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qué par le côlon rabattu au devant de lui, et ainsi s’expliquent au cours de cette opération des erreurs d’orientation de l’anse anastomosée qui ont pu arriver aux opérateurs même les plus expérimentés. HARTMANN nous rapporte un cas personnel où, par la faute d’un aide, il fit exécuter à l’anse jéjunale choisie une torsion d’un quart de tour en sens inverse, c'est-à-dire en sens contraire des aiguilles d’une montre, et plaça l'intestin en antipéristaltisme par rapport à l’estomac : il fixa, suivant la manœuvre de Lauenstein, la branche efférente, situéé à gauche et qu’il prenait pour l’afférente, en situation plus élevée que l’anastomose, et son malade présenta du circulus vitiosus, mais non de l’occlusion intestinale car les deux anses ne se croisant pas réciproquement ne pouvaient se comprimer l’une l’autre. Peham, dans son cas, avait eu le tort de ne pas rechercher systématiquement l’angle duodéno-jéjunal ; comme Hartmann il fit exécuter à l'anse choisie une torsion en sens inverse, en sens contraire des aiguilles d'une montre, mais au lieu comme lui de borner cette torsion à un quart de tour, il lui fit décrire un arc de 180 degrés : de cette façon l’anse anastomosée était bien placée en isopéristaltisme avec l'estomac, mais l'anse efférente se plaçait derrière l'afférente au lieu d'être placée en avant, et le mésentère, tordu en corde au-dessous de l'anse efférente, la comprimait, comme le montre le schéma que nous avons joint à son observation, après avoir répété celle torsion sur le cadavre. (Fig. 16, p. 153.)
Il ne faudrait pas croire que cette torsion de l’anse anastomosée soit un fait isolé, et, partant, facile .à éviter avec
les procédés classiques. Outre ces cas de Hartmann et de
0e Peham, d’autres ont été rapportés et si nous ne les avons pas signalés dans nos observations, c’est que dans ces cas il n'existait pas de compression de l’anse efférente, et que, par suite, le tableau symptomatique des accidents était celui du circulus vitiosus et non celui de l’occlusion telle que nous le comprenons. SrAFFEL (1) nous signale une tor-
sion de l’anse anastomosée aw cours d'une opération de
Wülfler :
Le malade mourut quatre jours après l'opération avec des vomissements continuels. À l’autopsie aucune trace de périto= aite. L'anse suturée à l’estomac appartient à la partie supérieure du jéjunum. L’estomac, le duodénum et la partie supérieure du jéjunum sont fortement distendus jusqu'au niveau de l’anastomose. L'anse Jéjunale est juste à cet endroit con-
tournée autour de son axe.
CELos (2) nous rapporte également un fait de torsion de
l’anse après une gastro-entérostomie postérieure :
« Néoplasme du pylore avec sténose. Gastro-entérostomie postérieure le 22 décembre 1900. «L'estomac fut abouché avec une anse du jéjunum qui faisait suite au duodénum, et on évita la disposition qui aurait pu créer le circulus vitiosus. »
À la suite, vomissements bilieux incessants. Accidents de circulus, (Adynamie). Mort en quarante-huit heures.
À l’autopsie, rien du côté de la bouche anastomotique, mais
l'anse étail tordue en 8 sur elle-méme.
1. Staffel, Volkmann s. Klin, Vortr, 342, in Petersen. 2. Celos. Th. Paris, 1902, p. 301, obs, 103.
/ Elle n’était pas dilatée, ne portait pas trace de constric-
tion au croisement, »
Dans tous les cas la torsion s’est produite suivant un axe perpendiculaire au segment intestinal correspondant à l’abouchement autrement dit, suivant un axe vertical, le sommet de l’anse étant tourné vers le haut.
Mais cependant il peut aussi, quoiqu'infiniment plus rarement, se faire un volvulus suivant l'axe horizontal parallèle à la grande courbure de l'estomac dans sa partie déclive, comme en témoigne le cas rapporté par Kap- PELER (1) dans lequel l’anse afférente tordue et passant au-dessus de l’anastomose, comprimait l’anse efférente
située en arrière d'elle :
Gastro-entérostomie rétro-colique poslérieure avec suture, exécutée avec la suspension à l'estomac de lanse afférente et efférente recommandée par Kappeler.
Les suites opératoires paraissaient d’abord favorables. Pourtant le cinquième jour survinrent inopinément des vomissements qui se reproduisirent par intermittences et forcèrent le onzième jour à recourir à une seconde opération.
