DIAGNOSTIC. — PRONOSTIC

Nous no voulons pas étudier lous les symptômes et do l'occlusion et du librome. cola nous entraînerait trop loin et ils sont bien connus. Nous insisterons seulement sur les particularités que peut présenter l'occlusion intestinale par fibromvome de l'utérus.

Symptômes fonctionnels. — La douleur est variable comme intensité et comme siège, suivant le segment intestinal comprimé. Quand l'étranglement porte sur I intestin grêle, elle est ordinairement violente. Toutefois elle4 n est pas soudaine ou d une acuité extrême, comme cela arrive quand une anse est étranglée par une bride, par exemple. Généralement, le ventre tout entier est vite douloureux. Dans un cas de M. Chavannaz, la malade eut au début de ses accidents, une sensation indéfinissable : a comme si quelque chose se démolissait orii.n le ventre ». Si la compression porte sur I S iliaque., elle peut présenter des caractères particuliers important" pour le diagnostic, Kl le a son maximum d intensité un niveau de la bmse iliaquo gauche. Kilo peut disparaître si on lait changer la malade do position (dans le décubitus la te ru I, par exemple!. Lu

fin si, par le toucher vaginal, on arrive à mobiliser la tumeur, on peut dans certains cas, arriver à provoquer de vives douleurs au niveau de la région de l’S iliaque. Quand Forclusion porte sur le rectum, la douleur est Je plus souvent modérée ou même nulle. Parfois cependant, quand elle existe, elle siège dans l’hypogastre avec irradiations dans les lombes et dans les cuisses.

On note également des coliques très fortes généralisées à tout Pabdomen (comme chez la malade de M. le Prof. Boursier) : mais rarement, la douleur acquiert une acuité extrême comme dans le cas de M. Chavannaz.

Les vomissements sont précoces dans l’occlusion de l’intestin grêle et de l’S iliaque, lis sont parfois d’une grande fréquence (tous les quarts d’heure dans un cas). Ordinairement alimentaires, puis bilieux et fécaloïdes, ils étaient glaireux dans un cas de J. Bœckel.

L’arrêt des matières et des gaz, qui constitue le symptôme capital de l’occlusion, survient plus ou moins rapidement suivant que l’oblitération du canal intestinal est progressive ou brusque. Dans le premier cas, les matières peuvent passer, mais elles sont plus ou moins déformées (aplaties, rondes), jusqu’à ce (pie survienne l’arrêt complet de la circulation intestinale. Dans le deuxième cas. l’arrêt est total dès le début. Il faut noter que dans certains cas d'occlusion rectale les gaz ne peuvent passer, tandis que les matières fécales sont évacuées (cas de Fourestié). En règle générale, l’occlusion est à forme aiguë, quand elle se fait au niveau du détroit supérieur; elle est chronique, au contraire, quand elle siège plus bas. et se traduit alors par des crises de constipation opiniâtre vaincue seulement par un traitement médical énergique et répété, jusqu'à ce que l’occlusion devienne absolue.

Symptômes physiques. — La température ne présente aucun caractère spécial. En principe, elle devrait être égale ou audessous de la normale, mais parfois elle s’élève au-dessus.

C ('st ainsi <|iio. dans un cas do Chavannaz. clic était de dS° au début dos accidents On no pourra donc pas se baser sur cc signe pour le diagnostic de I affection. G est aussi l avis de lavcl. toutefois. il tant remarquer que jamais on ne rencontre de température très élevée. Par contre, le pouls devient de plus en plus rapide à mesure que l’organisme s’intoxique. et que I état général devient de plus en plus mauvais, alors que la température baisse ou reste normale.

Quand cette dissociation existe, c’est que l’état est extrêmement grave.

Nous n’indiquons que rapidement les signes de l'occlusion variables avec son siège. Tavel a très bien étudié cette question dans la Revue cle chirurgie de 1903. Et c est d’après ce travail que nous donnons les signes suivants :

Quand l’occlusion siège au niveau du rectum, elle peut ne pas être absolue, si la compression n’est pas énergique, et alors, la malade ne présente qu’une constipation tenace, cédant encore au traitement médical. Au toucher vaginal et rectal combinés, on sent une tumeur dans le Douglas, lisse, régulière, de consistance terme : c’est ordinairement une tumeur fibreuse développée dans la paroi postérieure de l’utérus. Ce dernier est parfois en rétroflexion. L’histoire de la malade apprend d'ailleurs, qu’il y a eu des métrorragies, des troubles de compression nerveuse névralgie sciatique) ou vasculaires (œdème des membres inférieurs). Collin a signalé également les hémorroïdes (efforts dans l’actedela défécation, gêne de la circulation dans les veines hémorroïdales). Le fait n est pas noté dans nos observations.

Le ballonnement du ventre est modéré. Quand l’occlusion restale est totale, la circulation est arretée depuis plusieurs jours, lorsque la malade se présente au médecin. Le ballonnement abdominal est énorme. Toutes les anses sont distendues. On constate la présence du « cadre colique ». A la palpation bimanuelle, on constate soit une tumeur fibreuse enclavée dans le petit bassin, soit développée latéralement .(fibrome in- I ral iranien taire). On sent qu’elle est plus ou moins immobile,

et par le toucher rectal, on reconnaît que le rectum est écrasé sur le sacrum.

