CHAPITRE V

a Occlusion du Rectum

OBSERVATION I (lueberlé)

(In Revue hebdomadaire de médecine et de chirurgie . ISiV.i. nu !»

Mil- O..., de Wiesbaden, trente-quatre ans. a joui d’une excellente santé jusqu en 1803. Depuis lors, indispositions passagères que l'on peut alti ibuer à une obstruction pelvienne, la malade souffrant déjà à celle époque, d’une constipation fréquente qui a été parfois assez prononcée dans ces derniers temps pour donner lieu à l’aplatissement des selles. Ce n est guère qu en 18G0 que le développement du ventre attira son attention. Depuis 18(57, l'abdomen a augmenté rapidement de volume. R ' st distendu jusqu’au rebord des côtes par une tumeur arrondie, en partie très dure, on partie fluctuante et formée de loges plus ou moins larges, ce qui avait lait croire que la malade était affectée d’u.i kyste multiloculaire de l'ovaire. L’excava'ion pelvienne est aussi envahie par une tumeur s'étendant jusqu'à 3 centimètres de l’orifice interne du canal génital . Cette tumeur fait corps avec la partie postérieure du col utérin qui est refoulé à gauche et en avant contre la face postér eure du pubis. Préoccupée par l'accroissement rapide de sa tumeur et par les incommodités qui en résultent, la malade w ut se faire opérer.

Opération laborieuse : deux parties dans la tumeur, une abdominal--, très développée, l’autre pelvienne paraissant être le pédicule de la pre-

m ièi’o. La base de la tumeur des* endait jusqu'au fond du cul de-sac icclo-vaginal, auquel elle adhérait par sa partie inférieme, tandis que sa partie antérieure adhérait à toute l'étendue 1 mitée par les parois postf rieures du vagin et du col de Lutéius. Sa partie postérieure était libre d’adhérences. Le passage au niveau du détroit supérieur avait été laborieux. Un autre petit fibr< me utérin. Extirpation. Guérison vingtsept jours après l'opération (avec quelques complications: sudanvna, t r a n s p i ra t i o n , a b c è s ) .

OBSERVATION II (G. Kidd)

(. In Journal des Sciences médicales. Dublin, 1872.)

( In Thèse Dellanda. Lyon 1901-1905)

Menace d'occlusion par compression du rectum. Réduction.

Malade âgée de quarante-cinq ans. Depuis cinq mois a souffert fréquemment d’une rétention d’urine et dut être sondée cinq fois .

Une tumeur fibreuse émane de la paroi postérieure de l’utérus, siège dans la concavité du sacrum et repousse la matrice contre le col de la vessie. En introduisant un ballon de Barnes dans le rectum, la tumeur est refoulée et, pour la première fois, la malade se plaignit de se sentir dans le ventre une tumeur qu’elle n’avait pas autrefois.

Kidd déclare, à ce propos, avoir vu un nombre très considérable de cas du même genre.

OBSERVATION 111 (Judes Hüe)

(In Annales de Gynécologie. Octobre 1875.)

Mme B..., trente-neuf ans, réglée pour la première fois à quatorze ans, toujours régulièrement, sans flueurs blanches, mais avec des douleurs dans le ventre qui arrivent avec l'écoulement mensuel et ne ces-

sent qu'avec lui, c’est-à-dire après quatre à cinq jours. Mm-iéc depuis <lix-sept ans, n’est jamais devenue enceinte quoiqu’elle < t son mari aient désiré des enfants. Il y a dix ans, fut aiteinte d'une sciatique à droite, qui dura douze mois, qui fut traitée par les opiacés et les vésicatoires et ne disparut qu’en laissant apiès elle » une grande lourdeur dans les reins ». dette sensation de lourdeur alla progressivement en augmentant d'intensité et en s’abaissant de sorte que, quatre ans plus tard, elle était surtout pénible au niveau du siège. Kn même temps il lui semblait que quelque chose se déplaçait vers les parties inférieures, elle était reprise de sciatique à droite, atteinte de rétention d'urine et de grande difficulté dans l’évacuation des matières fécales. Après une année de douleurs sciatiques, pendant laquelle elle ne put uriner sans le secours du cathéter, la névralgie et la rétention d’urine s amendèrent, sans doute sous l’influence d’une nouvelle évolution de la tumeur. Mais il n’en fut pas ainsi des perturbations dans les fonctions intestinales qui allèrent en s’aggravant. La constipation opiniâtre ne céda aux purgatifs dont Mme B... eut bientôt épuisé la série, que pour faire place à des dimhées rebelles. Néanmoins, avec des pilules d’opium quotidiennes, l’état de Mme B... fut supportable jusqu’en avril 18“ 4.

Alors les douleurs sciatiques reparurent avec une nouvelle et plus cruelle intensité. Les mabères fécales, arrêtées presque complètement dans leur cours s’accumulèrent dans le gros intestin dont la distension amena l’atonie des tuniques. La diarrhée elle-même, malgré l’emploi quotidien de purgatifs ne reparut plus qu’à de rares intervalles et la malheureuse patiente, torturée de douleurs névralgiques, confinée dans son lit et sans espoir, en proie à des Liées constantes de suicide, émaciée et ne trouvant quelque relâche à ses maux que dans 1 opium, était obligée d’aller elle-même de son doigt désobstruer l’ampoule rectale qui ne s’emplissait qu'avec une lenteur infinie, et si je puis m’exprimer ainsi, par regorgement.

Examen. — La palpation abdominale trouve une suite sineuse de

tumeurs s’étendant depuis les profondeurs du bassin, jusqu'au s . net

de l’bypocondre gauche ; c’est le gros intestin, rempli, distendu .-t déformé par des matières tantôt allongées et compactes, tantôt en morceau): durs et flottants. I-e canal vaginal a presque disparu. A peine le

doigt a-t-il franchi la vulve qu’il trouve une masse arrondie, légèrement bosselée, d’une dureté presque osseuse, qui a refoulé le col utérin contre le pubis. Au-dessus de 1 ampoule rectale, le doigt explorateur est arrêté par la même masse, qui obstrue la lumière de Eintestinet aplatit le rectum dans la concavité du sacrum. La palpation bimanuelle donne nettement lu sensation de mobilité d une tumeur ovoïde s’élevant à

peine à la hauteur de la symphyse, mais remplissant le petit bassin.

Opération. — Mme B..., fut mise entravers de son lit, dans la position sur les genoux et sur les coudes, les reins abaissés afin de relâcher les muscles abdominaux et inviter à respirer largement. A l’aide de pressions manuelles exercées de bas en haut, par le vagin, sur la tumeur, j eus la satisfaction de la sentir s’ébranler, puis monter lentement dans le petit bassin ; bientôt elle se dégagea au-dessus du détroit su- P<li vint proéminer au-dessus du pubis où elle fut immédiatement

maintenue par un pessaire en bilboquet et un bandage en T.

Lu piession exercée n avait pas été moindre de 10 à 15 kilogs. probablement plus, et je ne saurais dire si l’emploi de cette force fut de rompre les adhérences ou de vaincre l’enclavement de la tumeur ; ce lut sans doute d’opérer les deux à la fois. L’opération ne fut point très douloureuse, la fin seule en fut très pénible. Revue le lendemain. Elle avait bien dormi, la température ne s’était pas élevée. Pouls à peine à 100.

Nous ordonnons 40 grammes d’huile de ricin, et la débâcle s'opéra pendant plusieurs jours, quelquefois par morceaux énormes, dont la descente était facilitée par de copieuses irrigations lancées très haut dans le rectum avec une canule vaginale. Il n’y eut aucune trace de péritonite et avec la compression tous les accidents disparurent avec une rapidité inespérée. En février, sciatique complètement disparue. Selles régulières moulées et normales. Le 8 avril, état général florissant. La malade peut se promener hors de la maison. L'intestin recouvre de jour en jour sa tonicité et ses fonctions expultrices. L’instrument (pessaire) n’est plus porté que pendant le jour. La tumeur ne parait avoir que très peu de tendance à s’engager dans le pelvis, car restée quarante-huit heures sans support, elle n’a causé aucun inconvénient, et c’està peine si, avec deux doigts introduits dans le vagin, j’ai pu l’atteindre et la refouler de quelques centimètres. Malheureusement B ... est devenue morphino¬

mane.

ORSR,R\ ATION IV Judes Une)

Compression du rectum. — Occlusion imminente. — Réduction.

Guérison.

Mme L. quarante-sept ans. veuve depuis dix-huit ans. Ses règles apparurent à dix-sept ans, après de grands maux de tète et des traitements reconstituants prolongés, ont toujours été régulières et sans écoulements blancs prolongés ; elles duraient de quatre à cinq jours et no s accompagnaient ni de douleurs ni de rien de particulier jusqu’à ces deinieres années. Ouatre grossesses. Les deux premières se sont terminées,! une au troisième mois après une course fatiguante en charrette,

1 autre au deuxième mois après une légère imprudence et ont été suivies toutes deux par quelques mois de tlueurs blanches. Les deux autres grossesses pour lesquelles elle dut prendre les plus grandes précautions et garder la chambre jusqu’au troisième mois de la gestation, se sont terminées à temps par des couches et suites de couches très bonnes.

Mme L..., est depuis de longues années sujette à une constipation habituelle. A vrai dire, la constipation est son état normal depuis qu’elle se connaît. Depuis trois ou quatre ans, cette constipation qui dure de temps en temps dix à douze jours, s'est compliquée d’alternatives do diarrhées presque cholériformes, avec crampes et refroidissement, pour lesquelles elle est obligée d’employer le thé, le rhum, le laudanum et le sous-nitrate de bismuth. Le flux menstruel c.M annoncé par des douleurs considérables qui persistent pendant les promit r s jours des règles. Au bout de trois jours environ, le sang s’arrête quarante-huit heures, mais pour reparaître deux jours encore, cette fois ci sans douleurs. K ’e marche avec difficulté et avec une pesanteur croissante dans le ventre « comme si elle portait un enfant ». Mlle est forcée d’uriner au moins une fois toutes les deux heures et de se relever pour uriner quabo ou cinq fois la nuit. (Miami sous fiiillucncc du pivmi* r sommeil, plus lourd d’ordinaire, elle dépasse cet intervalle de deux heures, elle est réveillée par une douleur foi te au-dessus du pubis.

Depuis quelques mois, ces symptômes se sont aggravés rapidement; elle ne peut faire une promenade de cinq minutes sans être tourmentée d’un besoin d’uriner; les selles ne viennent plus, à force de purgatifs, qu’en balles dures ou en gaviers. Elle ne rend plus de gaz par l’anus. Elle est prise, de temps en temps, de ballonnement de ventre, de nausées et de vomissements. Elle n’ose plus manger, de peur d’augmenter les résidus intestinaux. Elle présente cette teinte jaune de la peau, ce ton particulier des sclérotiques, la décoloration des muqueuses, qui sont l’apanage et l’indice obligés de l'anémie profonde de cause chronique. Albumine.

Examen manuel. — A la palpation, tumeur solide, indolente et de la forme d’un utérus gravide de cinq mois, s’élevant jusqu’à trois travers de doigt au-dessous de l’ombilic. Le toucher vaginal trouve le cul-desac vaginal antérieur di-paru. Le canal vaginal, long seulement de quelques centimètres, est refoulé par une masse arrondie, d'une consistance presque osseuse, qui s’étend depuis la face postérieure du pubis jusqu’à la concavité du sacrum. Le col utérin, dur, porté tout à fait en arrière, proémine sur la masse même de la tumeur, de laquelle il semble faire partie, et rappelle la disposition qu’on trouve fréquemment au début de l’accouchement, quand il faut contourner la tête engagée dans l’excavation pour atteindre le col. L’exploration bimanuelle révèle la continuité de la tumeur avec l’utérus et sa mobilité relative. Le toucher rectal trouve l’ampoule rectale très dilatée ; mais le rectum, au-dessus, est tellement aplati par la tumeur que le doig'. ne peut trouver le bout supérieur ni s’introduire entre le sacrum et la tumeur.

Opération. — Mme L. . fut mise en travers de son lit, dans la position sur les genoux et sur les coudes et invitée à respirer largeme nt; puis avec les deux doigts, introduits tantôt dans le rectum et tantôt dans le vagin, afin de ne pas trop fatiguer la muqueuse, j’exerçai des pressions méthodiques et progressives sur la tumeur. Celle-ci céda lentement, rétablissant le canal vaginal, laissant le rectum libre et repoussant ma main gauche, qui, placée sous le ventre, embrassait et soutenait le sommet de la tumeur. Immédiatement, je plaçai mon instrument dans le cul-de-sac postérieur rétabli, afin de parer aux accidents de compression rectale, qui étaient le plus menaçants, me réservant d’intervenir

dans le cul-de- sac antérieur si les symptômes do compression sur la vessie persistaient. Quoique le refoulement de 1 i tumeur ait exigé une force assez eonsidéiable, il fut presque sans douleur. La malade se leva devant nous, se déclara sur l’heure débarrassée d’un grand poids et marcha comme elle ne l'avait pas fait depuis longtemps. Néanmoins, nous lui prescrivons le repos et 30 gramnns d huile de ricin. Depuis, la malade est revenue à la santé, tous les symptômes s'étant amendés parallèlement.

OBSERVATION V (Guermonprez) (Congrès gynécologique de Bordeaux 180.» .

