II. — Après gastro-entérostomie postérieure

OgservaTion XIV

Lunp. — Torsion secondaire, rendue fixe par des adhérences, de l’anse anastomosée autour de son axe mésentérique. — Phénomènes de reflux stomacal. — Détorsion et fixation du repli

mésentérique au mésocôlon.

(Boston medical and surgical Journal, 1905. T. 152, p, 549.

Traduction personnelle.)

Femme de trente-six ans, entrée à l'hôpital en décembre

1903 pour ulcère gastrique ; vomissements de sang qui ont commencé déjà trois ans avant. Une intervention lui est proposée. qu’elle refuse, mais en mai 1904, cinq mois après, elle rentre de nouveau à l'hôpital, vomissant le sang.

Opération le 9 décembre. Incision de ro centimètres de longueur au-dessus de l’ombilic. L’estomac est dilaté et on trouve des ganglions volumineux à la base du grand épiploon et à la région pylorique. Le pylore est très rétréci, mais non induré. L'appendice est long, contourné et adhérent. On l’enlève et on fait une gaslro-entérostomie postérieure d’après la méthode de Moynihan, avec une anse afférente de 35 centimètres environ qu'on complète par une entéro-anastomose complémentaire.

L'opération a été assez longue (1 h. 1/4) à cause des difficultés rencontrées dans l’ablation de l’appendice.

Les suites opératoires ont d’abord été des plus simples. Quelques nausées avec vomissements dans les premiers jours, qui cèdent d’ailleurs à un lavage d’estomac. La convalescence suit son cours, la malade se lève au bout de trois semaines et quinze jours après elle partait à l’asile de convalescence, pouvant dès ce moment se livrer à des occupations pénibles.

Mais au bout de deux semaines elle se plaint à nouveau de douleurs épigastriques et les vomissements reparaissent, vomissements muqueux, sans jamais de sang. On l’examine le 31 janvier, soit cinquante jours après son opération, et on trouve une sensibilité très vive de l’épigastre avec contracture très marquée de la paroi, et l’on assiste à des vomissements d’un liquide brun noirâtre.

Le 31 janvier on intervient pour la seconde fois, et à l’'ouverture de l'abdomen, on trouve une torsion de la portion

anastomosée du jéjunum, torsion vers la droite, qui s'est pro-

duite vraisemblablement sous l'influence des efforts de toux. Cette torsion était rendue fixe par une forte adhérence de l'anse à la cicatrice abdominale, adhérence très difficile à rompre. De là résultait une obstruction de l’anse intestinale efférente, et consécutivement le reflux de la bile dans l'estomac : cette anse efférente était très dilatée.

On replace l'intestin dans sa position normale et pour éviter : la production d'un nouveau déplacement, on suture au mésocôlon « la ligne d’entéroplication ». (Nous pensons que Lund entend par ce terme le sommet de l’anse anastomosée et le repli mésentérique qu'elle soulève, suivant lequel l'intestin est en

quelque sorte « plié » en deux versants).

5 OCCLUSION PAR ÉTRANGLEMENT DANS LA BOUTONNIÈRE MÉSOCOLIQUE APRÈS LES ANASTOMOSES POSTÉRIEURES

OgservarTIoN XV

SICK. — Gastro-entérostomie postérieure rétro-colique. — Enga-

gement de l'intestin grêle dans la boutonnière mésocolique sans étranglement véritable.

(Deustche medical Wochenschrift, 1893, p. 875. Traduction personnelle in Petersen).

Sténose du pylore par ulcus, avec forte dilatation de l’estomac. Gastro-entérostomie postérieure, faite en attirant la partie supérieure de l’anse jéjunale vers le haut, à travers une ouverture du mésocolon et en le fixant ensuite à l'estomac. À travers la

brèche du mésocolon s’est engagée la moitié de l'intestin grêle, de

façon qu’une moitié du grêle était dans l'étage sus-mésocolique, l’autre dans l'étage sous-mésocolique. Ainsi se produisait une sorte de coudure de l'intestin : mais pourtant celle-ci n’élait pas assez prononcée pour produire une acelusion, Le malade mourut

d'affaiblissement,

OgservarTion XVI (Résumée)

TERRIER. — Gastro-entérostomie postérieure transmésocolique par la méthode de Courvoisier au bouton de Murphy. — Etranglement de l'intestin à travers la boutonnière du mésocolon.

(Terrier et Hartmann, Chirurgie de l'estomac, 1899, p. 100.)

