DIAGNOSTIC

Si le diagnostic d’occlusion intestinale est facile à poser en général, il est loin d'en être de même lorsqu'il s’agit d'occlusion post-opératoire et surtout d’occlusions postopératoires précoces, car celles qui se produisent tardivement peuvent rentrer dans le cadre des occlusions ordinaires, primitives, et leur diagnostic sera plus facilement établi au moins quand elles revêtent la forme aiguë, franche.

Il n’en est pas de même du diagnostic de l’occlusion précoce où les symptômes du début, les vomissements et la constipation n'ont plus la même valeur parce que l’on sait que ces symptômes sont la règle immédiatement après l'intervention, les vomissements étant dus à l'anesthésie, la constipation aux phénomènes inhibitoires qui résultent du choc opératoire. ;

Toutefois, ce n'est pas là que gît la plus grande difficulté, car si les vomissements et la constipation ne sont pas liés à une occlusion intestinale, ils s'amendent très vite et ne résistent pas à l’ingestion de boissons glacées et à l’administration d'un léger purgatif.

Par contre il est beaucoup plus difficile de différencier certaines occlusions aiguës, précoces, peu franches comme symptomatologie, d'autres complications qu’on est en droit de redouter après la gastro-entérostomie, à savoir : la péritonite post-opératoire, la dilatation aiguë de l'estomac, les accidents de reflux stomacal et le circulus vitiosus.

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Très ardu est dans nombre de cas le diagnostic de l’occlusion vraie, par obstacle mécanique d’avec la péritonite généralisée, qui, nous l’avons dit, s'accompagne d'une paralysie intestinale des plus marquée. C’est l'analyse minutieuse de chacun des symptômes qui fera faire le diagnostic, toujours possible en règle générale ; l’élévation de la température, l'accélération précoce du pouls, l'arrêt moins complet des matières et des gaz, les vomissements devenant rapidement porracés et non fécaloïdes, la diffusion rapide de la douleur, l’absence de mouvements péristaltiques de l'intestin parésié sont autant de signes en faveur de la péritonite succédant à l’acte opératoire, et ces signes nous les retrouverons encore si nous hésitons, à une date plus éloignée de l'intervention, entre une occlusion intestinale aiguë, et la perforation de l'estomac ou de l'intestin, duodénum ou jéjunum, du fait d'un ulcus : car on sait en effet que si l’ulcus existe à peu près uniquement à l'estomac et au duodénum en tant qu’affection primitive, après gastro-entérostomie on a vu dans un certain nombre de cas se faire des ulcères peptiques du jéjunum. Or, dans ce cas, après la douleur brusque, en coup de poignard de la rupture du viscère, apparaissent rapidement les signes de la péritonite par perforation que nous venons d’énumérer.

C'est dans un bon nombre de cas, certains auteurs disent même dans tous, à la péritonite post-opératoire ou tout au moins à cette forme spéciale dite septicémie péritonéale, que se rattachela dilatation aiquëè de l'estomac.

Il paraît pourtant bien établi maintenant que cette complication peut exister en l’absence de toute réaction péri-

tonéale, et peut-être est-ce à elle que l’en doit rattacher un bon nombre de faits étiquetés circulus vitiosus, sc produisant dès le soir même ou le lendemain de l'opération, elle se caractérise par des vomissements abondants, très abondants même, de coloration d’abord verte ou jaune, puis noirâtre du fait de la présence d’une petite quantité de sang, et d’odeur fétide sans pourtant jamais être fécaloïde. Il existe un ballonnement dont le siège répond à la zone gastrique et s’étend plus ou moins suivant le degré de la dilatation, pouvant dans certains cas envahir tout l'abdomen, et à ce niveau, la palpation, nullement douloureuse, donne facilement la sensation de flot. Ces symptômes, le facies mauvais, le pouls qui file, peuvent donner le change avec une occlusion : mais il n'existe pas en général dans ce cas d'arrêt complet des matières et des gaz. Les caractères spéciaux des vomissements, jamais fécaloïdes et la délimitation de l'estomac distendu viendront faire faire le diagnostic. Celui-ci sera confirmé par l’évolution des accidents, qui, d'habitude, tourneront court au moins dans les cas qui ne relèvent pas de la septicémie péritonéale, si l'on est intervenu à temps par l'ÉVACUATION ET LE LAVAGE DE L'ESTOMAC, impuissants à eux seuls dans le cas d’occlusion, mais qu’on devra pourtant toujours essayer dans les cas douteux.