Léonie IL.., vingt sept ans. Deux métrorragies menstruelles à l’âge de quatorze ans. Menstrues peu abondantes, non douloureuses et iégulières depuis. Mariée à l'âge de vingt-deux ans. Accouchée pour la première fois seize mois plus tard (travail prolongé pendant trois jours ; le placenta n’est retiré que deux heures après 1 accouchement par un médecin absent jusque-là). Pendant la période de vacuité qui suit la délivrance, les règles se succèdent sans aucun incident notable. Elle devient enceinte pour la deuxième fois en 1893 (travail très long, présentation par le siège, mort de l'enfant). Pendant cette deuxième grossesse,

la malade a observé une tumeur de la grosseur du poing dans sa fosse

iliaque droite. Cette tumeur indolore et peut-être un peu mobile, ne la préoccupe pas tout d’atord. Mais, après son deuxième accouchement, elle remarque la persistance du volume du ventre ; elle continue à sentir sa tumeur et elle crcit reconnaître que celle-ci se trouve plus près de l’axe du corps ; elle assure même qu’à cette époque elle pouvait la

faire changer de place.

La menstruation continue son évolution naturelle ; il n'y a aucune métrorragie pendant les périodes intercalaires ; la malade est simplement incommodée, ün se borne à lui conseiller l'usage d une cm-

ture hypogastrique.

En septembre 1904. douleurs violentes. Les mictions qui étaient de-

Gi

venues plus fréquentes et plus hésitantes, depuis son deuxième accouchement lui deviennent plus que jamais incessantes et pénibles. (Symptômes calmés par repos et bains de siège.)

En janvier 1905, la miction redevient normale, tandis quel i défécation est entravée par un obstacle dont la malade se rend parfaitement compte. Elle évacue, plusieurs fois par jour, de très petites quantités de matières fécales, mais ce n’est qu’au prix de vives douleurs et de violents efforts. Vers la même époque, apparaissent des pertes blanches qui deviennent, ensuite, de plus en plus abondantes. Elle s «ufTre de tout le ventre, lorsqu’elle est couchée : ce sont des tiraillements dont le point de départ se trouve partout à la fois : elle n’obtient un peu de soulagement et de repos, qu’à la condition de se coucher sur son côté gauche, en plaçant un coussin pour soutenir la masse dure de sa tumeur. Sur ces entrefaites, symptômes de grossesse (douleurs pseudoexpulsives, absence d'une menstrue). L’opération est retardée. Ensuite, règles régulières.

Malade déformée par l’énorme volume de sju ventre, qui dépasse même celui d’une grossesse à terme. La forme du ventre n'est point régulière; il existe une bosselure volumineuse dans la portion gauche de l’épigastre. La répartition de la sonorité indique qu’il s’agit d'une tumeur médiane. Intestins refoulés dans les flancs et su itou t dans la portion la plus supérieure. La palpation indique une énorme tumeur médiane très peu lobée avec une scissure superficielle située en avant, à gauche et en haut de la malade. Pas de véritables bosselures. Consistance dure. On croit reconnaître une tumeur secondaire du volume d une pomme, de chaque côté du détroit supérieur; celle de droite est plus facilement accessible que celle de gauche. La masse paraît mobilisable dans tout son pouitour, excepté dans la fosse iliaque gauche où elle se trouve absolument fixém Par le toucher vaginal, tumeur volumineuse de la môme consistance dure que c« 1 c du ventre ; cette tumeur remplit toute l’excavation du pelit bassin ; elle refoule même un peu le périnée dans sa portion la plus inférieure. C’est manifestement le lobe pelvien de la tumeur qui refoule de bas en haut, la masse de l’utérus dont le col est absolument inaccessible, même en introduisant deux doigts, quelle que soit l’attitude de la malade. Distance entre la vulve et le col : 2 2 centimètres. Vagin déplacé et reporté en avant et à gauche de la malade.

°PZtWW Û»niet1895).,ncisionsurIig„e blanche. Tumeur obliquemCnt d‘ngée de haut e" bas « de gauche à droite de la malade, reçu-

veite dans toute son etendue par le péritoine pariétal, qui glisse à sa

surlace, comme pour toute tumeur du ligament large. I/utérus est applique su, sa face antérieure; le cæcum, sur sa face postéro-externe. Décoi tication . Hystérectomie. Guérison.

lie vue

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mensuelle de yynée. obslétr. cl

> Chavannaz pédiatrie de Uayd

eaux Un u.

MUe X- ’ «inarantc-huit ans. Cliulc d’escarpolette à 1 âge de seize ans, suivie de troubles psychiques. N a jamais été autrement malade. Mais! toute sa vie, elle a du lutter contre la constipation. Cette constipation s est accentuée ces derniers mois; les matières étaient sphériques ou cylindriques, de petit volume mais non aplaties. Depuis le commencement d octobre, la constipation a pris une tournure inquiétante et, quand nous sommes appelé par le médecin ordinaire de la malade le 21 novembre 1901, il y a douze jours que MH- X... n a rendu ni gaz, ni matières par l’anus, malgré les purgations, lavements et l’entéroclyse utilisés par notre confrère. A /'examen, le ventre est très volumineux, beaucoup plus développé que celui d’une femme à terme; il y a du ballonnement jusque dans la région épigastrique, mais la forme du ventre est régulière. Le visage est altéré. La malade se plaint de nausées et de douleurs abdominales intolérables qui empêchent tout repos. A la ral/>ation, pas d’induration localisée. La percussion dénote un peu de matité dans les lianes. Par le toucher rectal, on sent l’utérus comprimant fortement le rectum dont il e trace la lumière; le doigt ne peut atteindre la limite supérieure de la compression. Le toucher vaginal, assez pénible en raison de la persistance de l’hymen, montre un col sain se conti¬

nuant avec un corps utérin porté en arrière et qui parait volumineux. Le doigt ramène un peu de sang d’origine menstruelle. Au reste, les règles sont régulières, non douloureuses; mais, dans les six derniers mois, elles ont un peu augmenté d'importance : température normale

pouls : 80. Rien au cœur, ni au poumon. 11 n’y a pas d’amaigrissement dans les dernières années. En raison de l’échec du traitement médical, une intervention chirurgicale nous semble indiquée. Le 21 octobre, à quatre heures du soir, laparatomie médiane sous-ombilicale. A l’ouverture du périto ne, s’écoule une pe’ite quantité de sérosité sanguinolente. Les anses intestinales sont extrêmement distendues, surtout celles du gros intestin; la distension porte jusque sur le côlon pelvien. Dans la position de Trendelenburg, la main droite introduite dans l’abdomen permet de trouver, avec quelques difficultés, le corps utérin qui porte sur son fond un petit fibrome du volume d’une amande et, sur sa face postérieure, un fibrome du volume d’un œuf. Le corps utérin est très fortement porté en arrière; la main peut facilement le ramener en avant, mais dès qu’on l’abandonne, il retombe en arrière comme mu par un ressort. Ce détail est également perçu par notre confrère et ami, le docteur de Boucaut, qui nous assiste. En raison de la distension extrême des anses intestinales, il ne saurait s’agir de pratiquer 1 hystérectomie abdominale et nous nous décidons à faire un anus contre nature, quitte à intervenir soudainement pour faire disparaître la cause de 1 occlusion .

La paroi abdominale est incisée au niveau de la fosse iliaque gauche en se guidant sur l’index gauche introduit dans la plaie médiane. Le côlon pelvien est attiré dans la nouvelle ouverture et son méso est fixé à l’aide d’une broche métallique. La section médiane est alors fermée par trois fils d’argent comprenant toute l’épaisseur de la paroi ; cette réunion est complétée par des sutures cutanées au crin de Florence. Du côté gauche, l’intestin est réuni à la paroi abdominale, par six sutures séro-musculeuses au catgut; six sutures au crin de Florence fixent à la peau les appendices épiploïques de l’anse du côlon. Des sutures au crin de Florence rétrécissent l’incision cutanée. Pansement stérilisé, etc.... La malade se réveille bien. Le soir, il y a des coliques très vives nécessitant l’emploi de la morphine en injection. Dans la nuit, la malade vomit une fois. Le lendemain matin, 22 octobre, 1 intestin est ouvert au thermocautère sur une largeur de douze à quinze millimètres; des gaz et des matières liquides se précipitent au dehors.

L’évacuation continue si bien qu’au bout de quarante- huit heures le ballonnement a totalement disparu . Dans la nuit du vingt-trois au vingt-

qwatie, 5111 \ iennent des troubles psychiques ; la malade est immobile dans son lit, les yeux clos, 11e répondant à aucune question, dans un état de dépression marquée, mais répétant presque continuellement sur le même ton monotone quelques mots inintelligibles. Le vingt quatre au matin, cet état persiste ; le pouls est à 1)0, la température est de 37° ; le soir le pouls — 96, température 37u. 20 inspirations par minute, on continue le régime lacté exclusif et nous prescrivons du benzonaphtol et du salicylate de bismuth en potion pour combattre l'intoxication d’origine intestinale.

Le 25, le même état mental persiste ; il y a peut-être un peu moins de dépression.

Le 27, l'état mental est redevenu i on, entièrement semblable à ce qu’il était avant notre intervention.

La broche métallique est enlevée le septième jour, les fils d'argent supprimés le dixième jour, les crins de Florence cinq jours plus tard. La peau est protégée par une épaisse couche de salicylate de bismuth. La réunion par première intention est partout obtenue.

La malade s’assied sur son lit le K) novembre, et se lève le lendemain. Bientôt après, munie d’un appareil collecteur, elle peut rester debout toute la journée sans être incommodée. Revue, le 7 décembre. Mlle X..., est en parfait état ; l’appétit est excellent ; le toucher vaginal montre toujours un utérus volumineux en rétro-version très peu mobile et qui devra être extirpé dans une prochaine intervention.

OBSERVATION VII (0. Fpron.) In thèse Epron. Bordeaux P.Hd-P.Nri

Mme M..., quarante-six ans, sans antécédents. Appelé en mai pour la première fois pour une hémorragie utérine considérable qui s arrêta assez facilement avec des injections d eau 1res chaude, le lepos absolu c t l'ergoline.

A l'examen on trouve une tumeur d u 1 0, lis>e, et dépassant i» g» i< ment le pubis. Au toucher le col est assez ferme, déchiré par de nom-

breuses grossesses antérieures. II laisse suffisamment passer l’index pour permettre de reconnaître une tumeur occupant la cavité de l’utéîus. I ai le toucher et le palper combinés, il semble cjue ladite tumeur fasse corps avec l’utérus.

Deux mois plus tard, en juillet 1898, la malade nous demande de nouveau parce qu’elle éprouve de violentes coliques ; nous la trouvons le

lacies grippé, la langue sèche, le ventre ballonné ; pas de fièvre (36°8). Aucune évacuation alvine depuis deux jours, non plus que d’émission de gaz. Pas de vomissements. Le ballonnement du venlre est plus accusé à gauche qu à droite et, par la palpation, on réussit, non sans quelque difficulté à trouver la tumeur utérine déjetée de ce côté.

On diagnostique : obstruction intestinale causée par une tumeur utérine que nous croyons être un fibrome vu le pou de retentissement sur l’état général pendant longtemps. Le traitement consiste en purgatits huileux et lavements salés et reste sans résultat. Le lendemain apparaissent des vomissements qui, d’abord alimentaires, deviennent bilieux, puis fécaloïdes. Après abondante injection d'eau froide avec le tube de Faucher, expulsion de quelques gaz. Le soir même, nouvelle injection suivie de débâcle.

U. r,$e.r;ueriCt?$

depuis lors, la malade a toujours été réglée normale¬

ment jusqu’au printemps de 1900, époque à laquelle survint la méno¬

pause. A partir de ce moment, la tumeur a subi une régression manifeste. Elle est, actuellement, du volume d’une orange. Mme M .. est dans un état de santé très satisfaisant.

OBSERVATION VIII (Duchaussoy)

(In Bulletin et Mémoires, Soc. de chirurgie. Rapport de Guéniot, juil. 1873.)

Femme chez laquelle l’étranglement du rectum était produit par un fibrome qu’il suffit de déplacer pour faire disparaître les accidents. La tumeur agissait ici, semble-t-il, simplement par son poids, mais n’en provoqua pas moins la mort.

OBSERVATION IX (Nélaton)

toc. ('il.

Pomme clic/, laquelle un îibroido remplissait l’excavation pelvienne, compi in.ant à la lois le col de la vessie et l'intestin. Vainement, pour remédier aux accidents d’étranglement, on tenta d’introduire des sondes dans le rectum. Celles-ci ne purent pénétrer au delà de l'obstacle; des vomissements lécaloides appaiurent et l’on lut conduit à pratiquer, dans la fosse iliaque gauche, un amis artificiel La malade d’abord soulagée, succomba le huitième jour.

OBSERVATION X (TJerrgott)

/or. cil.)

Femme qu’on tenta d’opérer, par la gastrotomie, d’un libroïde qui provoquait des accidents d’occlusion intestinale. L'opération ne put être achevée et la femme mourut le lendemain. L’autopsie révéla que la tumeur remplissait étroitement le petit bassinet qu'elle avait pour siège le fond de la matrice. Celle-ci avait été infléchie en arrière et en bas. Mais on pouvait aisément la redresser en glissant la main de bas en haut, entre la tumeur et la lace antérieure du sacrum. Cette mameu vre ayant été négligée au cours de l’opération, tous les efforts d extrac tion avaient été infructueux.

OBSERVATION XI (Holdousm

loi', cil,)

Malade présentant depuis deux ans des lorsque les accidents <1 occluse n eclahTont cha eu vain à provoquer des évacuations

symptômes . Pendant ld à l'aide do

de dysenterie

jours, on eherpuigaliLs lavc-

,\i Z fi .

ments, sondes, etc. Enfin, on se décida à ouvrir par la région lombaire, le côlon descendant. Un grand soulagement succéda à l’opération, mais la malade n’cn mourut pas moins au bout de 10 jours. A la nécropsie on reconnut que quatre tumeurs adhéraient à l’utérus : trois d’entre elles étaient des fibroïdes et la quatrième un kyste de l’ovaire gauche. Les deux plus volumineuses reposaient sur le rectum, auquel elles adhéraient intimement ; elles avaient même, en divers peints, détruit ses pa rois et faisaient une légfre saillie dans sa cavité. On trouva, en outre, une adhérence étendue de l'iléon au côlon ; ces deux intestins avaient été ouverts, ainsi que le péritoine, par le bistouri de l’opérateur.