V.... Frédéric, soixante et un ans. Début des troubles digestifs en Juin 1893. Apparition des vomissements en décembre 1893. En septembre 1894, perte de l'appétit, dégoût absolu de la viande, vomissements glaireux et alimentaires par intervalles, sans jamais d’hématémèses ni de marc de café : amaigrissement considérable de 133 livres à 94.

Entre à Bichat dans le sérvice du professeur Terrier le 10 décembre 1894. On constate une dilatation stomacale semblant surtout porter sur l’antre du pylore. À gauche de l'ombilic, on perçoit une plaque indurée, large de deux travers de doigt. Ganglions inguinaux des deux côtés, surtout à droite. Le foie ne paraît pas augmenté de volume.

Opération le 11 décembre 1894. Gastro-entérostomie transmésocolique postérieure avec le bouton de Murphy de 25 millimètres de diamètre. On trouve à la laparotomie l’estomac dilaté ;

celui-ci attiré, on constate le néoplasme parfaitement limité à

la région pylorique, mais l’état du malade n’en permet pas l’ablation.

M. Terrier attire une anse grêle qu’un aide maintient, puis il divise l'épiploon gastro-colique et le mésocolon transverse et va chercher une anse d’intestin grêle qu'il anastomose à la face postérieure de l'estomac avec le bouton. Fermeture de la paroi par une suture à trois plans.

Suites opératoires immédiates parfaites : l’état est excellent jusqu’au 15. Le 15, quatre jours après l'opération, douleurs abdominales vives, analogues à celles qu'il éprouvait antérieurement.

Le 16, état moins bon : les douleurs augmentent, le facies est grippé. Pas de garde-robes ; mais un lavement à la glycérine ramène des matières moulées. Urine 800 grammes.

Le 17, dans la nuit, vomissements bilieux, et ensuite fécaloïdes. Température 37°2. Pouls 110. Urines 700.

Le 18, vomissements arrêtés. Les douleurs persistent, le facies est de plus en plus grippé. Il n'y a pas de selles. Urines 700 grammes.

Le 19, les vomissements reparaissent. Température 368. Pouls 110. Un peu de délire, lavement purgatif sans effet.

Le 20, il a encore vomi plusieurs fois. Limonade purgative qui ne fait aucun effet. Fortes douleurs abdominales. Le soir le malade est abattu ; il ne vomit plus et a rendu des gaz par l'anus. Température 3606. Pouls 120.

Le 21 décembre, dixième jour après l'opération, abattement considérable. Facies grippé. Un peu de ballonnement du ventre. Température 366. Pouls tro.

Le malade n'urine plus. Il ne peut plus rien avaler.

La mort survient dans la nuit du 21 au 22.

À lautopsie, — Les anses intestinales sont très dilatées, agglutinées et avec légère injection vasculaire. Pas d’épanchement purulent, seulement une faible qnantité de liquide sérosanguin dans les points déclives.

L'estomac est dilaté et plein de liquide. L’S iliaque et le côlon descendant sont aplatis et vides de matières. Le côlon transverse, vide, décrit une forte courbe à concavité supérieure. Le côlon ascendant et le cæcum sont aplatis. La dernière anse de l'iléon est vide également, elle est fortement tendue, tiraillée et décrit au devant du psoas droit une courbe à concavité supérieure. En suivant cette anse, on la voit disparaître à travers lorifice fait dans le mésocolon transverse. Au-dessus de ce méso l'anse se dilate immédiatement : c’est donc là le siège de l’étranglement. Cet orifice est cependant assez large, il admet l’extrémité de deux doigts. L'intestin se trouve aminci en un point, et une légère traction amène sa rupture. On lie immédiatement le bout supérieur.

Les anses dilatées comprennent la presque totalité de l'intestin grêle, qui a passé dans l'arrière-cavité des épiploons et qui s’est étranglé dans l'orifice fait au mésocolon transverse. Ce dernier est fortement repoussé en bas avec le côlon par toute cette masse d’intestin grêle dilaté; l’anse grêle qui va de l’orifice du mésocolon au cæcum ne mesure que 15 centimètres; elle est assez fortement tendue.

En avant des anses grêles dilatées, on trouve l’orifice très large fait à l’épiploon gastro-colique. La lèvre droite de cet orifice n’est pas tendue et ne semble jouer aucun rôle dans l’étranglement.

La lèvre gauche est au contraire fortement distendue, repous-

sée en avant par les anses grêles dilatées. Après la section