CRITIQUE DES PROCÉDÉS DE GASTRO-ENTÉROSTOMIE POSTÉRIEURE

GASTRO-ENTÉROSTOMIE PAR ABOUCHEMENT LATÉRAL DE VON HACKER

Sa technique classique

Le procédé de von Hacker est de fait bien supérieur, comme nous le disions, au point de vue des résultats ultérieurs, à celui de Wülfler. — De sa technique opératoire, maintenant absolument réglée après les articles de TERRIER, de HarTManN, de MoxpProrir, et la thèse de DESFOSssEs

(1898) nous n’examinerons que deux points :

La distance de l'anastomose sur le grêle au delà de l'angle duodéno-yjéjunal ; La direction que donne l'opérateur à l'anse afférente et

dans laquelle celle-ci est, ou non, fixée.

Ces deux points sont en effet les seuls au sujet desquels il subsiste quelques divergences entre les chirurgiens, et surtout ce sont eux qui, nous le montrerons, tiennent sous leur dépendance la question, d'une part, de l’étranglement interne ; d'autre part, des troubles de circulation du con-

tenu gastrique, simples régurgitations, reflux stomacal ou circulus vitiosus vrai.

Suivant la technique classique de l'opération de von Hacker, telle que l’a décrite M. TERRIER, on incise le mésocolon transverse en un point avasculaire, et, à travers la boutonnière ainsi créée, on attire une portion de la face postérieure de l'estomac située près de la grande courbure. On va ensuite à la recherche de l'angle duodéno-jéjunal, on saisit l'intestin grêle qui lui fait suite, et on choisit pour établir l’anastomose, la portion du jéjunum située à 12 ou 15 CENTIMÈTRES (Terrier) DE L'ANGLE DUODÉNO- JÉJUNAL.

Avant que de passer à la suture, on glisse entre l’estomac et l'intestin, sous la future ligne de suture, une compresse de protection (COMPRESSE BILLOT », qui dans toutes les descriptions classiques tient une place des plus importantes. L’anse intestinale étant placée en isopéristaltisme avec l’estomac par la manœuvre de Lücke-Rockwitz, plaçant à gauche, par rapport à l’opéré, l’anse afférente, duodénale, à droite l’anse efférente, on fixe sur 2 on 3 centimètres la branche afférente à l'estomac en prolongeant au delà de l’extrémité gauche de la bouche anastomotique le surjet séro-séreux d’enfouissement. HarTMANN conseille en outre de donner, tant à ce surjet qu à l'anastomose, une légère obliquité en bas et à droite, parallèle à la grande courbure de l’estomac.

C'est là la technique classique à laquelle se rallient presque tous les partisans du von Hacker, et ils sont nom-

breux : TERRIER, HARTMANN, TUFFIER, DELBET, pour ne

parler que des chirurgiens français qui, dans les derniers Congrès, ont vanté ses mérites, le préférent à tout autre et même à l’Y de Roux à cause de sa simplicité plus grande (un abouchement seulement étant à faire au lieu de deux), de la plus grande rapidité de son exécution, et des résultats fonctionnels très satisfaisants qu'il leur a donnés, en comparaison du Wôlfler dont tous avaient fait usage auparavant.

Malgré l’optimisme de ceux qui le préconisent, cette opération est-elle parfaite de tous points ? — Les statistiques se chargent de nous répondre en nous montrant qu'avec cette technique correctement appliquée, on observe pourtant, et des accidents d’occlusion — nos observations en font foi — et des troubles de fonctionnement de l’anastomose, soit légers, soit aboutissant aux formes graves du

circulus vitiosus. -

Ses dangers d’occlusion

Pour ce qui est des accidents d'étranglement interne, une seule chose doit étonner si l'on songe aux conditions que réalise le von Hacker exécuté suivant la technique classique ; c'est qu'ils ne soient pas plus fréquents avec les anastomoses situées sur l'intestin grêle à une certaine distance de l’angle duodéno-jéjunal.

12 ou 15 centimètres laissés entre l’angle duodéno-jéjunal et l’anastomose, voilà, avons-nous dit, ce qui est encore classique, bièn que nous devions signaler de la part

de quelques chirurgiens, tels Hartmann, Tuffier, Mayo

Robson une tendance à remonter le niveau de l’anastomose.

€ Etablir la bouche sur l'intestin grêle aussi près que possible de l’angle duodéno-jéjunal » telle est la formule que plusieurs d’entre eux ont donnée dans les derniers Congrès, sans s'expliquer d’ailleurs sur les raisons qui les font revenir de leur technique ancienne : peut-être simplement parce que les études récentes sur le circulus vitiosus ont montré l'importance de la longueur exagérée de l’anse afférente dans sa production : en tous cas aucun d'eux n'a à ce propos fait allusion à la question de l'occlusion intestinale.

— Mais à côté de ces opérateurs, combien d'autres exagèrent encore la longueur de l’anse afférente classiquement admise : Jaboulay laisse 30 centimètres entre l'angle duodéno-jéjunal et l’anastomose, Kappeler 40 à 60 centimètres, de même que Chlumsky qui assigne 50 centimètres à cette anse jéjunale afférente, cependant que généreusement Kader lui octroie 60 à 80 centimètres.

Or, que se passe-t-il dans ces cas ?