OBSERVATION XII (Faucon)

(lac. cit.)

Malade, entrée dans le service de Froca, à l’hôpital de la Pitié. Offrait des accidents graves d’occlusion intestinale, accidents dont on reconnut aisément la cause dans la présence d’un fibroïde utérin qui comprimait le rectum. Au quatrième jour, survinrent des vomissements lecaloïdes, et tous les moyens tentés pour provoquer une évacuation restèrent infructueux. Dès lors, M. Biocase décida à pratiquer un anus artificiel dans la région lombaire. Malgré l’état de maigreur du sujet, qui rendait les points de repère plus apparents, l’opération fut laborieuse et la cavité du péiitoine ouverte avant celle de l’intestin. La malade quoique devenue plus calme mou i ut cinquante et une heures après.

OBSERVATION XIU (Terrillon)

(In Bull, el Mémoires de la Société de chirurgie , 1885)

D..., âgée de trente-deux ans, entre à la Salpêtrière, le 9 janvier 1885. Réglée à quatorze ans. Depuis, ses pertes furent toujours régulières mais peu abondantes jusqu’à l’àge de vingt-huit ans. Ni grossesse, ni faussecouche.

Il y a quatre ans, les règles devinrent assez rapidement plus abondantes et prirent les caractères de véritables métrorragies qui fatiguaient beaucoup la malade et occasionnaient de vives douleurs.

En juin 1884, elle eut une perte abondante en dehors de la période menstruelle. On reconnut alors la présence d’un fibrome utérin dur, peu volumineux, situé dans le petit bassin. Depuis lors survinrent des métronagies tiès abondantes forçant la malade à garder le lit continuellement avec symptômes d anémie très prononcée. En même temps apparurent des douleurs très vives occupant l'hypogastre, les lombes et les cuisses. Envies fréquentes d’uriner, accompagnées d’une certaine difficulté et d’une constipation qui ne cédait que par l’emploi de purgations énergiques.

Au moment de son entrée, elle est pâle, profondément anémique, se plaignant de vertiges et de bourdonnements d’oreille, mangeant peu et étant très faible.

Par la palpation de l'abdomen, on sent une tumeur dure, volumineuse, bosselée, médiane, mais proéminant surtout du côté gauche. Cette tumeur occupe principalement le bassin dans lequel elle plonge; elle dépasse un peu l’ombilic. Le col de l’utérus est situé assez bas dans le vagin, il est immobile et se continue directement avec la niasse utérine, se prolongeant sur la tumeur du bassin et faisant corps avec elle. On sent aussi la tumeur daus les culs-de-sac, surtout en arrière, où le toucher rectal la fait reconnaître encore mieux. Toute la tumeur est immobilisée dans le petit bassin.

L’ablation du corps fibreux et d une partie de l’utérus semble impossible à cause de l’absence probable du pédicule et aussi à cause des rapports de la masse totale avec les culs-de-sac du vagin et peut-être avec le ligament large.

On décide donc de faire la double castration.

Operation : le 24 mars.

25 mars. — Vomissements assez fréquents, repos au moyen de la morphine.

20 mars. — Dans la journée, la malade rend des gaz par lanus. Le soir, le ventre est ballonné, les gaz ne passent plus, I • ■ pouls dev lent petit et la malade est agitée. On introduit la sonde rectal*» tn s haut, sans avoir de résultat.

27 mars. — Grande fatigue, éructations, nausées. Les lavements ne donnent aucun soulagement. On sent facilement que l’obstacle au cours des fèces et des gaz est dû à la tumeur utérine qui comprime le rectum. Le pouls est petit, température 38°. Huile de ricin ne procure aucun soulagement.

28 mars. — Douches ascendantes avec l’eau de Seltz. Débâcle légère. Soulagement.

29 mars. — Grâce à de nombreuses interventions semblables, la malade va mieux. Le ventre est ballonné; elle mange un peu. Les parotides sont augmentées de volume; la malade a de la peine à ouvrir la bouche.

30 mars — 4 avril. — Mêmes accidents et même intervention, qui n’amène que des débâcles passagères. L’état général s’altère ; la malade s’affaiblit.

4-12 avril. — Toujours une difficulté extrême pour obtenir des selles et le passage des gaz. Chaque fois qu’on obtient une légère débâcle par des purgatifs et des lavements profonds, il y a un peu de soulagement.

13 avril. — Début de phlegmatia alba dolens dans la jambe droite. Ün obtient un peu de soulagement en piquant la peau à coup d’épingles.

Trois jours après, la jambe gauche se prend à son tour ainsi que la partie inférieure de la paroi abdominale et les parties génitales externes.

Escarres légères sur les fesses. Affaiblissement considérable.

21-25 avril. — Affaiblissement plus grand. Alimentation insuffisante. Ventre très ballonné gênant la respiration. Quelques vomissements. Impossibilité de songer à une intervention spéciale pour rétablir le cours des matières. Mort le l°r mai.

Nécropsie : Pas de péritonite. Phlébite et oblitération des V. iliaques des deux côtés. Derrière l’utérus, le rectum comprimé est aplati sur toute sa longueur. Au dessus de cette portion aplatie, on trouve une ampoule énorme formée aux dépens de l’S iliaque et remplie de matières fécales dures. L’utérus remplit en partie le petit bassin et porte plusieurs fibromes. Malgré l’ablation des ovaires, la constipation et l’obstruction ont augmenté rapidement.

OBSERVATION XIV (Cullingwor h

(in Transactions Ohstotr. Society London. 1X97. p. 28? .

Fibrome ayant produit do l’obstruetion intestinale et la mort deux ans après la ménopause.

OBSERVATION XV Vincent [Lyon médical, 1898, t. II p. \X\

Malade, âgée de quarante et un an, entre à l’hôpital sur le conseil du docteur Jammin qui venait de lui extraire, en trois séances, l<> litres d urines troubles, sanguinolentes et nauséabondes.

Depuis deux jours ne peut uriner, ni aller à la selle. La vessie évacuée, on constate l’existence d’une tumeur solide, remor tant moins haut que ia vessie, à deux doigts au-dessous de 1 ombilic et occupant toute l’excavation. Elle remplit à tel point cette cavité, qu’il est impossible, même en déployant un grand effort parle toucher vaginal et le palper abdominal combinés, d’ébranler la tumeur. On eompiend qu elle écrase le rectum en arrière et 1 urètre en avant et soit ainsi la t aust d’ur.e eoprostase et d une rétention d urine actuellement invintibles. Après trois joins de soins divers pour obtenir une selle, on est obligé d'intervenir. Vincent pratique Ehystérectomie. On constate que la paroi antérieure de la vessie est gangrenée. On la (ixe à la paroi anterieure de l’abdomen et on l’ouvre (cystostomie sus-pubienne Mmt trois jours après sans avoir souffert du ventre et en état U hypothermie. Symptômes de broncho-pneumonie infectieuse. Na en de 'omissent en ts que deux heures avant sa mort,

OBSERVATION XVI (Delore)

(in Thèse Pellanda, Lyon, 1901-1905 .

Quarante-cinq ans. Pas d’enfants. Entrée dans le service de M. le professeur Poncet le 11 juillet 1900, pour des accidents d’occlusion intestinale. Elle raconte que depuis plusieurs années elle est atteinte d’une constipation opiniâtre et qu’elle éprouve de grosses difficultés pour aller à la selle, qui cèdent seulement à l’emploi de lavements purgatifs répétés. En outre, elle accuse des métrorragies assez abondantes surtout ces deux dernières années. Au moment de son entrée, l’attention est attirée par un ballonnement généralisé de l’abdomen, semblable à celui qu’on remarque à la deuxième période de l’occlusion intestinale. La malade a des vomissements verdâtres depuis cinq jours ; il y ^ ai iet complet des gaz et des matières depuis trois jours. Les urines sont diminuées de quantité. Le pouls oscille entre 90 et 100. Température normale. Faciès mauvais. Au toucher vaginal, gros col utérin ; mais les renseignements sur l’utérus sont bien vagues en raison du météorisme. Par le toucher rectal, on sent par contre dans le Douglas, une masse dure, constituée par l’utérus fibromateux enclavé en ce point. L état étant resté ssnsiblement le même le lendemain, malgré une purgation et un lavement, et l’application continue de la glace, on se décide à une hystérectomie abdominale totale avec castration double, après avoir posé le diagnostic d’occlusion intestinale par compression du rectum et paralysie intestinale secondaire. La laparotomie montre la dilatation considérable de toutes les anses intestinales, y compiis le cæcum et 1 S iliaque. La séreuse est déjà dépolie, rouge vernissée en certains points. Malgré les recherches, on ne rencontre pas de causes d occlusion telles que volvulus, adhérences, coudures etc. ; il n existe pas davantage de lésions inflammatoires, en particulier, ni salpingite, ni appendicite, mais l’utérus fibromateux du volume d’une tête d adulte a basculé dans le Douglas, dont il a épousé la forme, sans contracter d’adhérences. En présence de cette constatation, l’hystérec-

tomie abdominale totale est pratiquée aussi vite que possible, malgré les difficultés créées par la distension abdominale.

Le tout est terminé par un tamponnement. Drainage abdomino-vagi-

nal, destiné à prévenir la péritonite menaçante. L’anesthésie avait été assez difficile, et l'opération fut compliquée, à deux ou trois reprises, par la sortie des anses intestinales distendues. La malade mourut de péritonite le 17 juillet. L’autopsie a démontré l’absence de toute autre cause d’occlusion .

OBSERVATION XVII (Inédite)

(Recueillie dans le service de M. le professeur Boursier .

Marie Aud.., quarante ans, institutrice.

Antécédents. — Bien à noter de spécial dans les antécédents héréditaires. Premières règles à quatorze ans, régulières, assez abondantes, non douloureuses, sans perte dans l'intervalle.

Première grossesse à vingt-trois ans. l ue forte hémorragie avant l’accouchement d'ailleurs normal. Allaitement pendant douze mois. Retour immédiat après l’accouchement de pertes sanguines [tins rapprochées et plus abondantes que des règles ordinaires. Deuxième grosses?»» à vingt-six ans, terminée par un accouchement normal. Allaite pendant sept mois. Retour immédiat de pertes sanguines, revenant toutes les deux ou trois semaines.

11 y a dix ou douze ans, la malade a constaté que ses règles, quoique régulières dans leur apparition, étaient très abondantes, constituées par du sang très rouge, contenant parfois des caillots. Ces deux derniers mois, elle a eu deux métrorragies. Il y a cinq ou six ans, elle a eu quelques pertes blanches, épaisses, très abondantes. Depuis, a de 1 hydrorrhée pendant les dix ou douze premiers jours qui suivent son époque menstruelle. Les règles sont parfois accompagnées de douleurs dans le bas-ventre et les lombes. Elle est sujette à la constipation depuis une dizaine d’annces.

Pollakiurie habituelle, plus intense par période, sans douleur. Dysurie.

La malade a eu, il y a quelque temps, une rétention d urine de vingtquatre heures.

Malgré la conservation de l’appétit, la malade maigrit depuis deux

ans. Elle souffre de palpitation de cœur et se plaint d’une faiblesse

extrême. Elle est très pâle.

Histoire de la maladie. — Le 7 mars dernier, la malade s’aperçut que son ventre était ballonné ; ce ballonnement augmente les jours suivants avec coliques très fortes généralisées dans tout le ventre. Les 9, 10 et 11 mars, elle a des nausées, des éructations fréquentes, puis enfin des vomissements alimentaires, bilieux, puis fécaloïdes. Des laxatifs sont administrés chaque jour sans résultat. La pénétration d’une sonde rectale amène enfin des évacuations de gaz et de matières liquides. Son médecin ordinaire, M. le D»' Texier, l’examina, reconnut qu’elle venait d’avoir ses règles, diagnostiqua un fibrome et l’envoya à M. le professeur Boursier. Elle entre le 14 à l’hôpital, lit 17, salle F.

Etat actuel. — A l’inspection, on ne constate pas d’augmentation de volume appréciable du ventre, qui est symétrique. La palpation est facile. On sent dans la région hypogastrique une tumeur de la grosseur de la tête d’un fœtus, médiane empiétant également sur les fosses iliaques, dure, régulière, arrondie, recouverte par les anses intestinales qui glissent sous les doigts. Cette tumeur s’engage dans l’excavation pelvienne; elle est légèrement mobile dans le sens traversai, très peu dans le sens vertical. Elle remonte à douze centimètres du pubis. A la percussion, on trouve du tympanisme abdominal; matité au niveau de la tumeur lorqu’on déprime fortement la paroi à son niveau.

Par le toucher vaginal, on sent un col utérin, mou, abaissé, appliqué contre la- face antérieure du vagin; l’orifice regarde à peu près directement en bas. Le corps de l’utérus est en avant et à droite de la tumeur appliqué contre le pubis. Dans le cul-de-sac postérieur, on sent une tumeur volumineuse, dure, régulière, remplissant tout le Douglas, repoussant en avant le corps de l’utérus, et paraissant se continuer avec sa paroi postérieure. La tumeur emplit les culs-de-sac latéraux jusqu'au voisinage de leur partie supérieure. Le toucher et la palpation combinés montrent que la tumeur est de consistance ferme, solide, non fluctuante

Les légers mouvements qui sont imprimés à la tumeur, sont transmis à l'utérus. <>n ne trouve pas les annexes; l’hystérométrie n’est pas pratiquée. Du côté de l’appareil digestif on note : appétit assez bon, constipation opiniâtre, cédant à des lavements répétés, défécation non douloureuse, matières rondes. Du côté de l'appareil urinaire, on note de la pollakiurie et de la dysurie. Du côté de l’appareil circulatoire on note un très léger œdème des membres inférieurs. Pas de varices, le cœur et les poumons sont normaux.

