CRITIQUE DES PROCÉDÉS DE GASTRO-ENTÉROSTOMIE ANTÉRIEURE

Tout d'abord que vaut la gastro-entérostomie antérieure par le procédé de Wolfler ?

Sans nous arrêter à la fréquence des accidents de circu- . lus après cette intervention, telle que certains auteurs, dont von Eiselsberg, au Congrès international de Chirurgie de 1905, veulent lorsqu'on la pratique qu’on lui adjoigne systématiquement une entéro anastomose, disons de suite que les chances d’occlusion qu'elle fait courir sont grandes, et bien connues.

Depuis longtemps von HACKER a fait justement à ce point de vue la critique de la méthode : (Si, en effet, dit-il, on prend une portion très élevée du jéjunum pour l'anastomoser à la face antérieure de l'estomac, la branche afférente agissant comme un cordon tendu peut comprimer le côlon transverse » let les phénomènes de compression s’accentuent encore lorsque du fait de troubles de circulation dans l'anse anastomosée, le contenu gastrique passe dans l’anse afférente et la distend).

« Choisit-on, au contraire, un point du jéjunum situé loin en aval, il peut se glisser dans l’anse formée des portions

d'intestlin à long mésentère et ainsi se constituer une incarcération. »

Cette critique n'est d'ailleurs pas spéciale au procédé de Wülfler : elle s'adresse également à tous les procédés d'anastomose à la paroi stomacale antérieure, car dans tous ces cas le croisement du côlon transverse par l’anseintestinale anastomosée, point défectueux de la méthode, persiste toujours, et cela même dans le procédé d’anastomose antérieure en Ÿ de Roux : ET IL N’EST PAS DE REMÈDE À Y APPORTER.

Quant à la section verticale du grand épiploon préconisée par Roux dans les procédés d'anastomose à la face antérieure de l’estomac, elle ne nous apparait que comme un palliatif de bien médiocre valeur : il la réserve aux cas où il existe un grand épiploon très développé, chargé de graisse, pesant en un mot, avec lequel la compression de l’anse anastomosée apparait comme trop évidente : il sectionne alors verticalement, dans toute sa hauteur, le tablier épiploïque, le partageant en deux moitiés situées de part et d'autre de l’anse jéjunale qui n’a plus dès lors au-dessus d'elle que le côlon transverse.

C’est là une modification qui supprime seulement l’action fâcheuse de l’épiploon agissant par son poids sur l'anse anastomosée : mais la boucle reste, laissant deux défilés, en avant comme en arrière du côlon, et l'opération reste passible de tous les reproches que von Hacker avait formulés.

Enfin il n’est pas jusqu’à la manœuvre de détorsion de l’anse, préconisée par Rockwitz, et destinée à placer à droite l'anse efférente de l’anastomose, à gauche l'anse afférente, qui ne puisse, étant donnée la longueur de l’anse qu’on est obligé de laisser entre l’angle duodéno-jéjunal et

l'abouchement, être exécutée en sens inverse, ou avec un

ss —

demi-tour de trop, comme dans l'observation de Peham, ce

qui a comme résultat de faire chevaucher à l’anse efférente

la bride mésocolique soulevée au-dessous du mésocolon,

et de produire une occlusion par compression de cette anse.

Aussi ces inconvénients, mais plus encore les risques

si fréquents de circulus vitiosus ont-ils fait abandon-

ner l'abouchement antérieur comme méthode. de choix. L'évolution à ce point de vue d'opérateurs tels que Monprofit, Terrier, Hartmann, qui tous ont commencé par cette méthode et l'ont délaissée pour l’anastomose postérieure, est particulièrement éloquente. Beaucoup de chirur-

giens l’emploient pourtant encore, sinon dans tous les cas, au moins dans certains, séduits par sa simplicité et sa très

grande rapidité d'exécution, surtout quand elle est faite au

bouton de Murphy ; et ce n’est pas là évidemment un avantage négligeable quandil s’agit de malades très cachec- . tiques et qu’il faut mener l'opération le plus rapidement possible : c’est ainsi que nous avons vu notre maître Routier faire avec succès, en des temps qui n’excédaient pas dix minutes, des opérations de Wülfler au bouton de Murphy chez des cancéreux très affaiblis, qui évidemment n auraient pu faire les frais d’une intervention tant soit peu complexe. — Il nous semble pourtant que le temps exigé par une gastro-entérostomie postérieure au bouton de Murphy, suivant la méthode de Petersen, même complétée par quelques points de suspension de l’anse afférente, ne doit pas être de beauconp plus long: et au moins avec cette opération, sur les avantages de laquelle nous reviendrons d’ailleurs, l'estomac se trouve dans des conditions d’éva-

cuation beaucoup plus favorables, et le malade ne court

pas ces risques d’occlusion, auxquels après le Wülfler, il reste exposé, et cela, nous le répétons, DE FAÇON IRRÉMÉ- DIABLE.

Aussi sommes-nous tenté de dire que l’abouchement de l'intestin à la face antérieure de l'estomac, par quelque méthode qu'il soit fait, Wülfler ou Y de Roux, ne doit plus vivre que des contre-indications de l’'anastomose postérieure, sinon de l'impossibilité absolue où l’on est de la pratiquer. Car il est des cas où l’abouchement postérieur est impossible, soit du fait d’adhérences immobilisant l'estomac, soit qu'il ne reste pas sur la paroi gastrique postérieure, en raison de l’extension du néoplasme de ce côté, de point où établir la bouche dans de bonnes conditions. La conduite à tenir variera alors suivant l'état du malade, suivant aussi les habitudes et le tempérament du chirurgien. Monprofit nous a montré, en effet, par une importante statistique, combien au point de vue des résultats ultérieurs était plus satisfaisant que le procédé de Wülfler l’'Y de Roux avec abouchement antérieur. Mais évidemment si le patient est très cachectique, si l'opérateur n’est pas très rompu à la chirurgie gastro-intestinale, il devient inférieur au Wülfler. Et cette plus grande complexité des procédés par implantation en Y, les résultats satisfaisants d'ordinaire des procédés par abouchement latéral exécutés avec soin, continueront encore longtemps à faire le succès de ces derniers ; ainsi s'explique la vogue dont jouit parmi les chirurgiens le procédé de von Hacker.