I. — TRAITEMENT DES ACCIDENTS D’O CCLUSION

Donc nous sommes en présence d’une occlusion intestinale constituée chez un gastro-entérostomisé : quelle conduite devons-nous tenir ? Nous venons déjà de le dire : si notre diagnostic est posé de façon ferme, nous devons intervenir immédiatement, et à moins qu'il ne s'agisse d'un moribond, nous ajouterons, quel que soit l'état du malade. Combien de fois, dans les occlusions post-opératoires plus encore que dans toute autre variété, abuset-on de ce terme « parésie intestinale passagère ». On parle encore de parésie alors que l’on voit des contractions de l'intestin se dessiner sous la paroi, cherchant à forcer un obstacle contre lequel'sa musculature s’épuise.

Et l’on perd du temps à essayer pour la dixième fois des lavages d’intestins, s’accordant encore deux jours de temporisation si l’eau d’un lavage ressort un peu souillée,

comme si l'on pensait la veille avoir vidé et lavé tout le

“ — 5) —— bout inférieur de l'intestin, c’est-à-dire gros intestin, iléon et presque tout le jéjunum !

Pendant ce temps les vomissements deviennent nettement fécaloïdes, l’état général précaire douze heures avant devient franchement mauvais, quelquefois des signes de péritonite qui jusque-là faisaient absolument défaut se montrent, et les chances de réussite de l'intervention deviennent de plus en plus aléatoires.

Ce n’est pas à dire pourtant que l'intervention soit question de minutes et que l’on n’ait pas même le temps de faire auparavant au malade un /avage d'estomac, tout au moins une évacuation à la sonde du contenu gastrique : nous avons montré tout à l'heure de quelle ressource pouvait être au point de vue du diagnostic cette manœuvre si simple, et qui peut sauver d’une nouvelle visite à la salle d'opération un malade ; elle a cet autre avantage, si l'on doit opérer, d'empêcher les vomissements pendant l’anesthésie, qui amènent si souvent par la suite des broncho-pneumonies, quand ils n’occasionnent pas la mort sur la table.

Ces précautions prises, on intervient par laparotomie médiane passant par l’ancienne cicatrice de gastro-entérostomie, sauf dans ces cas, tout-à-fait exceptionnels, où l’on peut déterminer de façon absolument sûre le siège de l’occlusion loin du foyer opératoire, comme dans le cas de Gross (obs. III). Pour ce qui est de l’acte opératoire lui-même, il n est pas de règles que l’on puisse formuler tellement sont variables les causes d’occlusion que l’on peut rencontrer ; et de fait nous voyons quelle a été la

diversité des manœuvres auxquelles ont eu recours les dif-

férents opérateurs. En tous cas les préceptes qui sont de mise dans toute laparotomie pour occlusions doivent être appliqués rigoureusement,

Après un examen attentif de la région gastrique, de l'anastomose et des deux branches afférente et efférente ; après bascule de l'estomac, face postérieure en avant comme au cours de la première intervention si l'on avait pratiqué une gastro-entérostomie postérieure, on se rensergne sur l'état de vacuilé ou de distension du côlon transverse et en particulier de sa partie droite. Si celle-ci est vide, on part de l'anse efférente toujours dilatée dans sa partie supérieure au cas d’occlusion vraie au sens où nous l'avons définie, e{ on la dévide progressivement en allant vers le cæcum. Ce faisant, il peut arriver que de suite l’attention soit attirée, comme dans le cas de Hartmann, par un volvulus du grêle qu'il faut détordre en sens inverse de son enroulement, mais le plus ordinairement là recherche doit être plus minutieuse. On continue donc à dévider progressivement l'intestin, et lorsqu'on est arrêté on va reconnaitre la nature de l’obstacle.

C’est ainsi que l’on peut arriver à sentir comme cause de l’étranglement une bride ou une adhérence ; on la sectionne, et on péritonise ensuite les surface de section.

Si l’on tombe sur un paquet d'adhérences agglutinant entre elles des anses gréles, on peut dégager les anses comme le firent Monprofit (Obs. V) et Ricard. C’est souvent besogne malaisée, et qui ne laisse pas l'opérateur sans inquiétudes sur l'avenir, étant donnée la difficulté de péritoniser ces surfaces cruentées pour en éviter à nouveau

la coalescence : Monprofit, pour parer à cet accident, les

plaça dans le petit bassin, où il les fixa en plusieurs points au mésocolon et au mésentère voisin.

Plus difficile encore est la tâche du chirurgien quand il s’agitd anses englobées dans une récidivenéoplasique comme dans le cas que nous aidâmes à opérer M. Baudet,. (Obs. VII) et où l’on ne put rien faire pour lever Pobstacle, étant donnée l'étendue de grêle pris dans l’épiploon cancéreux. Mais chaque fois que la chose cst possible et que la libération des anses parait trop pénible, on a le choix entre pratiquer, ou bien une nouvelle gastro-entérostomie en prenant un point du grêle situé plus bas que l'obstacle, comme le fit Otto Mayer (Obs. IX), ou bien une entéro-anastomose entre les deux parties de l'anse situées respectivement en amont et en aval de l'obstacle ainsi que Preindisberger (Obs. IV).

Dans d’autres cas, en dévidant l’anse efférente comme nous l’avons dit, on tombera sur une incarcération du jéjunum, siégeant à quelque distance de l'anastomose ; il faudra alors par des tractions douces, après avoir légèment débridé, si c’est nécessaire, l’agent d’étranglement (ce qui doit se faire sous le contrôle de la vue) dégager la portion d’intestin étranglée.

Ce débridement, si l’on est obligé d’y recourir, devra être fait avec une extrême prudence, très superficiel, car il ne peut porter que sur le mésentère et l'on risque, si l’on intéresse un vaisseau de quelque importance, d’avoir secondairement du sphacèle de la portion d’anse qu’il irriguait. Aussi, dans le cas où la réduction de l’étranglement paraîtrait impossible sans large débridement, n hésiterions-

nous pas à conseiller de préférence la destruction de l’anas-