L’analyse urinaire révèle que la quantité d’indican, est égale à trois fois la normale.

Opération (21 mars 1905).— Anesthésie chloroformique. Position inclinée. Incision médiane sous-ombilicale- On trouve une tumeur volumineuse enclavée dans le petit bassin. On enfonce le tracteur en spirale et la tumeur est saisie avec une pince. Aux points d’entrée dts instruments, écoulement assez abondant de sang noirâtre, du probablement à la congestion liée au début des règles.

On parvient à désenclaver la tumeur, qui, avec Putéius, peutêtreatti rée en haut. On voit alors qu’il s’agit d'un fibrome développé aux dépens de la face postérieure de l’utérus et faisant saillie sous forme d’une tumeur à peu près sphérique, comprimant le rectum. La tumeur nu peut être réclinée en avant, d’où impossibilité d aborder le col pai deiiiuio. Après avoir dégagé la vessie, hystéi ectomie subtotale d’avant en arrière. L’utérine droite saigne assez abondamment avant de pousoii utio saisie Cautérisation de la cavité cervicale au thermocautère. On ferme le col de l’utérus par quatre points de suture. Ligature des pédicules et des utérines. Péritonisation. On ferme sans drainage par suture à trois plans.

Pièce. — Fibrome volumineux (utérus mesurant 18 cm. environ dans son plus grand diamètre développé aux dépens de la pami P0- ^ ayant repoussé en avant et à gauche la cavité utérine, qui, sur la pièce, mesure 10 cm. environ. 11 forme en arrière une saillie de la grosseur du poing, qui répond à la tumeur perceptible par le toucher dans le Douglas. Annexes saines .

Suites opératoires.- Très bonnes, l.a malade n'est pas du tout sliukr . Douleurs dans le bas-ventre et les reins le pi< m*< 1 i' 1,1

£0. Lan-

Le 22 mars au soir. — La température monte à37<H.Poüls = gue bonne.

Le 23. — Lavement purgatif sans effet.

Le 24. — Température : 87. Pouls : 68.

25 et 26. — Etat excellent. Température : 37°. Pouls de 80 à 90. Une selle. Appétit. Langue un peu chargée, humide.

27, 28, 29, 30 mars. — Etat excellent, pas de fièvre. La malade mange. Constipation cédant à des lavements. La langue est bonne. Ventre souple, non douloureux. Le pansement n’est pas touché.

Le 31 mars au soir, la malade va à la selle. Immédiatement après elle est prise d’oppression. Température : 37°. Le pouls monte à M5 puis à 140. Le faciès n’est pas altéré. Le ventre non douloureux ne se défend pas. Ni vomissements, ni nausées. Cet état s’améliore progressivement. La nuit, la malade repose, mais elle a des sensations de froid. Pas de frisson. Le lendemain matin, la malade se réveille en sursaut, à la suite d’un rêve affreux, dit-elle. Elle est reprise d’oppression avec sensation de mort prochaine. La malade a toute sa raison, mais se sent d’une faiblesse extrême. Les battements du coeur sont bien frappés mais précipités. La respiration s’entend également des deux côtés en avant. Le ventre est souple, non douloureux. Le toucher vaginal montre que les culs-de-sac sont souples et indolores. Injection de sparteine ; puis, la tension sanguine baissant de plus en plus, injection de sérum, d’éther. La malade est agitée, inquiète. Le pouls devient de plus en plus faible et la mort survient â6 heures trois quarts. La respiration artificielle est pratiquée pendant une demi-heure. La malade a, après sa mort rejeté un peu de sang par la bouche et le nez. L’autopsie n’a pu être pratiquée.

b) Occlusion du côlon ilio-pelvien

OBSERVATION XVIII (Mermet)

(ln Bulletin de la Société anatomi que de Paris , 1896, p. 437.)

La nommé B... Pauline, culottière, quarante-six ans, entre le 8 juin 4896, à l’hôpital Cochin, pavillon Lister, salle Sédillot, n° 9, dans le service de Schwartz.

Histoire clinique. — Pas d’antécé Jents. L’aiïection parait remonter à lSdd. A cette date les règles devinrent douloureuses; elles persistèrent qualie ou cinq jours au lieu de deux comme auparavant ; leur abondance augmenta dans la mèm j propo;tion ; enfin, elles revenaient un peu plus souvent que de coutume, toutes les trois semaines environ. Peu de temps apiès le ventre augmentait de volume et atteignit celui que nous constatons aujourd’hui.

A son entrée àl hôpital, elle vient d’avoir une ménorragie plus forte qu à 1 ordinaire ; les douleurs qui paraissent siéger dans la fosse iliaque gauche, sont plus vives. Elle prétend que depuis trois semaines, le volume de son ventre s’est notablement exagéré. Actuellement, comme symptômes fonctionnels et en dehors de la crise menstruelle, elle n'accuse que des troubles intestinaux (tympanisme, période de diarrhée et de constipation) semblant vraisemblablement se rapporter à des troubles de compression de l'S iliaque par une tumeur intra-abdominale.

Examen. — A l'inspection, on note un développement marqué du ventre, surtout dans ses parties inférieures. De plus, il est asymétrique; le côté gauche proémine de 3 ou 4 cm. en avant du droit; il existe, de ce même côté, une circulation collatérale sous-cutanée très développée, surtout dans la région sous-ombilicale. Le palper dénote que le flanc droit et la région iliaque correspondante sont libres; du côté gauche, au contraire, ainsi qu’au niveau de l’hypogastre, on constate que ces diverses régions sont occupées par une tumeur dépassant légèrement l’ombilic, dure, tendue profondément, plus élastique à la superficie, arrondie, à surface un peu i. régulière et douloureuse à gauche.

La partie droite de l’hypogastre est occupée par une masse, qui est indépendante de la précédente et qui déborde légèrement dans la fosse iliaque. La consistance de cette tumeur est plus ferme. Par le toucher vaginal combiné avec le palper, on reconnaît que la masse de gauche tombe dans le cul-de-sac vaginal correspondant, qu’elle est mobile et qu’elle repousse manifestement l'utérus à droite, apparemment sans connexion avec elle. Les mouvements imprimés par 1 abdomen à la tuméfaction sise à droite de la ligne médiane, semblent au contraire se transmettre au col utérin. Celui-ci regarde en arrière et légèrement a gauche, en raison d’une antéllexion très marquée et d un peu de latero-

version droite ; l’hystérométrie n'a pu être faite, en raison de la coudure utérine non réductible.

Laparotomie (16 .juin). — Le grand épiploon est adhérent au péritoine pariétal et aux anses intestinales. On résèque, après libération, la majeure partie de cet épiploon injecté et induré. On aperçoit alors une énorme masse occupant toute la partie inférieure et gauche de la cavité abdominale, intimement adhérente à l'intestin qui la baigne, de coloration grisâtre, mollasse, presque fluctuante ; une ponction avec le trocart, dans le but de la vider, ne donne que du sang. On libère ensuite l'intestin grêle adhérent à droite, l’S iliaque comprimée à gauche ; on parvient alors à faire le tour de la tumeur et à l’attirer en dehors ; il s’agit d’un fibrome sous-séreux ou à évolution intra-abdominale, inséré par un pédicule court et tordu sur la face postérieure de l’utérus, un peu au-dessus de la corne utérine gauche. Ce pédicule est sectionné après ligature. 2 fibromes beaucoup moins volumineux sont enlevés. La castration tubo-ovarienne fut fai'e enfin, l’utérus ayant été reconnu gros et comme bourré de petits noyaux fibromateux. Aujourd’hui, huit jours après l’opération, la malade est en parfait état.

Examen de ta tumeur. — Le gros fibrome central est le seul à étudier; les deux autres extirpés sont blanchâtres, criant à la coupe, d’aspect fibreux classique, sans particularités. La tumeur reposait en partie sur la fosse iliaque gauche, en partie sur l’utérus et les deux autres fibromyomes enclavés dans le petit bassin, adhérente par toute sa surface à l’intestin en arrière et latéralement et â l’épiploon en avant. Il y avait eu là manifestement des phénomènes de péritonite ancienne, révélée d’ailleurs, outre les adhérences, par l'état scléreux et lardacé de l’épiploon sus-jacent et par des exsudats blanchâtres flbroïdes à la surface du péiitoine viscéral. La forme de la tumeur est celle d’un ovoïde à petite extrémité droite et à grosse extrémité gauche ; son grand axe est transversal. Poids : 000 grammes. Volume un peu supérieur à celui d’une tête de fœtus à terme (18cm X locrn X '15e111)- La coloration de la tumeur est très différente de celle des fibromes sous-péritonéaux classiques ; elle a une teinte gris ardoisé rappelant celle de certains kystes

ovaiiques. Le plus, il existait une autre cause d erreur, de conlusion avec une tumeur liquide de l’ovaire : c’était la consistance du néo plasme ; il s’agissait ici d’une sensation de mollesse, presque de pseudofluctuation .

l-*a coupe de la tumeur montre un fibromyome mou, ne criant pas sous le scalpel, charnu, de couleur rougeâtre, variable suivant les points considérés, de. consistance molle et légèrement élastique. Au raclage, la surface de section ne donne que du sang, qu’on l'ait d’ailleurs sourdre par la pression de tous les points de celle-ci. Au centre, l’aspect est Iranchement charnu, peu fibrillaire, rappelant la coupe d’un muscle ; cependant des bandes libreuses ébauchent quelques ondulations incomplètes ; çà et là, parsemant ce centre, on voit des orifices de vaisseaux dilatés. A la périphérie, se trouve une zone de quatre ou cinq centimètres d’épaisseur, noirâtre, truffée, plus foncée par endroits. Il existe là de véritables noyaux apoplectiques absolument analogues aux noyaux d'infarctus de l’apoplexie pulmonaire. Ces noyaux sont plus abondants au niveau de la face supérieure du librome, dans le point opposé au pédicule de la tumeur ; en outre, ils n’atteignent pas directement la surface de celle-ci ; ils res'ent distants de la séreuse péritonéale de ‘2 à 3 millimètres et en sont séparés par du tissu conjonctif sous-séreux qui forme une véritable capsule au fibrome et est gorgé de sang noir épais. La surface de coupe de ces noyaux n’est pas complètement lisse; elle est finement grenue, sans disposition librillaire. Leur consistance est particulière et spongieuse. La pression y détermine une crépitation sanguine et fait sourdre un sang noir avec de petits caillots vermiformes qui font issue des vaisseaux dilatés. 11 n’existe nulle part sur la tumeur de trace de sphacèle ou de foyer de suppuration.

Le pédicule de ce fibrome, du volume à peu près du petit doigt, s’insère sur la face inférieure de celui-ci, au niveau du point qui correspond au hile de la tumeur; l'insertion se fait sur la face postérieure de l’utérus, au voisinage du fond et de la corne utérine gauche. Sa longueur est de deux centimètres. Il était tordu sur lui-mème de trois quarts de tout et cela dans le sens des aiguilles d’une montre : ajoutons qu il n \ avait sur l’utérus sous-jacent aucun mouvement de torsion semblable. Le pédicule est peu résistant et peu charnu; il est simplement hume pm le péritoine doublé de son tissu cellulaire sous séreux et euseiiant

quelques trousseaux musculaires, au milieu desquels on aperçoit la coupe de deux ou trois vaisseaux dilatés et béants.

L’histoire clinique nous force à admettre que cette torsion fut lente, ce qui est rare.

OBSERVATION XIX (Gallois)

[In Bulle lin médical, 1001, XYI1I, page 493)

C’était en 4885. Une dame d’une quarantaine d’années avait un corps fibreux énorme de l’utérus. La tumeur remontait plus haut que l’ombilic et la malade avait l’apparence d’une femme enceinte attendant une délivrance prochaine. Elle avait en outre un adénome du sein (un frère mort d’un cancer de la base du crâne, une tante porteuse de lipomes multiples). Brusquement, elle fut prise de vomissements alimentaires, puis bilieux, enfin porracés. Son ventre se météorisa, la constipation s’établit, la fièvre s’alluma. Je diagnostiquai une péritonite développée autour du fibrome; d’ailleurs la malade me disait avoir eu des poussées analogues, que l’on avait qualifiées de péritoniques. Au fout de quelques jours, n’allant pas mieux, elle me demanda une consultation avec le professeur Trélat. Malgré nos efforts, son état alla s’aggravant. La fièvre pourtant était tombée, mais le ventre était toujours aussi gros et aussi douloureux.

Les vomissements persistaient ainsi que la constipation. La malade ne pouvant s’alimenter, se cachectisa assez rapidement et un soir elle allait si mal que M. Trélat appelé porta un pronostic désespéré. Tout d’abord je réfléchis qu’elle n’avait plus de fièvre et que, par conséquent, il ne s’agissait plus de péritonite à proprement parler. Les accidents devaient donc être occasionnés par un autre mécanisme; celui qui me parut le plus vraisemblable était l’occlusion. Par des brides ? Mais la maladie ne datait pas de quinze jours et il me paraissait invraisemblable qu’en si peu de temps des brides aient pu se constituer assez î-olides, pour produire, un arrêt aussi absolu des matières. Une se passait-il? En somme, l'intestin extrêmement distendu ( ccupait toute la moitié droite de 1 abdomen, refoulant la tumeur vers la gauche. G lte- ci (la ma-

lade) étant couchée sur le dos devait reposer de tout son poids sur l’S

iliaque et la comprimer sur le détroit supérieur du bassin. Mais alors si mes inductions étaient exactes, il me suffirait de faire mettre la malade à quatre pattes, ou plus simplement lui conseiller de se coucher sur le enté droit. Ce dernier décubitus aurait même un double avantage: d’une part, il dégagerait 1 S iliaque; d'autre part, il ferait peser l’énorme tumeui sui les anses intestinales distendues et accroîtrait d’autant leur puissance évacuatrice. Le matin, dès la première heure, je courus chez ma malade, qui par bonheur, n’était pas morte dans la nuit, .le la fis coucher sur le flanc droit. Bientôt après, (die rendait des gaz, puis allait à la selle. Cette malade vit encore actuellement et n’a plus eu depuis lors, d’accidents du fait de son fibrome.