L'insertion vertébrale du segment mésentérique répondant au sommet de l’anse anastomosée, c'est-à-dire au point où est pratiqué l'abouchement, est située de plus en plus bas, de plus en plus loin de la racine du mésocolon transverse au fur et à mesure qu'augmente la distance laissée entre l'angle duodéno-jéjunal et l'anastomose, et ainsi se constitue un hiatus plus ou moins grand, plus ou moins praticable entre ces deux feuillets péritonéaux, méso-

colon en haut, en bas mésentère soulevé en une sorte de toit

En à deux versants, droit et gauche, de la colonne vertébrale au sommet de l'anse anastomosée. (Fig. 2, p. 55).

C'est dans ce défilé qu'est logée, au cours de l’intervention, la compresse-billot (Fig. 3, p. 54) dont nous avons parlé et qu'on glisse sous la ligue de suture postérieure, excellente sans doute comme protection du champ opératoire, mais qui devrait faire songer que là où elle a été serrée, une anse intestinale pourra être serrée à son tour. Le danger est minime, nous l'admettons, si l'anastomose siège assez haut sur le jéjunum, si le repli mésentérique soulevé longe horizontalement la face inférieure du mésocolon, ne laissant entre eux qu’une fente étroite, aux lèvres presque accolées, et pourtant il existe; il devient tout à fait menaçant si, l’anse étant plus longue de la bouche anastomotique au duodénum, le repli mésentérique part de plus bas, et se porte en avant et en haut à la rencontre du mésocolon obliquement descendant en bas et en avant. C’est un défilé qui s'offre pour ainsi dire aux anses tentées de le franchir, et point n'est besoin de placer très bas son anastomose pour qu'il soit largement praticable, comme le montre notre observation : avec une anastomose à 25 centimètres du duodénum, cet hiatus admettait au large deux doigts, el si l’on se rappelle que des anses grêles ont pu y subir une torsion, que même tout le grêle avec son mésentère a pus y engager comme dans le cas de Petersen, si surtout l'on se rappelle que dans l'observation XIX de Petersen cet hiatus était assez large pour que l'intestin n'y fût pas comprimé et qu'il n y eut pas d'accidents d'occlusion, on voit qu'il ne s’agit pas là d’une fente virtuelle

dans laquelle une anse n'aurait pas la place de s'engager.

nb

Le DANGER D’UNE ANSE AFFÉRENTE LONGUE avait d’ailleurs déjà frappé von Hacker : car il semble bien qu'il y ait eu de sa part un lapsus, quand dans la première description qu'il fit du procédé auquel il a donné son nom il conseilla de placer sur l'intestin l’anastomose à 20 ou 25 centimètres de l’angle duodéno-jéjunal : la figure qui accompagne ce mémoire montre, au contraire, une anastomose très rapprochée de cet angle. D'ailleurs au Congrès de la Société allemande de 1900, il dit explicitement : «J’emploie pour l’anastomose la partie toute supérieure du jéjunum et ne donne comme longueur à J’anse afférente que celle qui sépare l’angle duodéno-jéjunal de l’anastomose, en évitant toutefois le tiraillement » et même il ajoute après avoir entendu la communication de Petersen : Le danger d'incarcération intestinale qu'a signalé Petersen me semble écarté quand on suture l'extrémité supérieure de l'anse jéjunale, car ainsi on ne laisse pas d'hiatus.

NE PAS LAISSER D'HIATUS, N’EN PAS CRÉER SURTOUT, tout est là, Sans doute quand il existe, il est possible” de le fermer en accolant par quelques points de suture mésocolon et mésentère, et, de même que Gray, nous l’avons fait dans le cas que nous avons rapporté. Mais les tentatives de ce genre, pour si louable que soit le but poursuivi, ne nous séduisent guère, nous l’avons déjà dit, si l’on entreprend semblable opération sans y avoir la main forcée, et nous ne saurions adopter comme idéales ces techniques qui, d’ailleurs, n'ont pas fait leur preuve, et qui, au lieu d'évi- ter.la formation de cès hiatus, consistent à le créer de parti

pris pour ensuite chercher le moyen de le fermer : nous

voulons parler de la technique de Mayo et de celle de DE BEULE.

— Mayo (1) fait le von Hacker en laissant 25 centimètres de grêle entre le duodénum et l’anastomose, et c'est même peut-être à cause de l'importance de l'écart entre le mésocolon et le mésentère créé par l’abouchement aussi bas situé, qu'il s’est mieux rendu compte de limperfection du procédé. Et pour éviter les torsions et les incarcérations, dont il a eu un cas, il suture le mésentère à la paroi postérieure de l'estomac. Il utilise cette suture du mésentère pour renforcer l’anastomose et la protéger en arrière, et la recouvre de même à la partie antérieure en y fixant l’épiploon.

Cette technique est à rapprocher de celle que préconise DE BEULE qui, ayant en vue non plus la possibilité d’occlusion, mais la production d'accidents de circulus vitiosus, a insisté sur l'importance de la suspension verticale, et propose, sans avoir jamais exécuté cette méthode, de la réaliser en sufurant à la face inférieure du mésocolon l'anse afférente : nous jJugerons d’ailleurs plus loin cette technique, mais dès maintenant nous pouvons dire que ces procédés, de même que l'opération qu'ils veulent améliorer, à savoir le von Hacker classique à anse longue, ne nous séduisent pas, car, ne dût il pas se produire d’occlusion intestinale, avec eux les malades restent exposés à une complication sérieuse, nous voulons parler du circu

lus vitiosus.