLE-MÊME, que nous avons éliminés dès le début de cette étude comme étant l'équivalent de la sténose pylorique et non de l’occlusion intestinale. Disons cependant que TAveEL (2) a étudié à fond ces cas au sujet du circulus viliosus, et ä montré que pouvaient. être mis en cause dans la production de cet accident : soit l’invagination de l’orifice stomacal dans la branche efférente ; soit la rétraction de la bouche anastomotique,

cicatricielle ou par tension des fibres musculaires de l’esto-

1. Lorenz. Verhandl, der deutsch. Gesellschaft für Chir. 1906, P. 90.