OBSERVATION XX (Gouilloud)

in Bulletin de la Société de C/iiruryie de Lyon , 1 I avril 11101.

Fibrome sous-péritonéal ayant entraîné le corps de l’utérus dans sa torsion. La pièce présentée se compose d’un fibrome isolé et du fond de 1 utérus, le tout pesant 1670 grammes. Le fibrome, plus gros qu’une tète fœtale est très pesant, car d est ancien et calcifié. Le fond de l’utérus, quoique infiltré de sang, est reconnaissable et porte à sa corne droite une trompe également infiltrée.

Le pédicule de la tumeur, de même que le corps de l’utérus, ont éclaté; et il est difficile de se rendre compte de leurs rapports. Mais il est évident que la torsion s’est produite an niveau de l’isthme utérin, et sur le bord du ligament large gauche ; car la trompe et l’ovaire de ce côté n'orit pas participé au mouvement de torsion. Au moment de l'opération, on n’a eu à couper qu’un pédicule d’aspect fibreux, du volume d’un pédicule ovarien. On n’a pas eu à écarter le fond de la vessie, qu’un long travail antérieur d’étirement du pédicule avait du isoler.

C’est, en effet, chez une vieille fille de soixante-deux ans que cet accident de torsion s’est produit. Elle se savait porteur depuis une vingtaine d’années d’une tumeur abdominale mobile, dure, indolore. Le seul dé-

tail important à noter dans son passé estime ménopause tardive à cinquante-neuf ans, sans métrorragie d’ailleurs. A plusieurs reprises, la tumeur avait déterminé de légers accidents douloureux, qui s’accompagnaient d’une forte constipation. Mais c’est en pleine santé que le mercredi 6 avril, elle fut prise d’une douleur aigue, bientôt suivie de vomissements et d’arrêt de la circulation intestinale. Le Docteur Givre reconnut bientôt une torsion de la tumeur avec fièvre légère à 38°5 et vomissements fécaloïdes. La malade fut opérée d’urgence, le samedi 9 avril, par ablation de la tumeur. Les vomissements fécaloïdes ne cessèrent qu'au bout de quatre jours, car il étaient dûs à de l’obstruction intestinale autant qu’à de la péritonite réactionnelle. La malade va bien actuellement.

OBSERVATION XXI (Barette)

{in Année Médicale de Caen, 1901.)

L..., cinquanle-six ans, cultivatrice, a joui pendant toute sa vie d’une très bonne santé, à part des malaises du côté de la matrice, attribués pendant longtemps à un prolapsus de cet organe. Très courageuse, elle a toujours pris part aux travaux de la campagne et elle semble beaucoup plus âgée qu’elle ne l’est en réalité. 11 y a 12 ans au moins, elle consulta, et on lui fit porter un pessaire pour remédier à une descente de l’utérus. Elle avait eu deux enfants ; les deux accouchements furent normaux. Ménopause à 49 ans, sans aucun trouble de la santé; depuis jamais d’écoulements rouges ou blancs.

Depuis 2 ou 3 ans, elle se plaignait de pesanteurs dans l’abdomen et remarquait que le volume du bas-ventre augmentait. Dans la nuit du 6 au 7 novembre dernier, elle fut prise de douleurs très violentes de l’abdomen. Néanmoins, elle se leva le lendemain et les jours suivants et essaya de vaquer à son travail, le ventre couvert de cataplasmes très chauds et tout en soutirant affreusement. Le 13 novembre seulement, elle ne put quitter son lit et appela le IV Chanteux de Falaise. Un traitement calmant et évncuateur lut prescrit et sembla réussir pendant quelque temps. Fuis la situation s’aggrava, les selles devinrent de plus

Sô

" ““ '”»*«»«»■. fréquents. „ , „

‘ eni)re’a'tCle D’ Chanteux- Lo ventre était très douloureux;

ans ou e son étendue, on percevait dans Fhypogastre et jusqu’à l'om-

mc, une tumeur dure, lisse et régulière, extrêmement sensible, très peu mobile, ayant la consistance dure des fibromes. Mais la tension du

cntiL était telle, la sensibilité si grande, que je n'insistai pas longtemps

clans mon examen. Les urines éMipni non ,.i j

unnes étaient peu abondantes, les selles très

I belles; il y avait des vomissements assez fréquents.

Le lendemain 25 novembre, la malade fut amenée à Caen, dans une

maison de santé. Elle avait Ions les signes d'une occlusion intestinale à marche subaiguè : plus de selles, vomissements jaunâtres, fétides, faciès gnppe. Le ventre lut couvert de compresses très chaudes, fréquemment renouvelées et des lavements glycérines au 1/4 puis au 1 3 furent administrés jusqu'au 20 novembre sans résultat notable. Plusieurs fois, l’estomac fut vidé avec le tube de Faucher et lavé à l'eau de Vichy’ pour évacuer les matières fécaloïdes.

()n soutenait en même temps l’état général et la diurèse, à l’aide d’injections de sérum artificiel (000 gr. par jour . La malade était dans un état de prostration extrême, presque sans connaissance ; le pouls était devenu misérable quand, à la suite de deux lavements purgatifs 2.) gr. de sulfate de soude, 80 gr. de miel de mercuriale et deux gouttes d’huile de croton), survint une débâcle formidable. Les évacuations étaient involontaires, profuses, elles devinrent bientôt aqueuses comme cholériformes. Nous luttâmes à l’aide d’injections de sérum ; enfin la victoire nous resta. La diarrhée diminua et la malade sortit de cette mauvaise période qui avait duré jusqu'au 8 décembre. On revint à une alimentation légère eh tout en continuant les applications très chaudes sur le ventre, on surveilla le fonctionnement de l'intestin. En même temps la tumeur était devenue plus mobile, plus facile à limiter, mais elle était toujours très douloureuse dans la fosse iliaque droite.

L utérus était mobile au toucher et semblait en continuité avec la tumeur.

Enfin nous décidâmes d’opérer la malade le 18 décembre. Incision abdominale de 18 cent. ; le péritoine adhérent à la face antérieure de la tumeur est facilement décollé. L’intestin grêle présente des adhérence?, qui recouvrent la partie supérieure de la tumeur. Sur ses paities laté-

MA/.ET

raies, ces adhérences sont très vasculaires, molles, et se laissent décoller facilement. La masse enclavée dans le détroit supérieur est mobilisée peu à peu et laborieusement soulevée. Elle est supportée par un pédicule à peine gros comme le petit doigt, tordu deux fois sur lui-même complètement, et formé par le ligament large droit dont la torsion s'est faite tout près de la corne utérine droite et comprend la trompe et le ligament utéro-ovarien. Le sens de la torsion est de gauche à dioite.

Ligature du pédicule à l’aide de deux nnses de catgut et section. Cautérisation du pédicule et de quelques points saignants à la surface des adhérences intestinales, suture de la paroi abdominale. Suites opératoires excellentes. Afin de rétablir plus vite le fonctionnement normal de l’intestin, nous avons fait administrer, dès le lendemain, un lavement glycériné et, le surlendemain 20 gr. de sultate de magnésie.

Mensuration. Tumeur. — Grand diamètre : 18 centimèties, petit. -14 cent, un peu aplatie d’avant en arrière. Poids : 1 kilo 900. Consistance dure. A la coupe écoulement d’une grande quantité de sang noii.

Elle était, en etl’et, gorgée de sang et finement aréolaire, presque l’aspect du tissu splénique. Une capsule fibreuse, lisse, 1 entoure presque entièrement. L’examen du pédicule de la tumeur montie que celle-ci est développée dans la région tubo-ovarier ne. L’ovaire et la trompe étant conservés et normaux, la tumeur semble avoir eu poui point de départ le ligament tubo-ovarien. La structure de cette tumeui est celle de tous les fibromyomes utérins, mais avec cette particulaiité, qu’il s’est fait dans le tissu fibromyomateux, des hémorragies interstitielles, consécutives à la torsion du pédicule, et le tissu a été trans • formé en une sorte de masse spongieuse. Les fibres musculaires sont reconnaissables mais contiennent beaucoup de globules graisseux. La tumeur très ancienne avait subi des altérations régressives qui expliquent cet état. La tumeur comprimait le côlon pelvien et l’origine du rectum, et par des phénomènes de péritonite plastique avait déterminé l’immobilisation de l’intestin grêle.

OBSERVATION XXII G. Epron) (ln Thèse Epron, Bordeaux, l‘JOl-1902

Mme B..., trente-huit ans, neurasthénique, presque hypocondriaque, habituellement constipée. Ce dernier état est combattu avec succès pendant longtemps, par l'emploi de laxatifs variés. La première fois que nous l’avons examinée, nous avons rencontré un col facilement accessible, légèrement entrouvert, les culs-de-sac vaginaux très dépressibles et permettant d’atteindre et de palper à la face postérieure de l’utérus, un peu au-dessus de l’isthme, une tumeur de consistance pierreuse et du volume d’une petite orange. A ce moment-là, aucun trouble menstruel ; lorsqu’il y a six mois, environ, la malade fut prise de ménorragies abondantes, se répétant chaque mois jusqu’en septembre dernier, époque à laquelle se produisit une véritable hémorragie pour laquelle nous fûmes appelés. Une injection d’ergotine en eut raison. Au toucher , il était facile de trouver la tumeur augmentée de volume et présentant la même consistance. Par le toucher et le palper combinés, on arrivait à la délimiter assez aisément. Tout faisait songer à un fibrome : état de santé général très florissant ; long temps pendant lequel aucun trouble n’est survenu (environ dix années), consistance du néoplasme, etc. Au 15 octobre dernier, l’hémorragie revient et ne cède aux médicaments que pour faire place au bout de huit jours, à des douleurs très vives dans l’hypocondre gauche ; la constipation est plus opiniâtre que d'hahitmle. Dans les premiers jours de novembre, phénomènes d obstruction intestinale complète ; les lavements et l’entéroclyse ne réussissent qu’im parfaitement. Le toucher vaginal très bien supporté naguère, réveille maintenant des douleurs aigues dans l’S iliaque, surtout si l’on

cherche à mobiliser la tumeur.

Il semblerait donc que celle-ci doit être la cause des phénomènes aigus qui, actuellement, mettent la vie de la malade en danger. Un confrère expérimenté, appelé en consultation, confirme notre diagnostic. Nous décidons de faire la laparatomie. Mais la malade et sa fan, die re-

fusent toute intervention opératoire.

L’état est actuellement extrêmement grave.

OBSERVATION XXIII (Fourestié

{in Gazelle Médicale de Pavxa du 13 févviev 181 5)

Mm° veuve N..., âgée de 43 ans, entre dans le service le 13 octobre 1374. Oette malade, de petite taille a eu trois enfants; le premier et le dernier accouchement ont nécessité l’application du forceps; elle a été bien réglée.

La malade raconte que depuis ses dernières couches, qui ont eu lieu il y a dix ans, son ventre a toujours été très gros; mais pendant ces dix deinièies années sa santé a toujours été excellente, elle n’accuse aucune douleur, jamais de ménorragie ou de métrorragie.

Depuis le mois de janvier dernier, elle a remarqué que son ventre augmentait de volume, et que son hypogastre devenait pluslourd; cependant jusqu à ces derniers jours, il ne s’en est pas suivi une gène assez considérable pour qu’elle interrompit ses occupations et réclamât les soins

de la médecine. La miction et la défécation s’accomplissaient régulièrement. Le 20 septembre dernier, époque à laquelle elle attendait ses îôgles, elle n a ressenti que quelques douleurs et ce n’est que le 5 octobre, quelles ont apparu ni plus ni moins abondantes que par le passé. Cependant la veille de leur apparition, elle fut prise d’un frisson très

violent avec tendance syncopale, défaillance, sueurs froides, tremblements.

G est a cette époque environ, c’est-à-dire il y a huit jours environ, que îemontent les accidents qui ont décidé la malade à entrera la maison de santé. Depuis lors, en effet, elle n’a pas eu de garde-robe bien qu’on lui ait donné plusieurs lavements; il est survenu de l’incontinence d’urine et le ventre a pris des proportions assez considérables pour gêner la respiration. I.’état général est encore satisfaisant, bien que la malade ait un peu de lièvre, pas d’appétit, ni de sommeil; elle n’a pas vomi, mais à plusieurs reprises elle a eu des nausées.

La palpation abdominale lait découvrir sur la ligne médiane une tumeur volumineuse, donnant la sensation d’un corps dur au-dessus de la symphyse pubienne; on ne retrouve plus cette sensation sur les parties

supérieures de la tumeur. Ou constate un météorisme considérable sur les parties latérales et au-dessus le l’ombilic. Cette tumeur paraît lisse sur toute sa périphérie, autant que permet d'en juger une exploration rendue difficile par le météorisme abdominal. Le toucher vaginal nous apprend que l’utérus est abaissé, qu’il est complètement immobile, que le col n’est pas ramolli ; autour de l’ouverture du col, on trouve ’ plusieurs tumeurs sessiles formant bourrelet. Si l’on cherche à faire mou- \oh la tumeur, le doigt explorateur ne perçoit aucun mouvement utérin. Par le toucher rectal, on constate que la tumeur n’exerce sur le rectum qu’une pression modérée, car on peut la soulever facilement.

