EMPLOI DU BOUTON DE MURPHY

Nous ne revenons pas ici sur les trois cas d’incarcération relatés par Petersen et rapportés par lui à la mise. en place incorrecte du bouton de Murphy: nous les mettons absolument à part. Nous avons dit plus haut qu'à notre avis c'était surtout l’absence de suspension de l’anse afférente qui devait être incriminée plus que le bouton de Murphy, bien que celui-ci ait put amener une torsion que n'aurait pu produire la suture.

Mais ce ne sont pas là les seuls accidents qu'il ait donnés, et ses partisans les plus chauds le reconnaissent euxmêmes. De fait au Congrès de Chirurgie de 1905, CzERNY (de Heidelberg) qui apportait les résultats de 176 gastroentérostomies exécutées à sa clinique par la méthode de Petersen en employant le bouton de Murphy, nous mettait lui-même en garde contre ses dangers en nous signalant un cas où à l’autopsie d’un de ses opérés mort de pneumonie il avait retrouvé le bouton enclavé dans l'intestin, et en

outre sept cas où il avait dû à la suite de l’emploi du Murphy, recourir à des opérations secondaires : dans deux cas il fit une gastrotomie pour aller rechercher le bouton tombé dans l'estomac, et cinq fois par une gastro-entéroplastie il dut élargir l’orifice anastomotique trop étroit. Tout cela joint à d’autres accidents bien connus, tels les phénomènes d'occlusion plus ou moins

inquiétants qui dans nombre d’observations’ont accom-

pagné l'expulsion du bouton, telles surtout les per/orations secondaires de l'intestin, soit au niveau même de l’anastomose, soit plus bas du fait de l'arrêt dans sa migration du bouton, tout cela, disons-nous, serait de nature à complètement discréditer cette méthode d'anastomose, d'autant que /a pose correcte du Murphy est moins facile qu'on ne se l’imagine communément: Roux l'avait déjà dit, et Pauchet l’a excellemment répété : « 27 est plus facile, dit-il, de faire une suture suffisante que d'appliquer CORRECTEMENT le bouton de Murphy. »

Ne nous hâtons pas cependant de condamner ce procédé à qui nombre de malades opérés in extremis doivent la vie. En effet la rapidité de l'acte opératoire est certainement plus grande avec le bouton qu'avec les sutures : au lieu de quatre surjets par anastomose, un fil passé en bourse autour de la future ouverture viscérale et que l’on serrera sur la moitié correspondante du bouton une fois mise en place, et c'est tout. Nous insistons sur ce point : la suture séro-séreuse d'enfouissement que beaucoup d'opérateurs s’obstinent à pratiquer est non seulement inutile (car la muquense ne doit pas faire hernie, si Z'anastomose est bien faite), elle est encore mauvaise en ce qu’elle gênera la chute ultérieure du bouton ; et c’est ainsi qu’on verra des ulcérations de l'intestin, des boutons qui tombent dans la cavité stomacale au lieu d'aller dans l'intestin.

En somme, fechnique délicate dans le détail : incision correspondant juste comme dimensions au diamètre du bouton, de façon qu'il s’y engage en forçant un peu, — distance de la suture en bourse aux lèvres de l'incision

exactement calculée, — muqueuse ne faisanf pas hernie

une fois le bouton mis en place, — autant de petits points à surveiller attentivement et qui demandent une certaine habitude de l'opération. Mais. moyennant cela, rapidité extrême de l'acte opératoire, rapidité à laquelle aucun suturiste, pour siexercé qu'il soit, ne pourra atteindre. C'est là l'avantage capital ; il en est d’autres : l'hémostase parfaite du fait de la compression exercée sur les lèvres de l’anastomose par les deux moitiés du bouton mises en place et serrées, — la protection par elles des surfaces cruentées de l’anastomose, qui cicatrisent à l’abri du contenu stomacal, et, partant, la possibilité d’alimenter sitôt après l'opération le malade en toute sécurité, — tels sont les avantages qui nous paraissent commander l'emploi de cette méthode chaque fois qu’on aura affaire à un sujet très affaibli, tels surtout certains néoplasiques.

Mais ce sont des malades que l’on devra surveiller particulièrement tant qu'ils n'auront pas expulsé leur bouton, guettant la moindre menace d'occlusion ou de tout autre phénomène de migration défectueuse, et n'hésitant pas sitôt qu apparait un quelconque de ces accidents à FAIRE RADIOGRAPHIER LE MALADE, pour voir sile bouton a commencé sa migration, et s’il ne tend pas à se fixer en un point quelconque de l'intestin où il pourrait gmener une perforation, ce que démontreront deux radiographies faites à quelques jours de distance. Ajoutons que même à l'absence de tout phénomène inquiétant une radiographie, devra toujours être faite, si les délais habituels d'expulsion du bouton sont passés, pour renseigner sur sa situation.

Cette diminution de la durée du temps opératoire, plus

sensible naturellement avec un procédé exigeant deux anastomoses, devra-t-elle faire considérer l'opération en Y de Roux comme la méthode qui doit bénéficier le plus de l'emploi du Murphy? Nous ne le pensons pas, bien au contraire. Si en effet nous avons affaire à un de ces cachectiques auxquels nous faisions allusion il y a un instant, le Roux même avec bouton sera encore trop long ; et puis, si l’on ne peut se défendre d’une certaine appréhension lorsqu'on abandonne dans l'intestin un corps étranger métallique aussi volumineux que le Murphy, deux à plus forte raison doivent inquiéter, chacun d’eux étant pdur sa part susceptible d’amener l'un quelconque des accidents que nous avons signalés.

Or nous avons dans la gastro-entérostomie, suivant la technique de Ricard, un excellent procédé, ayant fait ses preuves, et que seules des considérations théoriques, disonsnous, empêchent de mettre sur le même plan que l'Y de Roux, et cela étant il nous paraît que la décision à prendre sur le procédé à employer en face d’un malade qui doit

subir une gastro-entérostomie est chose facile.