Il est en effet encore un cas où le lavage de l'estomac donne de bons résultats, c'est dans ces accidents de reflux des sucs duodénaux dans l'estomac, absolument à distinguer du circulus vitiosus vrai. Ce reflux est un accident fréquent de la gastro-entérostomie, à l’abri duquel met-

tent seuls les procédés par implantation, en Y ; mais le

plus ordinairement il ne consiste qu’en quelques régurgitations de bile, et même s’il est plus accentué, c’est une complication relativement bénigne. Il se montre dès les premiers jours qui suivent l'opération, le soir même ou le lendemain, et se caractérise par des vomissements de bile, qui sous l'influence des lavages de l'estomac, ou même spontanément, vont en diminuant progressivement au fur el à mesure que l’on s'éloigne du jour de l’opération : et cette évolution des accidents, leur bénignité, ne permet guère la confusion, au moins de quelque durée, avec l’occlusion intestinale.

Il n’en est pas de'même au cas de circulus vitiosus vrai, par éversement du contenu stomacal dans l’anse afférente : les accidents qui débutent alors plus tard qu’au cas de régurgitation simple, souvent des mois après l’intervention, tout au moins pas avant la reprise de l’alimenlation liquide, sont caractérisés par des vomissements bilieux d’une abondance remarquable, qui se reproduisent une ou deux fois par jour, rarement plus souvent, et ne sont jamais fécaloïdes. De plus la douleur,que nous avons signalée dans nombre de cas d'occlusion, manque dans le circulus, de même que l’arrêt des matières et des gaz, l’état général s’altère moins rapidement. Ce sont là des caractères qui suffisent à trancher le diagnostic avec une occlusion franche, aiguë, mais il n'en est pas demême au cas d’occlusion chronique, incomplète, si variable dans son aspect clinique que nous avons pu en décrire une forme à type de circulus, une forme à type de sténose pylorique. Dans ces cas, en l’absence d'arrêt des matières et des gaz, tout au moins de constipation opiniâtre, tant

que les vomissements resteront purement alimentaires comme ils le sont dans la sténose du pylore, ou bilieux

comme dans le circulus, il sera bien difficile de se prononcer sur la nature exacte des accidents.

Mais à côté de ces faits où l’on reste forcément dans l'incertitude, n'oublions pas que, dans la majorité des cas, on peut et on doit poser à temps et de façon ferme le diagnostic d’occlusion intestinale. Les causes d’occlusion autres que l'acte opératoire ayant été éliminées, ce qui implique la nécessité d’un examen de tous les orifices herniaires, du toucher rectal, qui, soit dit en passant, pourra faire reconnaitre comme cause des accidents, un bouton de Murphy achevant sa migration et arrêté dans le rectum, EST-IL POSSIBLE DE DÉTERMINER LE SIÈGE DE L'OCCLU- SION ET SA CAUSE ?

L'absence de ballonnement du ventre, la marche rapide des accidents en cas d’occlusion aiguë pourront & priori nous renseigner sur l'existence d’un obstacle haut situé sur l'intestin, de même que le maximum de la douleur et de la contracture abdominale. Mais comme nous l’a montré l’étude clinique de ces occlusions, c'est en général au niveau du foyer opératoire que siégera l'obstacle. Sera-t-1l possible d’en déterminer la cause? Non en général. Sans doute une occlusion par récidive de néoplasme aura chances d’être une occlusion chronique, et si l’on sent un gâteau sous la paroi on pourra en poser le. diagnostic ferme, au lieu que l’évolution rapide des accidents appartiendra surtout à l’étranglement interne à travers un orifice quel-

conque. Mais ce ne sont là que des probabilités : c’est

’ l'intervention qui seule nous fixera sur ce point et qui

devra être pratiquée sans retard.