<)n constate, en outre, que sa partie postérieure est lisse et donne une certaine sensation de mollesse. Il existe, sur la paroi postérieure du vagin, un rectocèle gros comme une noix. On prescrit un lavement purgatif et on recommande de le porter le plus haut possible, à l’aide d’une longue canule; mais elle n<e peut pas pénétrer au delà de dix centimètres et le lavement n’amène aucun résultat. Par le cathétérisme de la vessie on ne retire que 150 à 200 gr. d’urine, de sorte que le volume de la tumeur hypogastrique n’est pas sensiblement diminué. Les urines, claires et limpides, ne contiennent pas d’albumine.

15 octobre. — La malade a passé une très mauvaise nuit. On prescrit 40 gr. d’huile de ricin. Le soir la purgation n’a produit aucun cfTet; h* météorisme a augmenté; les parois de 1 abdomen sont très tendues; la malade est très oppressée ; elle a des nausées continuelles, mais pas de vomissements. Nouveau cathétérisme : très peu d’urine.

10 octobre. — La dyspnée devient inquiétante ; M. Delens, suppléant de M. Demarquay dans le service de chirurgie, pratique deux ponctions :

l une à droite, avec un Irocait capillaire ; l’autre à gauche, avec un trocait plus gros : cette dernière ponction donne issue à une petite quantité de matières fécales. Bien qu’on n’ait pu retirer autant de gaz qu’on aurait voulu, la malade se trouve soulagée et les parois abdominales sont plus souples. On prescrit une potion huileuse émulsionnée.

17 octobre. — La malade a rendu des matières liquides en abondance; il y a en une sorte de débâcle. Elle a également vomi un plein vase de matières, ayant l’aspect stereoral, mais sans odeur caractéristique. <)n compte 06 pulsations.

Les jours suivants, elle laisse échapper ses matières, mais elle ne rend

pas de gaz par l’anus. On pratique de nouveau deux ponctions capillaires, qui sont suivies d’un soulagement immédiat.

20 octobre. — L’incontinence des matières fécales continue ; on cherche à évacuer les gaz par l’anus, en introduisant, dans le rectum une sonde œsophagienne, jusqu’à une hauteur de 35 à 40 cent. ; mais il ne s’écoule par le bout de la sonde qu’un peu de matières liquides. Nouvelle ponction capillaire.

21 octobre. — L’oppression et le météorisme nécessitent trois ponctions ; une selle donne issue à quelques gaz et amène par suite un peu de soulagement.

22 octobre. — Nouvelle ponction avec le gros trocart ; des gaz et des matières fécales (40 gr. environ) s’échappent par la canule ; quelques heures après, sont survenues des selles liquides très abondantes qui ont soulagé la malade. Elle laisse toujours échapper ses urines. Les jours suivants, on continue les ponctions, chaque fois que le météorisme l’exige. Deux de ces ponctions sont restées sans résultats ; l’une d’elles, pratiquée du côté droit, donne issue à quelques gouttes de sang presque pur. Le pouls se maintient toujours entre 110 et 120 pulsations ; mais la malade ne vomit pas et n’accuse aucune douleur en aucun point de l’abdomen. Incontinence d’urine.

29 octobre. — On fait des ponctions moins fréquentes, car la malade rend quelques gaz par l’anus ; la diarrhée est toujours aussi abondante, l’état général baisse de plus en plus ; la malade s’alimente à peine. De chaque côté de l’abdomen, autour des points où l’on fait des ponctions, existent deux abcès de la paroi abdominale.

30 octobre. — Sur les parties génitales externes et sur la face interne des cuisses, existent plusieurs pustules d’ecthyma gangreneux. Ces pustules sont disséminées sur un fond jaune pâle, prélude de la gangrène. La malade est très oppressée et n’a plus son intelligence. Le pouls est petit et rapide. On pratique une dernière ponction qui donne issue à beaucoup de gaz.

31 octobre. — Mort à deux heures du matin.

Nécropsie : A l’ouverture de l’abdomen, on constate que le gros intestin, distendu par les gaz, est considérablement augmenté de volume. A droite, au niveau du coude que le côlon transverse fait avec le côlon

descendant, autour des piqûres pratiquées sur l'intestin, on remarque une teinte noire hémorragique ; une portion du grand épiploon, adhérente à cette partie d’intestin, est également noire et imbibée de sang.

A gauche, sur le côlon descendant, les lésions sont plus avancées ; dans les mailles du grand épiploon, qui recouvre le gros inteslin à cet endroit, on retrouve des matières fécales ; le gros intestin est perforé en un point d'où l’on peut, par la pression, faire sourdre des matières. En ce point, on sent dans la paroi intestinale une masse dure, présentant à la surface plusieurs petites escarres grosses comme une lentille ; si l'on fait une incision, la tumeur s’efface et il sort du pus.

Le gros intestin a perdu la contractilité nécessaire pour revenir sm lui-même, car débarrassé de ces gaz, il conserve néanmoins un diamètre aussi étendu. Les deux points malades du gros intestin nous ont paru correspondre aux ponctions faites avec le gros trocart. On trouve sur le péritoine pariétal et viscéral de fines arborisations, mais pas de pus, ni de fausses membranes. L’utérus est en rétro-version, le corps étant appliqué contre la symphyse du pubis. Il occupe la ligne médiane et ne remplit pas complètement le petit bassin ; sa paroi postérieure qui contient la tumeur repose sur la concavité du sacrum ; sa paroi antérieure et sa cavité ont conservé leurs dimensions normales. La muqueuse utérine est saine. On trouve sur le col plusieurs petites tumeurs constatées pendant la vie : ce sont des œufs de Naboth ayant

acquis le volume d'une noisette.

Dans Un dédoublement de la paroi postérieure siège une tumeur lisse et arrondie, un peu plus volumineuse que le poing d'un adulte, s enu-

cléant facilement et reliée à l’utérus par de simples tractus celluleux.

Cette tumeur donne une fansse sensation de fluctuation et, si on .nr.se son enveloppe, le contenu fait hernie, comme fa.t la moelle quant on incise la pie-mère. A la coupe, elle présente une teinte rosée, hile paraît appartenir à la variété des myomes mous où les fa, sceaux mus. ulaires et quelquefois les vaisseaux prédominent, tand.s que le t.ssu

connectif y est rare et lâche.

j a VeSsie contient 300 grammes environ d’urine claire et hmp.de Mais eile forme une poche plus grande que l’estomac remontant jusqu a t, ois travers de doigt au-dessous de .'ombilic. De chaque côté, elle a contracté des adhérences avec les annexes de l’utérus, de façon qu elle

est étalée en éventail au-devant de la tumeur. L’uretère gauche est gros comme le petit doigt et communique librement avec la vessie et le rein ; cerai-ci est fortement byperhémié et contient deux petits abcès. L’uretère droit est aussi augmenté de volume ; il ne communique plus avec le rein, qui a complètement disparu. Il est remplacé par une tumeur fluctuante, représentant cinq à six fois le volume du rein normal et ne contenant guère que du pus. 11 ne reste du rein qu’une petite masse grosse comme deux noix, en voie de destruction et reliée à la

paroi de la poche par des cordons fibreux, débris des vaisseaux du rein.

Tous les autres organes sont sains.

L’auteur ajoute : « On se rappelle que le doigt explorateur pénétrait facilement derrière la tumeur et qu’une sonde œsophagienne a pu être portée dans le rectum jusqu’à une hauteur de 30 à 45 centimètres: celui-ci n’était donc pas fortement comprimé. Cependant, tant que les matières fécales ont été solides, les parois abdominales distendues et l’intestin météorisé n’ont pas eu assez d'énergie pour vaincre l’obstacle apporté par la tumeur, d’autant plus que celle-ci, exactement moulée sur la concavité sacrée, était en contact avec le rectum sur une étendue de 8 à 10 centimètres. Lorsque, à l’aide de potions huileuses, les matières fécales ont été ramollies, elles ont pu gagner les parties déclives et filtrer peu à peu derrière la tumeur; ainsi s’explique l’incontinence des matières fécales, lorsque la diarrhée a succédé à la constipation. Mais les gaz, ayant de la tendance à gagner les parties élevées et trouvant le gros intestin dilatable facilement et dépourvu depuis longtemps de contractilité, s’accumulaient dans sa cavité, la dilataient an point de lui faire acquérir des proportions suffisantes pour gêner les mouvements respiratoires ».

OBSERVATION XXIV (E. Levêque).

In Bulletin de la Société anatomique de Paris, 1888. p. 208'.

La nommée 31 mars 1883, M. Lamarre.

IL.. (Marie), cinquante-trois ans, ménagère, entre le a 1 hôpital Saint-Germain, salle Bony n* 1, service \le

opms une douza.ne d'années cette femme bien réglée antérieure-

me.. . n est plus menstruée que tous les deux mois; les régies sont

d une abondance ordmaire ; jamais de métrorragie ni de leucorrhée ■ jamais d’enfant ni de fausse couche.

Cette femme, robuste et habituellement d’une excellente santé eut il y a six ans, quelques troubles cérébraux qui durèrent trois semaines et disparurent ensuite définitivement. En février 1882, deux jours après une chute qu’elle fit en marchant, cette femme, qui n’avait auparavant aucune tendance à la constipation, fut prise de tous les accidents de l'étranglement interne (vomissements fécaloides, etc.), aucun trouble de la miction, r.es règles arrivant après l’intervalle habituel étaient survenues deux jours après le début de ce phénomène et n'eurent aucun caractère particulier. Les garde-robes ne reparurent qu’au bout de dix jours et la santé ne fut parfaite qu’un mois après. Depuis cette époque cependant, sensation habituelle de pesanteur dans la fosse iliaque gauche, palpitations fréquentes parfois accompagnées de défaillances; insommie sans cause connue, mais jamais de constipation ni de dysurie.

A part cei indispositions pour elle sans importance, elle vaquait à ses occupations habituelles et se portait très bien quand, le 2.'t mars 1881! sans cause appréciable, elle fut prise à nouveau d’accidents d’occlusion intestinale : constipation absolue, douleur et ballonnement de l’abdomen, vomissements fécaloides. Le 23 mars, entrée à l’hôpital.

Etat actuel. Embonpoint notable. Faciès abdominal grippé, terreux, yeux un peu excavés, etc.), elle est fort affaiblie. Sa voix est aigrelette et sans force. Langue chargée et un peu sèche. Inappétence, soif assez vive. Pas de hoquet. Depuis le début des accidents, la malade a eu des vomissements bilieux le premier jour, fécaloides ensuite jusqu’au moment de l’entrée. Ces vomissements se renouvellent actuellement tous les quarts d’heure environ avec leur caractère fécaloïde. Les aliments ou boissons sont rejetés très rapidement. Depuis huit jours n’a rendu par l’anus ni matières fécales, ni gaz. Pas de dysurie.

L’abdomen est fortement distendu, régulièrement développé. La partie située au-dessous de l’ombilic présente au palper une rénitence considérable ; on peut ainsi limiter un corps à peu près sphérique descendant jusqu’au pubis et qu’il serait facile de prendre pour la vessie distendue.

De chaque côté, ce corps s’étend jusqu’à trois doigts environ des épines iliaques; ni mobilité, ni fluctuation. La région qu’il occupe est complètement mate à la percussion ; le reste de 1 abdomen est sonoie. La légion hypogastrique et surtout la fosse iliaque gauche sont le siège de douleurs spontanées, peu exaspérées par la pression mais avec crises douloureuses fréquentes arrachant des gémissements continuels à la malade.

Depuis trente-six heures environ, anurie absolue; le cathétérisme ne donne que deux gouttes d’urine. Pour pénétrer dans la vessie la sonde éprouve une sorte de constriction et s’enfonce obliquement en s inclinant vers l’épine iliaque gauche. Toutes espèces desonde sont employées sans plus de succès. La malade a ses règles, qui sont survenues comme l’année dernière deux jours après le début de la maladie et à l’époque habituelle. Elles sont d’une abondance modérée comme à l’ordinaire.

Le toucher vaginal et le palper abdominal combinés donnent la certitude de l’existence d’un énorme corps fibreux développé aux dépens de la face antérieure de 1 utérus. Le col est refoulé en arrière et le cul-de-sac antérieur présente une saillie dure et d’une grande fixité. Le toucher rectal n’apprend rien d’anormal. La sonde œsophagienne, introduite pai l’anus, est arrêtée au niveau du promontoire. Pas d’œdème des membres inférieurs ; l’intelligence est parfaitement conservée, mais insomnie persistante causée par des vomissements incessants. La peau est fioide, le pouls petit et rapide. Rien au cœur ni du côté des autres appareils. Devant des signes aussi nets, M. Lamarre pense qu’il s’agit d occlusion intestinale par fibrome utérin. Il prescrit des lavements d eau de Seltz, des insufflations gazeuses par le rectum ; faradisation de la paioi abdominale ; glace et boissons glacées. On renonce à la laparatomie vu la gravité de l’opération, le péritoine étant suspect, et des accidents analogues pouvant disparaître spontanément.

ler Avril. — Pas de garde-robe. Persistance des vomissements fécaloïdes et de l’anurie. Peau toujours froide. La malade étant sur la garderobe, des tractions sont faites sur la tumeur pour l’attirer en avant et pour tenter d’amener la décompression du rectum ou de PS iliaque. Insuccès complet; à chacune de ces tentatives, la malade a une tendance marquée à la syncope. D’ailleurs l’anurie persiste et semble indiquei

qu'il s’agit aussi d’une compression des uretères. Même traitement que la veille, résultat négatif.

