OCCLUSION PAR ADHÉRENCE OU PAR BRIDES

OBSERvVATION V

Moxprorir. — Gastro-entérostomie postérieure devon Hacker. — Eventration complète deux jours après l'intervention. — Crises d'occlusion incomplète dues à des adhérences d’anses gréles entre elle et à la paroi.

(Congrès français de Chirurgie, 19or, 23 octobre, p. 496.)

Le nommé À... se plaint depuis huit ans de troubles gastriques : vomissements deux heures après le repas, sans jamais d'hématémèses, constipation opiniâtre, amaigrissement considérable (32 livres), tous ces troubles ne cédant à aucun traitement médical. |

Opération le 9 août 1898 : on trouve un estomac dilaté, sans tumeur volumineuse, mais seulement avec un pylore induré. À cause de la longue durée des accidents, on écarte l’idée de tumeur maligne et on fait une gastro-entérostomie postérieure de von Hacker.

\ Le malade, très agité après l'intervention fait des efforts si

violents, que deux jours après l'intervention il fait sauter ses

= 141 = sutures et l'intestin sort dans le pansement. On réintervient rapidement, l’intestin est réintégré et le ventre refermé.

Dès lors les suites furent normales et la guérison complète après trois semaines.

Santé parfaite pendant six mois : les vomissements avaient disparu, les digestions étaient faciles, la constipation avait cessé, quand, au bout de ce temps, reparaissent les vomissements, se rapprochant peu à peu et se répétant de plus en plus souvent par crises séparées par des intervalles de moins en moins longs. La constipation redevient opiniâtre, l’état général s'aggrave, et le malade se décide à une nouvelle intervention que luï conseille M. Monprofit, pensant à un mauvais fonctionnement de la gastro-entérostomie, et comptant faire une entéro-anastomose secondaire.

Opération le 21 juin 1901, trois ans après la première inter- D entione Après incision sur l’ancienne cicatrice, on tombe d'emblée sur une anse grêle adhérente à la paroi, que l’on manque ouvrir, et, cette anse libérée, on arrive sur un volumineux paquet d’anses adhérentes entre elles et à la paroi abdominale derrière la cicatrice, et situé en avant et un peu au-dessus de la face antérieure de l’estomac. On fait péniblement la libération de ces anses adhérentes entre elles, à l'estomac et à la paroi, et présentant de nombreuses coudures, puis on explore l’estomac, qui présentait encore une notable dilatation : il n'existait aucune tumeur sur ses parois et il sembla à Monprofit que le pylore était devenu plus souple. Il put voir très nettement l’anastomose gastro-jéjunale postérieure et constater qu'elle ne présene tait ni coudure fâcheuse, ni dilatation de l’anse supérieure : elle semblait absolument normale.

Il pensa donc que la seule cause des accidents devait être

recherchée dans les adhérences intestinales déjà signalées, et qu'en fait il s'agissait de phénomènes d'occlusion intestinale incomplète, et rien d’autre. Il plaça les anses grêles libérées dans le petit bassin de façon à les éloigner de la région pariétale dépéritonisée à laquelle elles adhéraient, et les fixaen plusieurs points dans le petit bassin au mésocolon et au mésentère voisin.— Suture de la paroi.

Suites extrêmement simples. Aucun vomissement, disparition des coliques, et l’alimentation put être reprise au bout de quelques jours.

Le malade opéré le 21 juin sortit de l'hôpital le 5 juillet complètement rétabli, et depuis ce moment (c’est-à-dire, depuis quatre mois) il n’y a eu aucun vomissement ni aucun trouble

des fonctions intestinales,

OBsERVATION VI

SCHRÔTER. — Gastro-entérostomie postérieure par le procédé de Sonnenburqg. — Anses grêles agqlutinées en masse avec volvulus et engagement d’une anse dans une déchirure du mésentère.

(Deutsche Zeitschrift für Chirurgie. Bd. 38, s. 296.