Après laparotomie, on trouve, après avoir relevé l’estomac une portion d'intestin très distendue, à cheval sur la suture de l’anastomose qastro-jéjunale : c'est l'anse intestinale afférente, renversée vers le gauche. En attirant à droite cette anse intestinale distendue, on découvre sous celle-ci l'anse efférente, horizontale, suturée et adhérente à l'estomac, qui paraît compri-
mée et vide. La grande courbure de l'estomac, énormément
1. Kappecer. Deutsche Zeitschrift für Chirurgie. Bd. 49, n° 50 (Traduction personnelle).
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distendue et paralysée, descendait en outre au-devant de l’anastomose, la comprimait et la fermait ; et cette fermeture de la fistule était complétée par la compression de l'anse afférente, démesurément longue et distendue (x). |
On fit une entéro-anastomose entre l'anse afférente et l'effé-
rente et le malade guérit.
Dans les faits que nous venons de citer, /a torsion nous paraît bien s'être produite au cours même de l'opération : sauf le cas de Peham qui ne prête à aucune ambiguité, elle a pu n'être pas aussi prononcée à ce moment. Mais il en existait néanmoins une ébauche. Ce point a une importance toute particulière, car nous verrons tout à l’heure en étudiant les cas d’incarcération prévertébrale rapportés par PETERSEN après des gastro-entérostomies postérieures (obs. XIX, XX et XXI) que cet auteur invoque comme cause prédisposante à cette incarcération la torsion primitive de l’anse anastomosée, suivant son axe mésentérique vertical, portant en arrière de l’afférente la branche efférente : cette torsion, dit-il, est le fait capital, elle est le fait de l'opérateur et est due à l'emploi du bouton de Murphy dont l'orientation est modifiée au moment du serrage des deux pièces. De même Bupper (obs. XVII) et Mayo (obs. XVIIT) apportent également des cas où, après des. gastro-entérostomies antérieures, l’étranglement du grêle au-dessous du mésocolon s’accompagnait également d’une
torsion du même genre de l’anse anastomosée.
1. Cette anse s'était nécessairement fordue pour venir passer au devant de l’anse efférente et la comprimer,
Nous verrons tout à l'heure ce que nous pensons de cette torsion, si elle est primitive ou secondaire, et si nous la croyons absolument nécessaire pour préparer et amener l’incarcération.
Disons cependant de suite que nous n’avons pas retrouvé dans les observations de torsion, suivant l’axe vertical, sans incarcération, de cas où l'emploi du bouton de Murphy ait été signalé et ait pu être incriminé. Mais faisons cependant remarquer que s2 cette torsion peut se produire quand le sommet de l'anse anastomosée n'est fixé à l'estomac que sur la petite surface correspondant au diamètre d'un bouton de Murphy, il n'en est évidemment pas de même si par des sutures on fire estomac et intestin sur une assez grande étendue, surtout dans le sens vertical, et nous reviendrons sur ce point quand nous nous occuperons des procédés de
gartro-entérostomie mettant à l'abri de ces accidents.
Occlusions par étranglement dans la brèche
mésocolique
Cette complication, inutile de le dire, est spéciale aux opérations transmésocoliques, dont le type le plus couramment employé est l’opération de von HACKER avec anastomose du jéjunum à la face postérieure de l’estomac. Les faits d’étranglement de l'intestin grêle, dont une ou plusieurs anses, parfois même la totalité du paquet intestinal fait issue dans l'arrière-cavité des épiploons. sont bien connus aujourd'hui.
En effet, outre les faits que nous avons donnés, de Sick (obs. XV) et de Terrier (obs. XVII), APRÈS LES OPÉRA-
TIONS DE VON HACKER, ROUTIER à rapporté à la Société de
UN
chirurgie en décembre 1900, le cas d’un malade à qui il fit une gastro-entérostomie postérieure, et chez lequel il observa l'issue de tout le paquet intestinal à travers la brèche mésocolique dont un point avait lâché, d’où vomissements incessants. Deux jours après il réintervint et pratiqua une gastro-entérostomie en Y:
MoyniAN, cité par Gray, signale également un cas d’étranglement transmésocolique du grêle, et nous en avons relevé un autre cas de BARKER.
Des faits de même ordre ont également été observés APRÈS DES OPÉRATIONS DE COURVOISIER, Où l’on amène à la face antérieure de l'estomac une anse jéjunale attirée à travers une double brèche, du mésocolon transverse et de l'épiploon gastro-colique. DEsrosses (1) nous rapporte un
cas de ce genre :
A l’autopsie d’un malade ayant subi une opération de Courvoisier, j'ai trouvé l'intestin engagé à travers la brèche du mésocôlon transverse, et celle du ligament gastro-colique : l'intestin grêle tout entier était passé à travers ces orifices et se trouvait siltué-en avant du côlon transverse qu'il refoulait con— tre la colonne vertébrale ; pourtant il n’y avait pas d’étranglement. Dans ce cas le chirurgien n'avait pas suturé les bords.
des deux orifices du mésocolon et du ligament gastro-colique,
Voici donc un cas où l'intestin n’était pas resté dans l’arrière cavité des épiploons, et avait traversé la boutonnière gastro-colique ; mais il peut, après l'opération de
Courvoisier, ne pas franchir cette deuxième étape, et