2 avril. — Môme état; cependant malgré l’évacuation par l’anus d’un liquide jaunâtre très clair la nuit dernière, la malade souiïre beaucoup plus et l’affaiblissement augmente. Le cathétérisme ne fournit pas une goutte d’urine. La malade se présentant à la garde-robe est prise brusquement de syncope et expire une heure après sans avoir repris connaissance.

Autopsie. — Vingt-quatre heures après la mort. Rigidité cadavérique conservée.

Cavité abdominale : pas de liquide dans le péritoine. Le feuillet pariétal est indemne, sauf au niveau de la fosse iliaque et du flanc gauche où il présente quelques adhérences avec une énorme tumeur abdominale. En laissant les viscères en place, on voit que les anses de l’intestin grêle sont également adhérentes à la tumeur par des fausses membranes et par une bride fibreuse qui n’exercent aucune constriction ; le corps fibreux, fixé en haut et latéralement à ces anses, est du volume d’une tête d’enfant et est fixé en bas au pubis; la vessie n est pas visible; une sonde molle introduite par l’urètre fait voir que la vessie est aplatie entre le fibrome et le pubis et un peu déjetée vers la fosse iliaque gauche qui est absolument vide. Toute la masse intestinale est distendue, principalement le gros intestin. Si l’on isole la tumeur en la séparant des anses voisines et du pubis, ainsi que du promontoire auquel

elle adhère et qu’elle dépasse, on voit que l’S iliaque, directement en

contact avec elle, est comprimée fortement au détroit supérieur ; les parties situées au-dessus sont très dilatées; en les ouvrant on constate dans l’intérieur quantité de matières demi-liquides. Au niveau de l’S iliaque et un peu au-dessous, la tunique muqueuse est le siège d’une inflammation assez intense, elle présente une coloration rouge qui ne disparaît pas par le lavage. Cette coloration s’éteint insensiblement audessus et au-dessous de cette portion du tube digestif. Il n’y a pas trace d’ulcérations intestinales. L’intestin grêle, également distendu et adhérent en partie par sa surface séreuse à la tumeur, présente une muqueuse saine, de môme que l’estomac. Les ovaires sont normaux, mais l’utérus offre une hypertrophie considérable de son corps. Sa

tumeur fibreuse qui pèse plus de MOO grammes, s’y insère par un pédicule long d’un centimètre et demi et à peu près de la grosseur d’une plume a écrire. Ce pédicule s’implante sur la face antérieure, à égale distance des deux bords et près du fond de l’utérus. La surface du corps fibreux est uniforme et ne présente ni nodosité, ni bosselureblanche et couverte de tissu adipeux en avant, elle a une teinte noirâtre en arriéré. Sa forme est celle d’une elliptoïde à grand diamètre transversal. Le pédicule est tordu sur lui-même de droite à gauche, comme si le grand diamètre avait été autrefois vertical, puis se serait par la

suite mclme à gauche pour devenir transversal; à la coupe : capsule ibreuse épaisse, surface de section d’un blanc rosé avec faisceaux h jreux d une direction générale transversale. A la partie postérieure le tissu est un peu mou à la périphérie et se sépare facilement en quelfJues points de la coque fibreuse.

•Sous la couche séreuse de l’utérus, ou voit encore deux autres corps fïbieux, mais d’un très petit volume et sans pédicule : l’un de la grosseui d un œuf de pigeon, à la face inférieure; l’autre, gros comme un pois, est situé sur le bord gauche et prés du col. Enfin, à la coupe, apparaît un nouveau corps fibreux interstitiel de l’épaisseur de la paroi postérieure du corps de l’utérus, il a la grosseur d’une petite orange et s’enuclée assez facilement. Les parois de l’utérus sont notablement hypertrophiées, la postérieure surtout qui fait saillie en arrière et en bas. Elles contiennent encore deux petits fibromes de la grosseur d’un

grai" d® C,lénevis’ U "lieuse est congestionnée, mais la cavité du corps est complètement séparée de celle du col par une sorte de symphyse des deux parois, au niveau de la portion intermédiaire aux deux cavités.

La vessie est normale, sinon par sa situation, du moins par l’état de

ses tissus. Les uretères sont comprimés au niveau du détroit supérieur

celui de droite directement, celui de gauche par l’intermédiaire de l’S

Iliaque qui le séparé de la tumeur; néanmoins, iis ne paraissent pas dilatés.

Pas d’hydronéphrose. Reins de volume normal, ne paraissent pas altères à la coupe. Foie et rate sains. Aucune lésion au cœur ou aux pou-

mens.

OBSERVATION XXV G. Luys)

!In Bulletin de la Société Anatomique de Pari,-. im>

M. Georges Luys présente le cas d'une femme de 57 ans, qui était enintestinale. ">> avec des symptômes d'occlusion

Cette femme, extrêmement obèse, avait une paroi abdominale très épaisse et présentait, de plus, un météorisme très accentué ce qui rendait le diagnostic de la cause d'occlusion presque impossible La malade succomba au moment où on allait intervenir

A l'autopsie, on trouva un volumineux fibrome pédicule de l'utérus

tordu au niveau de son pédicule. La masse du fibrome reposait sur fs

|l.a„ue et déterminait .'aplatissement de cet.e portion de l'intestin

Cette compression semble avoir élé la cause des accidents d'occlusion intestinale.

OBSERVATION XXVI J. Buickel [In Revue de gynécologie el chirurgie abdominale, 1899, pag0 G7)

I emme de 47 ans, amenée à l'hôpital dans la nuit du ‘«J décembre 1894,

pour une occlusion suraigue datant du matin, caractérisée par un météorisme énorme et des vomissements stercoraux. Le médecin de la malade nous dit, ce que nous constatons d'ailleurs, qu’elle est atteinte depuis sept ans d’un fibrome qui, dans les derniers mois, a grossi au point d’atteindre les dimensions d'une tète de Ictus à terme. Nul doute

que cette tumeur ne soit la cause directe de l’occlusion, car la malade

n accuse, d'ailleurs, aucun antécédent morbide.

Intervention à dix heures du soir. Après ouverture du péritoine, on constate trois tumeurs fibreuses, à base sessile implantées sur le fond de 1 utérus La plus grosse, située du coté gauche, a les dimensions d’une tète d’adulte; les deux autres, du côté droit, sont grosses comme une

tète de fœtus à terme. J pédiculise la tumeur, au niveau de la portion sus-vaginale du col de l’utérus à l’aide d’un tube de caoutchouc et j’extirpe les tumeurs par morcellement, sans hémorragie.

Les tumeurs enlevées, je constate que l’S iliaque a été tortement comprimée ; elle est bleuâtre, et le péritoine qui la recouvre est terne. Cependant, après l’extirpation du fibrome, je peux facilement faire circulei les gaz du bout supérieur dans le bout inférieur. Pendant ces manœuvres, je constate que le ligament large a été déchiré dans une grande étendue; et de plus, que le côlon descendant adhérent à la tumeui a été blessé... Je répare cette déchirure par un point de suture séro-séreux et réunis de même les deux feuillets du ligament large. Le pédicule est réduit et abandonné dans le ventre muni de sa ligature élastique. J en suture les deux lèvres, de manière à faire disparaître la surlace cruentée.

Suture de la paroi. L’opérée qui, jusqu’au 1er janvier, allait bien, fut prise dans la soirée de ce troisième jour, de douleurs violentes dans l’abdomen. Son faciès se grippe, elle se refroidit et meurt le 2 janvier à 3 heures du matin.

Nécropsie .

Gangrène de toute l’S iliaqne et péritonite généralisée.

OBSERVATION XXVII (J. Bœckel)

(In Revue de gynécologie et chirurgie abdominale, 1899, p . 177)

Femme de cinquante-trois ans, atteinte depuis sept jours d occlusion intestinale. Antécédents : trois enfants dont le dernier a dix-sept ans. Règles normales jusqu’à il y a un an ; à cette époque pel\ i-péiitonite consécutive à une ovario -salpingite ; depuis lors, règles très abondantes avec caillots. Le 18 septembre 1895, à la suite d'ingestion de prunes, douleurs de ventre très intenses avec vomissements et diarrhée. Le lendemain, constipation, qui dure depuis lors. Au moment de notre examen, le pouls est petit, subfréquent, le ventre est uniformément ballonné ; le maximum de tension se trouve dans la région du côlon descendant et du côlon transverse. Vomissements glaireux. Estomac peu dilaté. Toucher rectal négatif. Le toucher vaginal révèle un utéius

volumineux, paraissant être en arrière le siège d’une tumeur qu’on n’apprécie que difficilement à cause du météorisme. Les culs-desac latéraux paraissent libres. La cause de l’occlusion nous parait résider dans une bride, en raison de la péritonite antécédente. L'intervention s’impose d’urgence.

Laparotomie médiane. Incision dépassant l’ombilic de trois travers de doigt. Le paquet intestinal est énormément dilaté ; le colon descen. dai.t notamment est plus gros qu’un fort bras d’adulte. Pour m’y reconnaître, je pratique l’éviscération et incise le côlon descendant sur une étendue de 5 centimètres, sur le côté opposé à l’insertion du méso. Un grand dégagement de gaz se fait aussitôt; des matières fécales liquides sont également évacuées. Pendant cette manœuvre qui est faite avec toutes les précautions voulues, un jet d’eau boriquée continu est projeté sur l’orifice intestinal. L’intestin allaissé, je suture l'incision à l’aide de cinq sutures séro-séreuses à la soie line, .le constate, alors en plongeant la main dans le petit bassin, que l’utérus, notablement agrandi, peut seul être la cause de l’occlusion intestinale, .le l’attire au dehors et vois qu’il s’agit d’un utérus fibromateux gros comme une tète de fœtus à terme. Les annexes des deux côtés sont saines, à part un kyste ovarique, gros comme une noix, du côté droit.

L’intestin, à partir de l'extrémité supérieure du rectum jusqu’au niveau du côlon descendant, c’est-à-dire toute l’anse sigmoïde, présente des traces de compression violente. Sur les 5, 0 de sa circonférence, jusque près de l'insertion du méso, il présente une coloration grisâtre. La partie de l’anse correspondant au rebord osseux du détroit supérieur est manifestement étranglée. On y constate un anneau large de 4 à 5 centimètres d’un blanc grisâtre. Le péritoine seul existe encore à ce niveau : les tuniques moyenne et interne paraissent rompues. La gangrène est donc bien établie ; la compression exercée par la tumeur utérine peut, seule, être incriminée.

Je commence par faire l’amputai ion supra-vaginale de 1 utérus, apres avoir pédiculisé la tumeur avec un lien élastique que je me piopose d abandonner ultérieurement dans la cavité abdominale.

Cela fait, je m'occupe de l'intestin nécrosé ; la brièveté du bout inférieur, que je ne peux attirer au dehors, lixé qu il est pui son nmso, la profondeur de la région comprimée compliquent singulièi ement la si-

— 1ÜÜ —

tuation. Je ne peux songer, enefïet, à faire la résection de l’intestin dans ces conditions, bien qu’elle me paraisse complètement indiquée. Pour tourner la difficulté, j’invagine le bout nécrosé de l’intestin, dans la partie supéi ieui e du rectum, et lais une suture séro-séreuse soignée sur tout le pourtour du calibre intestinal, jusqu’au niveau du méso qui est d aspect normal. Désinfection minutieuse du champ opératoire ; puis, évidement du moignon utérin et réunion des lèvres par une suture en

surjet. Réduction du paquet intestinal et suture de la paroi. Injection

d étliei, pouls pelit. Nuit excellente. La malade soulagée rend des gaz par l’anus.

26 • — Pouls relevé. Petite selle dans la journée. Ventre affaissé. Vomissements bilieux. Température — 36°5.

27 • ~ Ventre souple. Plusieurs selles mi-solides, mi-liquides. On autorise du lait glacé et du champagne.

28. — Nuit bonne, plusieurs émissions de gaz. Vers le soir : agitation affaiblissement du pouls, voix creuse. Une selle presque solide. Miction normale.

2<*P Pouls petit, agitation. 11 y a évidemment un commencement de septicémie ; j’estime que le moignon utérin doit en être la cause. Aussi, je me décide à l’enlever par la voie vaginale. Un dot de liquide séreux, teinté de jaune et répandant une odeur fécaloïde, s’écoule, à peine le péritoine est-il ouvert. Le moignon extirpé n’est nullement gangrené. Il présente une teinte un peu plus blanche que normalement. Malgré l’intervention, mort à neuf heures.

A ecropsic : L’incision de décharge pratiquée sur l’intestin est parfaitement cicatrisée. Il en est de même de la suture du rectum, qui tient pai faitement. Le calibre de l’intestin est normal. Il n’y a plus trace de la portion invaginée, sans doute éliminée. Le voisinage de cette partie suturée est d’un bleu foncé intense, presque noir. Le méso-rectum est infiltré et verdâtre. C’est de là qu’est partie l’infection.

OBSERVATION XXVIII (Le Nouenne)

{lu Ilevue medicale de Xurmandie, 25 octobre l'jdl)

Pauline L..., cinquante ans, célibataire, entre le 7 septembre 1901, à l’hospice général, dans le service du Docteur Lausies. Son bulletin d entrée porte le diagnostic de fièvre typhoïde. Quelques heures après son ai rivée, cette femme est transférée dans le service de chirurgie du docteur Le Normand pour occlusion intestinale. L’interne de garde a constaté des vomissements fécaloïdes, un ballonnement excessif du ventre. La malade avoue n’avoir eu ni selles, ni gaz depuis quatre jours. Le chel de service constate dans la région hypogastrique une submatité qui persiste après le cathétérisme. La température est à 36° ; le pouls rapide et petit. Les règles sont supprimées depuis dix ans, et la femme

n a jamais présenté ni douleurs abdominales, ni pertes d’aucune sorte. Néanmoins, on porte le diagnostic d’occlusion intestinale par adhérences fibromateuses et le docteur Le Normand pense qu’elle ne pourra pas supporter l’intervention. On donne un lavement de glycérine qui ramène une vingtaine de boulottes stercorales excessivement dures. La malade meurtdans le collapsusquinze heures après son entrée à l’hôpital.