Traduction personnelle.)

Femme, soixante-deux ans, amaigrie.

- Opération par le professeur Sonxexsurc.

Il trouve une tumeur du volume d’un œuf de poule sur le pylore. On enlève un gros noyau carcinomateux situé sur le

grand épiploon. On soulève le côlon transverse avec le grand

épiploon. On amène l'estomac à travers le mésocolon et on lincise contre la grande courbure sur une longueur de 1 Cm. 5. On le fixe au mésocolon et on ourle par des fils de soie séparés les bords de l’incision gastrique. De même on choisit une anse grêle qu'on incise et dont on ourle également les lèvres à la soie. Pour amener une coaplation plus intime des deux viscères, Sonnenburg réunit en un seul nœud les chefs de tous les fils de l'incision gastrique, sans les couper ; il pratique à 2 centimètres environ au-dessous de l'ouverture d’anastomose sur le grêle une boutonnière par laquelle :l fait sortir l’ensemble des fils gastriques qu'il a conduits dans la lumière intestinale : il tire sur eux de façon à invaginer en somme l’estomac dans l'intestin et suture dans cette situation l’estomac et l'intestin à l’aide d’un Lembert, puis coupe court les fils, les enfonce dans l'intestin grêle, et ferme par trois catguts la boutonnière supplémentaire.

Mort sept jours après.

A l'autopsie on trouve des adhérences de la cicatrice avec les anses sous-jacentes. Celles-ci sont en certains points fortement distendues, en d’autres elles sont agqlutinées ensemble de façon tout à fait irrégulière. Lorsqu'on essaie de les dérouler on voit qu'elles sont entortillées et forment un volvulus dans la constitution duquel entrent les circonvolutions répondant à la partie moyenne de l'intestin yréle. En outre une anse intestinale aplatie est engagée dans une déchirure assez considérable du repli mésentérique de l'iléon. Enfin on voit une anse de l’iléon se porter à la rencontre de la paroi postérieure de l'estomac un peu au-dessous de la grande courbure, lui adhérant ainsi qu’au pylore dans l'étendue d’une main. En ouvrant l’abdomen on

voit que l’abouchement stomacal porte sur celle anse de l’iléon,

nr Ve | Les deux branches de l’anastomose, anse afférente et anse

efférente, admettent facilement l'index ; il n’y a pas d’éperon.

Un peu de liquide fétide dans l’estomac.

OgservarTioN VII

Lauensretn. — Gastro-entérostomie antérieure. — Coudures de

l'intestin gréle avec adhérences par récidive de néoplasme.

(In thèse de Wilhelm. Nancy, 1892-1893.)

Carcinome du pylore adhérant à la vésicule, avec noyaux cancéreux disséminés sur le côlon transverse chez un homme de cinquante-quatre ans. Opération le 5 septembre 1892. Recherche méthodique de l'angle duodéno-jéjunal et anastomose à trois travers de doigt sur la partie antérieure de l'estomac, suivant le procédé de Wülfler.

Suites opératoires immédiates excellentes.

Un mois et demi après commencent des vomissements abondants et acides ; constipation, ballonnement de l'abdomen.

À partir du 15 novembre, soixante-dix jours après l’opéralion, vomissements fécaloides.

Mort le 26 novembre avec persistance de ces vomissements, deux mois et demi après l’opération.

À l’autopsie, intestins adhérents à la paroi au-dessus de l’ombilic, du fait de la présence d’une néoplasie carcinomateuse s'étendant sur la paroi antérieure de l'estomac. On trouve sur la séreuse intestinale des métastases de la grosseur d’une lentille, ou plus, surtout sur le gros intestin. A la place de l’abouchement gastro-intestinal, on voit, à la partie inférieure de la circonfé-

rence du jéjunum, un pli qui est tourné vers la bouche,

comme si les tuniques internes de l'intestin avaient formé un éperon. L’anse efférente se dirige d'abord à droite, et atteint l'hypochondre droit, à cet endroit elle est un peu aplatie et pliée. Ensuite elle se dirige à gauche pour se porter transversalement sous l'hypochondre gauche. Au-dessous d’elle se trouvent le

côlon transverse et son épiploon, et les anses grêles.

