I. — Après gastro-entérostomie antérieure

OssEervaTioN XVII

Bupper. — Engagement de l'anse efférente et secondairement detout l’intestin grêle en avant de la colonne vertébrale, en arrière et au-dessus de l’anse afférente et du mésentère soulevé en bride, au-dessous du mésocolon ; avec torsion.

(Deutsche medical Wochenschrift, 1897. Vereinsbeïlage, p. 146.)

(Traduction personnelle.)

Homme de quarante-deux ans, opéré le 25 février 1897, pour néoplasme du pylore, On fit une gastro-entérostomie antérieure de Wülfler avec torsion de 180 degrés de l’anse de l'intestin grêle suturée, afin de mettre cette anse en isopéristaltisme avec l’estomac.

Malgré une amélioration momentanée, mort le 3 février, neuf jours après, avec des vomissements persistants.

A l'autopsie, le 4 février on trouve l'intestin grêle pelotonné de façon très complexe, et le mésentère tordu aulour de sa racine. La mort a était le fait de la thrombose des veines

mésentériques, de la paralysie de l'intestin et d’une péritonite

commençant à évoluer. Les entortillements de l'intestin se sont produits de la façon suivante : pendant l'opération on fit subir à l'anse intestinale choisie pour l’anastomose et siégeant à 40 cenlimètres au-dessous de lextrémité du jéjunum une torsion de 180 degrés, de façon que l'anse efférente se trouvât placée derrière l'afférente.

L'anastomose entre le jéjunum et l'estomac, fixé en haut par l'infiltration néoplasique, avait eu pour résultat la formation d’un foramen artificiel, limité en avant et en bas par l'anse intestinale soulevée et son mésentère, en arrière par le pancréas, en haut par le côlon transverse, le grand épiploon et l'estomac. Le mésentère de l'anse intestinale afférente formait comme limite inférieure de ce foramen, une bride assez fortement tendue, que les infiltrations néoplasiques rendaient très dure. Au-dessus de cette bride, l'anse efférente a franchi ce foramen, dans lequel une petite partie d'abord s’est engagée, peut-être déjà au cours de l'opération, ayant pu être amenée au-dessus de cette bride, lorsqu'on attirait les anses pour les examiner et qu’on les replaçait dans le ventre ensuite. Petit à petit {out l'intestin grêle au-dessous de l'anastomose s'est engagé au-dessus de cette bride mésentérique, jusqu'à l'iléon, fixé au cæcum par sa partie terminale, ce qui l’empêchait de continuer le glissement.

Donc tout l'intestin grêle était suspendu sur le mésentère luimême, attiré jusqu’à sa racine à travers ce foramen. Là il subit une torsion de 2700 environ au-dessus de la bride mésentérique. Cette corde comprimait l’extrémité inférieure de l’iléon, à cheval sur elle et amenait la striction du mésentère attiré par le poids de l'intestin que distendaient les liquides venant de l’es-

tomac, La racine mésentérique a donc été non seulement tordue

mals comprimée au-dessus de cette bride dure : ce qui nous explique à la fois la thrombose et la paralysie de l'intestin.

On fit reprendre à l'intestin sa position primitive. On détruisit l’anastomose précédemment faite entre l'estomac et l'intestin. On ferma complètement l’ouverture de l'estomac ; dans celle du jéjunum on introduisit une moitié d'un bouton de Murphy et on le serra tout autour par une suture en bourse, et on fit une gastro-entérostomie postérieure. La sténose pylorique était en effet presque complète.

Il est probable que la torsion au niveau de l’anastomose, si évidente quand on ouvrit l'abdomen, fut le fait du passage de l’anse immédiatement sous-jacente à l’abouchement stomacal, au-dessus de l’anse formée par la branche afférente, Quand ce phénomène se produisit-il ? c'est assez difficile à préciser: pro-

bablement quelques mois après l’opération.

OgBsenvarion XVIII

Maxo. — Etranglement de la moitié de l'intestin gréle ayant passé par-dessus l’anse afférente et son atiache mésentérique, après une gastro-entérostomie antérieure au bouton de Mur- ‘phy >; torsion du segment intestinal anastomosé.

(Annales of Surgery. Philadelphie, août 1902

Traduction personnelle)

R... N. S., vingt-quatre ans, barbier, Entré au Marie Hospital en janvier 1901 pour des douleurs gastriques, beaucoup. plus intenses quand il travaille : elles arrivent par crises, durant plusieurs semaines, avec des intervalles de bonne santé. De

temps en temps des vomissements ; le malade a perdu 25 li-

vres. On constate une douleur à l’épigastre ; la grande courbure est abaissée et déborde de 3 pouces l’ombilic : on fait le diagnostic d’ulcus stomacal el de sténose du pylore consécutive. En outre le malade a eu une crise d’appendicite avec abcès qu'on a ouvert sans rechercher l’appendice, et est porteur d’une hernie inguinale.

Le 2 janvier 1901,on pratique dans une même séance, outre l’ablation de l'appendice et la cure de la hernie par le procédé de Bassini, une gastro-jéjunosiomie antérieure au bouton de Murphy :l'examen de l'estomac avait montré l’existence d’un ulcus de la région pylorique, s'étendant du côté de la grande courbure, en partie cicatrisé et rétrécissant le pylore.

Le quatorzième jour se montrent des symptômes d'occlusion intestinale qui durent vingt-quatre heures ; lavage d'estomac, alimentation rectale ; le bouton est rejelé le seizième Jour : c'élait lui qui était la cause évidente de ces accidents.

Le malade sort le 18 janvier, ayant regagné rapidement en poids et en forces.

Pendant un an il reste en bonne santé, bien que se plaignant d’une sensation de tiraillement à la région gastrique quand il reste debout. Puis progressivement se montrent des vomissements et les signes d'une sténose pylorique, en même temps qu’une douleur constante au niveau de l’ombilic.

On intervient pour la seconde fois le 15 mai 1902 (seize mois après la première intervention). On trouve l’orifice de l’anastomose gastro-jéjunale presque complètement oblitéré. Au niveau de l'anastomose l'anse Jéjunale a subi une torsion d’un demi-tour de gauche à droite. Un peu plus de la moitié de l'intestin gréle a passé par-dessus l’anse jéjunale s'étendant de l'angle duodéno-

Jéjunal à l'anastomose stomacale, s'étant insinué de la droite vers

la gauche au-dessous du côlon transverse, et la traction de l’intestin incarcéré avait agi par l'intermédiaire du mésentère sur l'anse anastomosée et avait amené sa torsion. Le mésentère de

l’anse anastomosée élait très épaussi.