Si l'occlusion siège au niveau de FS iliaque, le météorisme sera aussi très accusé ; le ventre est développé, saillant, du volume d'une grossesse à terme et plus. L’ombilic est déplissé. Le côlon distendu forme ici aussi le « cadre colique » où le doigt trouve le maximum de tension. Dans certains cas. on pourra retrouver dans le flanc gauche l'extrémité inférieure du côlon descendant, rempli de matières fécales, et donnant parfois la sensation d'une suite sinueuse de tumeurs (cas de Fourestié). Le toucher rectal permettra de constater que le rectum n'est pas comprimé. Par une sonde, on pourra atteindre le promontoire. Mais si on pousse une injection de liquide par l'anus, on verra qu'il est presque immédiatement évacué. Le toucher vaginal révélera la présence de la t umeur fibreuse et, par le palper bimanuel, on pourra s'assurer qu'il existe une tumeur plus ou moins immobilisée au niveau du détroit supérieur. Il pourra aussi exister d'autres symptômes de compression ; à ce niveau, en effet, très souvent l'uretère est comprimé avec FS iliaque, et la malade peut présenter, en outre, de l'albuminurie, de l'anurie.

Si l’étranglement siège sur l'intestin grêle, le météorisme est moins intense, et le ventre moins développé. Le cadre colique n'existe pas, mais on constate une tuméfaction de la région périombilicale, au niveau de laquelle se trouve le maximum de tension. La palpation abdominale permettra toujours de reconnaître la tumeur, puisqu'on ne sera pas gêné par une distension énorme de tout l'intestin. Par le toucher vaginal combiné avec la palpation abdominale on précisera le siège de la tumeur qui sera abdominale, pelvienne, ou enclavée au détroit supérieur. Le toucher rectal ne donnera aucun renseignement et une injection poussée par le rectum, sera très bien tolérée, IVailleurs, la marche ordinairement suraiguë des accidents aura vite montré que Fuecin? «ion est « haut $Muée »,

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KVOF.OTION

L e\ ol ut ion est (1 autanl plus rapide que l'occlusion sièic sur une partie de I iiitosliu située plus haut. M. U* Prof. <i<jcr ( Auelié (Gazette hebdomadaire des snenefs médicales de Honlcau.r. octobre 1900) a étudié expérimentalement celte question. Il provoquait I occlusion chez le lapin en luisant passer un serment intestinal dans un anneau en caoutchouc. Ouand l'étranglement portait sur I intestin grêle, les accidents ôtaient toujours rapidement mortels. Si l'anneau était placé a vingt centimètres du pylore, la mort survenait en moins do vingtquatre heures: s il était placé à l,n^0. la mort ne survenait plus qu'au bout de quarante heures. Lorsque l'anneau est placé sur le rectum a quelques centimètres de l’anus, la marche des accidents est toute différente. Deux lapins opérés dans ces conditions, survivent douze et quinze jours, sans aucun trouble. Ils paraissent seulement malades la veille de leur mort. A l’autopsie, on trouve du sphacèle do l’intestin au niveau du sillon d'étranglement, une perforation plus ou moins étendue, et de la péritonite par perforation. Dans un cas, l’exsudât contient du coli-bacille. dans l’autre, du bacille pyocyanique. « Ces expériences, dit l'auteur, continuent ce qui se voit en clinique. On sait, en effet, que 1 obstruction, h» séjour des matières fécales dans le rectum peuvent se prolonger assez longtemps sans déterminer de graves accidents. » On peut conclure de là, que l'étranglement de l'intestin grêle présente une marche suraiguë, que I étranglement du côlon descendant ou de I S iliaque, présente une marche suhaiguë et que I occlusion du rectum a au contraire une évolution chronique. Les malades présentant, en effet, cette dernière variété d’occlusion, sont habituellement constipées depuis de longues années. Mais il est bien rare qu on remarque du >phacèle et la perforation des parois rectales. Delà tient ^aus doute a ce fait que la compression e>t large. l*ar conlie, on

remarque de la péritonite, quand l’intervention est trop tardive (cas de Delore).

L'étranglement au niveau du détroit supérieur se fait, au contraire, dans des conditions mécaniques analogues à celles des expériences précédentes. Il s’ensuit, que le sphacèle des parois peut s'observer (cas de Bœckel) so t sur LS iliaque ou le colon descendant, soit sur l'intestin grêle (cas de Routier).

Dans ce dernier cas, il est à remarquer que, par exception à la règle, la marche des accidents avait été relativement longue ^8 jours). Les données cliniques fournies par les observations que nous avons recueillies, concordent parfaitement avec les notions précédentes. Quand l'occlusion par fibromyome utérin est haut située, elle éclate brusquement, en pleine santé et parfois comme symptôme initial de la tumeur jusquelà ignorée; l'intoxication est violente, il y a de la coprémie aiguë, et, la mort arrive ordinairement en quelques heures a moins d'intervention. Quand elle est bas située, la constipation existe depuis longtemps, l'intoxication d’origine intestinale est modérée, et les symptômes peu accentués. Mais, parfois, la situation devient extrêmement grave tout d’un coup; la péritonite éclate et la mort peut survenir malgré l’intervention. Cette terminaison est rare heureusement; ordinairement, on ne constate que des troubles d’intoxication chronique, un état général plus ou moins mauvais Le traitement médical suffit pendant un certain temps, et le traitement radical survient avant que la situation devienne réellement grave.