DIAGNOSTIC

À priori, il semble que le diagnostic soit toujours chose facile. Généralement, en effet, il en est ainsi. Chez une femme présentant des symptômes d'occlusion, le médecin n’oubliera jamais de pratiquer le toucher vaginal et la tumeur, cause de tout le mal, sera reconnue sans compter que, dans les antécédents de la malade, ou aura pu constater des troubles de

compression et des métrorragies. Mais, parfois, les symptômes d occlusion éclateront chez une femme porteuse d’une tumeur jusque-là «paeiiique » et par suite ignorée, le météorisme énorme généra 1 exploration et le diagnostic restera en suspens.

C'est ainsi, par exemple, que chez une maladcde Le Nouënne. le diagnostic primitif était : fièvre typhoïde. De plus. l’occlusion peut simuler l'une quelconque des maladies intestinales. Deux cas peuvent se présenter : ou Lien c'est le li brome qui est connu, et le diagnostic de 1 occlusion n est pas fait, ou bien c'est l’inverse qui se produit.

Le fibrome est connu. — Tout d abord on doit se demander si c’est bien à la tumeur qu’est due Forclusion. On devra rechercher s'il n'existe pas d'autres causes d’occlusion (hernie, par exemple). On diagnostiquera son siège d’après les signes indiqués plus liant, et on vériliera si une compression par le fibrome est possible a ce niveau. Les antécédents seront utiles. Ils pourront apprendre que le début des accidents est survenu après une chute, ou a coïncidé avec celui des règles, que d’autres phénomènes de compression existent. I ne péritonite ancienne ayant déjà existé, si I occlusion a eu un début brusque et si le fibrome ne parait pas. par son siège, être capable de comprimer l’intestin, il s’agira alors très probablement d îme occlusion par bride. Mais on se rappellera aussi que l'intestin adhérent à la tumeur peut se couder quand elle se déplace. L’occlusion peut simuler toutes sortes de maladies intestinales et. en particulier, la péritonite. On se rappellera que la température est ordinairement normale dans Forclusion au moins au début des accidents. Dans le doute, ou pourra essayer un traitement de touche : glace sur l'abdomen. Si les phénomènes ne s amendent pas parce traitement on devra intervenir. On devra se rappeler, a et* propos, un cas de Pilliet : Une femme porteuse d’un libromyome de l’utérus, est envoyée a l'hôpital avec des symptômes d’étranglement interne. Elle était dans un état assez grave: vomissements.

constipation et douleurs dans le ventre. Tous ces symptômes coexistaient avec une température très élevée. On aurait pu penser qu'il s’agissait en effet d’occlusion par fibromyome. Mais il n'en était rien, car, Pilliet, constata par le loucher vaginal l'existence d’une poche liquide située derrière la tumeur ; et. à la laparotomie, ou put voir qu'on avait affaire à un pyosalpynx. Il pourra arriver aussi que le fibrome ne soit pas directement une cause d’obstruction, mais qu'il paralyse simplement l'intestin par la péritonite qu'il développe parfois dans le voisinage. Nous pensons que, dans ce cas, avant toute intervention chirurgicale, et comme moyen de diagnostic, il sera bon d'appliquer de la glace sur le ventre et d'administrer un lavement électrique suivant la méthode de Bon dct.

Le fibrome n'est pas connu. — Ce cas est extrêmement rare; en effet, en admettant même que le météorisme abdominal soit suffisant pour gêner le toucher vaginal, on pourra toujours retrouver dans les antécédents de la malade, les signes d'existence d'un fibrome (cas de Boursier). Chez une vieille fibromateuse, on pourra à la rigueur être incertain sur la nature bénigne ou maligne de la tumeur parce que, ayant en plu sieurs métrorragies et étant intoxiquée, elle se présente au médecin dans un état de cachexie assez prononcée. Il suffit de signaler cette analogie pour que l'erreur ne soit pas commise. En fait, dans nos observations, le diagnostic a toujours été fait quand la malade est. entrée à l'hôpital. Toutefois, la grande majorité des femmes étant ordinairement constipées, le diagnostic d’occlusion rectale par fibromyome n’est ordinairement fait que tardivement. Toutes les malades présentant cette variété d'obstruction intestinale, présentaient une constipation habituelle depuis de longues années. Aussi nous pensons que le médecin devra chercher l'existence possible d'un fibromyome, chez une femme se plaignant de constipation opiniâtre. Si, par son siège, le fibrome parait devoir être dans l'avenir une cause d'occlusion, on pourra l'extirper avant et

I'honostic

Le pronostic de l’occlusion intestinale par fibromyome «le l’utérus est toujours grave, même .puind l'occlusion est lias siluée. Vingt et une lois sur Ircnte-six, la mort est survenue.

OulusiiM rectale. (l)i.x-sept cas. dix eas mortels . La mort, est survenue une Ibis par péritonite il (clore): une Ibis par persistance «le l'occlusion malgré une castration double (Terrillon : une lois par embolie, le dixième jour après l'hyslé- • ' 1 tonne Boursier: une lois par brotudiu-pucuuumm inleelieuseel gangrené de la paroi antérieure de la vessie Vincenli: une bus par porsislnnee des svint tomes d octdusuni mabrrt'' le refoulement j>ossi I >lc de la tumeur au-dessus du détroit supél'ii'ur ( Duchaussov). Dans quatre cas. observations de Xé la ton. Ilerrgotl, I loldouse. Faucon, la mort survint malgré l'inler-

venhon (anus contre nature . soit par accident ouverture du péritoine, période préautiseplûpie), soit par la persistance des accidents, soit enfin par péritonite probable lloldousoi.

