Desfosses. Bullet. Soc. anat., 1893, p

AT testin suffisante entre l’angle duodéno-jéjunal et l’anasto- 2 A mose, pour que le colon ne coure pas le risque d'être comprimé par l’anse afférente ou son mésentère. Sans doute, et voici longtemps qu'il est classique de conseiller de laisser libre 40 à 50 centimètres d’intestin pour laisser

toute liberté au côlon. Mais alors un autre inconvénient se

produit, sur lequel nous allons d’ailleurs revenir : un‘hiatus se forme au-dessous et en arrière du côlon, entre le mésocôlon et l'anse grèle trop lâche, hiatus dans lequel peuvent s engager des anses et ainsi se constitue une nouvelle variété d’occlusion. Et c'est un dilemme dans lequel on est enfermé ; ou prendre une anse courte, juste, et risquer la compression du côlon; ou la prendre lâche et laisser un

hiatus qui va être un nid à étranglement.

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Occlusions par torsion

Nous n'avons pas l'intention de reprendre ici l’étude de ces cas, déjà signalés par nous, de torsion d’une portion de l'intestin autre que l’anse anastomosée, tels les cas de PREINDLSBERGER (Obs. IV) où une torsion d'une anse existaitau dessus d’un rétrécissement, ou de HarrmanN(Obs. Il) et de ScHrôTer (Obs. VI) de volvulus de l'intestin.

Nous voulons ici seulement nous occuper des cas où L’ANSE JÉJUNALE ANASTOMOSÉE A SUBI UNE TORSION, SOIT AU MOMENT MÊME DE L'INTERVENTION ET PAR LA FAUTE DE L'OPÉRATEUR, Comme dans le cas de PEHAM (Obs. XIIT), sorr SECONDAIREMENT Comme dans l'observation de Lun (Obs. XIV).

Disons de suite que si nous avons signalé cette dernière observation, ce n'est pas qu'elle nous parût absolument probante au point de vue du rôle de la torsion dans l’éclosion des accidents : en effet, une adhérence fixait l’anse efférente dans sa position vicieuse, la coudait vraisemblablement en ce point et était probablement le principal facteur d'occlusion. |

Au contraire le rôle de la torsion ne peut pas être mis en doute dans l’observation de Peham, particulièrement intéressante, car elle nous montre quel danger peut être une faute dans l'orientation de l'anse à anastomoser dans la gastro-entérostomie antérieure par la méthode de Wülfler. On sait, en effet, que pour se mettre, autant que possible, à l’abri du circulus vitiosus, il importe de placer

l’'anse intestinale anastomosée en isopéristaltisme avec l’es-

tomac, ce à quoi aboutit la manœuvre de Lucke-ROCKWITZ par laquelle on place à droite (par rapport au malade s'entend) la branche efférente de cette anse, à gauche la branche afférente ; on complète cette manœuvre en fixant, suivant la méthode de Lauenstein, l’anse afférente gauche, en amont de l'anastomose et à un niveau plus élevé que celle-ci.

D'habitude l’exécution de la manœuvre de Lücke-Rockwitz est très simple : l’anse intestinale choisie pour l’anastomose se présente à travers l’incision abdominale, ver-: ticalement descendante, ayant en haut son extrémité duodénale, en bas son extrémité iléale : il suffit dès lors de relever d'un peu moins de 90 degrés la portion inférieure iléale, lui faisant décrire un quart de cercle dans le sens des aiguilles d’une montre et la portant vers la partie droite de l'estomac ; en même temps l'anse afférente, jéjunale, est portée à gauche de l'estomac, de façon que la ligne de contact de l'intestin et de l'estomac ait une direction oblique en bas et à droite. Cette position de l’anse anastomosée en isopéristaltisme avec l'estomac, nécessaire aussi bien dans la gastro-entérostomie postérieure que dans l’antérieure, se fait bien et est très facile à contrôler quand on a recherché et que l’on n'a pas perdu de vue l'angle duodéno-jéjunal, point de repère essentiel, Dans la gastro-entérostomie postérieure rétrocolique, on voit toujours cet angle car l’anastomose porte à peu de distance de lui. Il n'en est pas de même dans la gastroentérostomie antérieure de Wôlfler, où l'on est obligé de laisser une longueur d’anse intermédiaire à l’anastomose

et à l'angle beaucoup plus grande, et où cet angle est mas-