Ogservarion VIII

Bauer. — Gastrectomie étendue par Büillroth, deuxième manière. — Récidive néoplasique englobant des anses grêles.

(Observation personnelle.)

Homme de cinquante ans,opéré en septembre 1903 de gastrectomie avec résection de la presque totalité de l'estomac suivant le procédé de Billroth deuxième manière avec anastomose à la face postérieure du moignon cardiaque par MM. Fredet et Cunéo.

Amélioration très notable dans l'état général depuis ce moment; le malade a regagné comme poids ; les phénomènes de sténose pylorique, les vomissements qu'il présentait avant l'opération n’ont pas reparu depuis.

Depuis le 24 décembre, trois mois après son opération, arrêt brusque et complet des matières et des gaz, ayant été précédé et s'accompagnant encore de douleurs abdominales vives. Pas de vomissements ni de nausées bien que le début des accidents remonte à cinq jours ; l’état général est resté bon, le malade a pu venir à pied à l'hôpital où ilentre le 29 décembre 1903

dans le service de notre maître, le professeur Duplay.

No

Bien qu'il ait essayé des traitements usuels : grands lavages d'intestin d’eau pure ou glycérinée qui sont restés sans résultat, nous lui faisons donner un lavement de 60 grammes d'huile de ricin le soir de son entrée, lavement qui provoque l’émission de quelques gaz, ce qui nous engage à attendre.

Nous réexaminons ce malade le 30 décembre au matin : nous trouvons l'abdomen modérément distendu, sonore surla partie médiane et dans toute l’étendue du flanc gauche ; l'hypochondre droit fait une voussure plus forte que celui de gauche, 1} se laisse moins bien déprimer et la percussion y décèle de la matité. Au palper on détermine une douleur vive au voisinage : de la cicatrice de laparotomie et un peu à gauche : on ne sent aucune tuméfaction à ce niveau, mais il existe une contracture de la paroi qui gène l'exploration. En raison du bon état général, de l'absence de vomissements, de l’émission de quelques gaz, on laisse encore passer la journée du 30 décembre sans intervenir. Mais l’administration d’un lavement d’eau de Seltz prescrit le matin étant resté sans résultat, l’état général étant moins satisfaisant, le D' Baudet, assisté par nous, intervient le 31 décembreau matin.

Laparotomie sus-ombilicale qu'on fait à côté de l’ancienne cicatrice de façon à éviter si faire se peut la zone d’adhérences intestinales : de fait on est obligé de prolonger la laparotomie audessous de l’ombilic pour pouvoir pénétrer en péritoine libre. On tombe sur une énorme masse épiploïque adhérente à la paroi sur un travers de main à droite et à gauche de la cicatrice de laparotomie, épiploon manifestement dégénéré et dans lequel on sent des anses grêles englobées. À la moindre tentative de libération de ces anses, elles déchirent et saignent, et élant donné le siège

élevé de l'obstacle sur l'intestin, iln'y a pas en amont de lui

Pr 147 ==

d'anse accessible permetiant l'établissement d'une antéro-anastomose, avec ou sans résection de l’anse intermédiaire. On doit donc se contenter d’évacuer une certaine quantité d'ascite qui se trouvait dans la cavité péritonéale, asciste non hémorragique, et on referme la paroi à la soie en deux plans, sans drainage.

Une légère détente se produit dans l'état du malade probablement sous l'influence de l'évacuation du liquide ascitique ; il y a quelques gaz de rendus, mais toujours pas de selles, et le malade s'éteint deux jours après, le 2 janvier 1904.

Il n’a pas pu être fait d’autopsie.