Sept fois la guérison lut obtenue : une Ibis après lapammyomerlomie (Kieberlé IS(i(J : doux fois après inlervent ion : hystérectomie ((iuermonprez). amis contre nature iHliavannaz : trois fois après mameuvres de désenclavement K i < 1 < I . .Indes Hue : une Ibis enfin, le traitement médical seul lit ce^er les accidents et la ménopause amena ensuite la régression do la tumeur (Epron).

Occlusion dclS iliut/ne. — (Il cas. (> cas mortels). La mort est survenue: une fois, par péritonite généralisée, après ponctions intestinales ( Fourestiéi : deux. Ibis, par péritonite par perforation (J. Ifeckel): deux Ibis, par occlusion >uraigm'

MA /.ET

(Le Nouënne, Luys) ; une fois par occlusion intestinale et compression de 1 uretère (Lcvêque). Dans le cas dEpron, la situation était extrêmement grave au moment du dernier examen, malgré le traitement médical (l'intervention chirurgicale n’avait pas été acceptée). Quatre fois, la guérison est survenue : deux fois, après laparo-polypectomie (Mermet) ; une fois, après hystérectomie (Gouilloud). Dans le cas de Gallois, la guérison lut obtenue par le décubilus latéral droit.

Occlusion de V intestin grêle. — (8 cas, 5 cas mortels). La mort est survenue : une fois, après hystérectomie d urgence (Knowley Thornton) : une fois, par péritonite par perforation et broncho-pneumonie infectieuse (boulier) ; une fois, par étranglement et péritonite (Péan) ; une fois, parce que la tumeur était inopérable (Fcrcy bâton, fibrome transplanté) : une fois enfin par accident de chloroformisation (Ghavannazg Dans le cas de Marris, où la laparotomie fut pratiquée, le résultat n'est pas indiqué. Deux fois la guérison lut obtenue après hystérectomie (Zweifel, Le Nouènne).

Notre statistique démontre la gravité de forclusion intestinale par fibro-myomc. Cette gravité tient d'une part, à l'occlusion elle-même; plus elle est haut située, plus les accidents sont graves : et quand elle est bas située, la rapidité moins grande de la marche des accidents permet la temporisation ; l’intervention est parfois tardive et, a la laparatomie, on trouve du sphacèlc de la paroi comprimée, ou de la péritonite. Elle tient, d'autre part, à l'intoxication d'origine intestinale qui aggrave le pronostic opératoire. Elle tient enfin à la tumeur elle-même qui, par son siège, par les adhérences qu elle a contractées, apporte des difficultés opératoires très grandes, sans compter que parfois, elle a provoqué antérieurement des métrorragies qui ont profondément anémié la malade.

Toutefois, si bon songe que 20 pour 100 des femmes, en moyenne, sont fibromateuses, alors que nous n avons pu réunir qu’une quarantaine d’observations d occlusion, on doit

nécessairement penser que les fibromyomes ne sont que laïc mtnl une cause cl occlusion. Nous en i. vous déjà expliqué la laison plus liant. La ménopausé <1 une' part, la grossesse daulie part empochent ordinairement la production do tels accidents, en amenant la régression de la tumeur.

Mais i! ne tant pas trop compter sur elles, parce que bien des fois, malgré l'influence heureuse qu'elles ont d'habitude sur I évolut ion des li bro-myomes, des accidents peuvent éclater.

occlcsion r.\ a fihro-myomes de r 111:111s un avide

L occlusion par tibro myomes au cours de la grossesse présente les mémos symptômes que nous avons décrits plus haut. L examen montre ici. outre' les signes de la grossesse. I irrégularité de la tumeur utérine. On constate que le développement du ventre (Doléris, Turner) est extrêmement rapide et qu’en particulier vers le 4ft ou le .V mois, le volume du ventre est égal ou supérieur à celui d une grossesse a terme, si bien qu'on pourrait songer à l’existence d'une tumeur maligne. Le diagnostic offre parfois de grandes difficultés.

C’est ainsi (pie les vomissements de l'occlusion pourront être confondus avec les vomissements incoercibles de la grossesse. Certains auteurs ont même prétendu que ces derniers étaient dûs a la coprostase. On se rappellera que les accidents d'occlusion éclatent ordinairement vers h* o" ou le mois (Doléris, Turner. Landau, Schwartz). Les vomissements incoercibles commencent, au contraire, avec le début de la grossesse. Ouand ils débutent brusquement au cours de la gestation, on devra pratiquer un examen minutieux de la malade et songer à l’existence possible dune tumeur fibreuse de lu férus.

Le pronostic de ces accidents <"■>! très grave. Ils provoquent souvent l'avortement (lîouchel et mellea! h vie d<* la mère en danger. Aussi al-on raison d* regard *;• loviusion. au cours de la (rrossoss *, comme une 111 h * dion op "meure ur-

gcnte. Toutefois,, dans quelques cas (Epron, Horrocks), où l'occlusion n'était pas absolue, la grossesse a pu arriver a terme. Mais ce sont là des exceptions. Dans les cas graves, le pronostic est fatal, si bon n'intervient pas. Le pronostic opératoire est. d'ailleurs. assez bon, puisque, sur 5 hystérectomies pratiquées (Schwartz. Landau), la mort n’est survenue qu'une fois par embolie, accident rare et que. d’ailleurs, on ne peut prévoir.