Autopsie : fibrome utérin du poids de deux kgs 120 gr. La tumeur est très mobile sans pédicule et sans adhérences. A gauche, le côlon est comprimé par la tumeur sur l’os iliaque. En soulevant le fibrome on voit, au-dessus du point de compression, un amas de houlettes fécales semblables à celles qui avaient été évacuées par le lavement La tumeur n'est pas enclavée dans le petit bassin et le rectum ne subit point le poids du fibrome. L’intestin est sain ; on voit seulement un peu de rougeur au niveau du point comprimé. Tous les organes sont normaux.

MA Z ET

c) Occlusion de l’intestin grêle.

OBSERVATION XXIX (Le Nouënne)

(In Revue médicale de Normandie , 25 oct. 1901.)

Mme Eugénie II..., 45 ans, journalière, entre à l’hôpital Pasteur de Rouen, le 7 sept. 1900, dans le service du D** Sorel. On relève dans son passé pathologique une fausse couche à 22 ans, suivie d’infection puerpérale ; une pneumonie à 43 ans. 11 y a 18 ans, cette femme s’est aperçue d’une hernie inguinale droite qui, restée indolore et stationnaire pendant longtemps, a grossi depuis quelques mois. La malade n’a jamais porté de bandage; la hernie se réduisait facilement.

Le 2 sept., la femme a senti pendant un bain, une douleur violente au niveau de la hernie : en même temps, elle constata que celle-ci, augmentée de volume, ne se réduisait plus. Depuis ce moment, elle a eu des douleurs vives dans le ventre, surtout à droite, des nausées, des vomissements noirâtres sentant mauvais. Les selles étaient supprimées; il n’y avait pas d’émission de gaz par le rectum.

Le 4 sept., un médecin constate une hernie inguinale étranglée et conseille l’intervention, qui est refusée par la malade. Les douleurs continuent plus violentes. L’occlusion persiste.

Le 5 sept., au soir, les vomissements cessent, la douleur est moins vive.

Le 7 sept., la femme après avoir souffert beaucoup et vomi plusieurs fois, se décide à entrer à l’hôpital. Selles et gaz toujours supprimés. D’après la malade, les vomissements de la nuit avaient l’odeur et l’apparence des matières fécales.

A l’examen, on trouve le faciès encore bon. Pouls à 80. Température — 3G°8. 11 n’y a plus de hernie inguinale : celle-ci a disparu pendant le transfert de la malade à l’hôpital . Mais on constate à la palpation de Pabdomen, presque sur la ligne médiane, une tumeur dure, grosse comme le poing, très douloureuse au palper, dont le sommet remonte à trois travers de doigt au-dessous de l’ombilic.

Le cœur et les poumons sont sains ; ni sucre, ni albumine dans l’urine ; la temme n accuse rien de génital, ni douleurs, ni écoulements habituels.

Anésthésie au chlorotorme. Malade placée sur le plan incliné. Il est facile alors de percevoir la tumeur qui est bosselée et mobile. Par le toucher, on la trouve adhérente à l’utérus et on sent une grosse tuméfaction nettement distincte dans le cul-de-sac gauche. M. le docteur Sorel porte le diagnostic de fibrome de l'utérus avec salpingite gauche, et décide d’opérer immédiatement la malade. Incision médiane. On trouve une tumeur fibreuse de l’utérus remontant à deux ou trois traveis de doigt de 1 ombilic, très mobile, hile se confond avec 1 utérus qui est en situation normale. Il y a quelques adhérences à l’épiploon, à la vessie et au côlon descendant. Le fibrome est libéré de ses adhérences et attiré en haut par le tire-bouchon.

Les annexes des deux côtés sont rouges et tuméfiées.

La trompe gauche forme avec l’ovaire, une masse grosse comme une mandarine. Les annexes sont enlevées, après une ligature en chainette ; puis la vessie est décollée, le vagin ouvert en avant et incisé tout autour du col . L’ablation des annexes et delà tumeur a duré dix minutes. Ligatures artérielles à la soie, surjet au catgut, pour faire l’autoplastie du péritoine pelvien. Fermeture du ventre à trois étages. Pansement antiseptique. La malade a eu un demi-litre de sérum.

8 septembre. — L’opérée a bon aspect ; n’a pas encore eu de selles ; on lui donne un lavement qui amène une évacuation abondante. Le soir piqûre d’éther et de caféine.

9 et 10 septembre. — Vomissements.

11 septembre. — Elle tousse un peu. L’inspiration et l’expiration sont i-udes au tiers supérieur du poumon surtout à droite. Application de teinture d’iode. Des lavements quotidiens amènent des selles.

14 septembre. — Réunion par première intention.

La malade est guérie.

L’auteur ajoute : Nous ne pouvons expliquer l’obstruction si prompte, coïncidant avec des phénomènes herniaires, que par un mouvement brusque de la tumeur, ayant produit une compression subite delà masse intestinale. Ces phénomènes réflexes auront déterminé la sortie d'une anse plus grande que de coutume et l’adynamie de l’intestin. Du

côté de la hernie, il y avait simplement de l’engouement, mais l’irréductibilité momentanée, coïncidant avec les symptômes généraux, inspirait le diagnostic d’étranglement vrai.

OBSERVATION NXX (Routier)

[lu Bul/rtiu cl Mémoire Société de Chirurgie, 1896)

Quarante-neuf ans. Signes d’occlusion depuis huit jours. Abdomen énorme du fait d’une grosse tumeur fibreuse remontant au-dessus de l’ombilic et aussi du fait du météorisme. 11 n’y avait pas de gaz depuis cinq ou six jours et l’urine était fort rare depuis la veille. Le pouls était petit, misérable, rapide (120), la langue sèche et cornée.

Hystérectomie totale. — Au cours de l’opération, je crus voir sur une anse qui descendait dans le petit bassin une plaque jaune. Morte le cinquième jour de broncho-pneumonie infectieuse.

Nécropsie. — Perforation sur le dernier segment de l’iléon certainement au point où cet intestin plongeant dans le petit bassin avait été comprimé par le fibrome contre l’arête du détroit supérieur.

OBSERVATION XXXI (Knowley Thornton)

Occlusion et fibrome. Hystérectomie d’urgence. Mort.

OBSERVATION XXXII (Zweifel)

Occlusion et fibrome. Hyslérecton ie d’urgence. Guérison.

OBSERVATION XXXI 11 (Chavannaz)

In Ifcvue mensuelle de gynéc ., obstélr. et pédiatrie, te Bordeaux, 1901)

Femme de quarante-neuf ans. Auprès de laquelle nous sommes appelé pai notre ties distingué confrère, M. le Dr Durand, le 4 septembre 1001. La malade nous raconte qu’elle n’a jamais eu d’accidents morbides giaves, elle a mené a bien quatre grossesses. Dans ces derniers temps la santé s est maintenue bonne, sans diminution do l’appétit, sans constipation, mais le ventre a un peu grossi.

Les accidents semblent avoir débuté le 27 août au soir. A cette date, elle ressent quelque chose d'indéfinissable « comme si le ventre se démolissait » mais sans douleurs, sans vomissements. La nuit est pénible.

Le lendemain, 28 aeût, M. Durand constatait la présence d’une tumeur hypogastrique qui lui semble devoir être rattachée à l’utérus. Los culsde-sac vaginaux sont libres. Les règles toujours régulières, datent d’une dizaine de jours ; elles ont été suivies d’une petite reprise de l’écoulement sanguin pendant quatre jours . Il y a une légère élévation de température. Le thermomètre marque 38°. Le traitement consiste en lavements, rhubarbe et application de glace sur l’abdomen Le lr septembre apparaissent des vomissements. Il y a suppression dos gaz et des matières; la malade rend les lavements qui lui sont administrés ; pourtant le lendemain elle évacue quelques petites matières sèches et rondes.

Nous sommes appelés le 1 septembre au soir. Le ventre est très ballonné plus particulièrement dans la légion périombilicale; à la percussion : matité dans les lianes et dans la région hypogastrique. La malade éprouve des douleurs très vives dans tout le ventre. Pas de hoquet, mais des vomissemenis fécaloïdes existent depuis deux jours. La malade ne rend ni matières ni gaz, malgré une limonade purgative prise le matin même.

Au toucher vaginal, col petit, non induré, il n’y a rien dans les culs-desac; et l’utérus, autant qu’on peut en juger, est légèrement mobili>able. Le faciès est grippé, le pouls est à d04, la température à 37-2; il n y a rien à l’auscultation du poumon.

Le toucher rectal ne décèle aucun effacement du rectum. La malade est transportée à l’hôpital et nous intervenons d’urgence le soir même malgré une aggravation très nette des symptômes et malgré en particulier la faiblesse et la fréquence du pouls qui est passé à 120. En raison de la gravité extrême de la situation nous sommes décidé à pratiquer un anus contre nature sans nous attarder à une recherche approfondie de la cause de l’occlusion. Anesthésie obtenue dès les premières inhalations de chloroforme. Une injection de sérum est faite dès le début de l'anesthésie et continue pendant toute la durée de l’opération.

Incision dans la fosse iliaque droite parallèlement à l’arcade de Fallope ; il s’écoule une certaine quantité de sérosité sanguinolente. Le cæcum est découvert et reconnu, il est complètement flasque. Le doigt sent aussitôt la partie adjacente de l’iléon ; cette anse est flasque, très diminuée de volume, ayant à peine la grosseur du petit doigt. L’incision est agrandie sur le pubis, de manière à pouvoir suivre l’intestin grêle dans le petit bassin dans lequel il semble plonger. On constate alors que l’anse grêle terminale passe en arrière d’une tumeur dure qui fait corps aT cc l’utérus. L'anse grêle est réunie à la tumeur par des adhérences fibrineuses faciles à détacher : elle est comprimée entre la face postérieure de la tumeur et l’angle sacro-vertébral. Dans la portion comprimée, l’intestin est très fortement congestionné, mais il n’est le siège d’aucun processus de mortification. Au-dessus delà partie comprimée, l’intestin reprend brusquement son aspect normal, sauf qu’il est à ce niveau et au-dessus très fortement distendu.

En raison de l’état très précaire de la malade, pous pensons qu'il est utile de pouvoir amener une évacuation rapide du contenu intestinal ; aussi nous passons une broche dans le mésentère et nous amenons au dehors l’anse de l’intestin grêle qui confine à la portion antérieurement comprimée. Nous fermons rapidement la brèche intestinale au moyen d’une suture en masse au fil d’argent. A ce moment la malade est prise de vomissements ; elle rejette une quantité énorme de matières fécaloïdes qui, malheureusement, pénètrent, en partie, dans la trachée ; il y a brusquement arrêt de la respiration et du pouls et la mort arrive immédiatement malgré tous nos efforts.

Autopsie : Aucune altération de la continuité de l’intestin, aucune

tumeur de ses tuniques. On voit nettement la partie qui était comprimée par la tumeur : elle commence environ 40 centimètres de l'abouchement au cæcum et la teinte rougeâtre se rencontre sur une longueur de 20 centimètres environ. La tumeur, cause de l’occlusion, consiste en un fibrome à peu près régulièrement ellipsoïdal, implanté sur le fond de l’utérus par un large pédicule L’utérus lui-même est petit; il ne mesure en totalité et extérieurement que 5 cent. 1/2 de hauteur. Le fibrome mesure 16 cent. 5 de hauteur, 11 centimètres de large. L’utérus et le fibrome pèsent 4G0 grammes. Point particulier : l’angle sacro-vertébral est extrêmement aigu, très saillant en avant. La distance mesurée de cet angle au bord supérieur de la face postérieure (h* la symphyse pubienne est de 10 cent. 5.

OBSEKYATION XXXIV (Fercy-Paton .

( British médical Journal , 17 janvier 1003).

Malade âgée de quarante-huit ans, atteinte de symptômes d’obstruction qui s’étaient répétés plusieurs fois. Une tumeur volumineuse occupait le bas-venfre et atteignait presque l'ombilic, tumeur ovale, dure, mobile. A l’examen on sentait à la surface de l’utérus plusieurs petits fibromes, mais rien ne révélait une connexion entre la grosse tumeur et l’utérus.

On fit la laparatomie et on trouva la tumeur adhérente au mésentère et à une grande étendue de l’intestin grêle. Comme la malade se trouvait dans un état très grave et qu’il ne semblait pas quelle put être améliorée, par une opération qui devait être importante, la plaie abdominale fut refermée. La malade mourut quelques heures plus tard.

Autopsie. — Fibrome du poids de cinq livres complètement détaché de l'utérus, sur lequel on pouvait voir des traces d’insertion. La tumeur était adhérente au mésentère sur G0 cent, de long et sur une longueur égale, à l’intestin grêle dans sa dernière portion. Les rapports étendus avec le mésentère et l'épiploon expliquent comment par des connexions

vasculaires nouvelles, le fibrome continuait de vivre. La transplantation d un libi orne semble très rare. Il est à remarquer que la malade n’a jamais eu de grossesse.

OBSERVATION XXXV (Péan).

Tn thèse Pellanda « la mort par les flbro-myomes utérins ». Lyon 1904-1905.)

Alphonsine I..., quarante-neui ans, entrée dans le service de Gerin- Roze.

A son entiée, métrorragie qui dure depuis dix jours et empêche de pi atiquer le toucher vaginal, vu l’abondance des caillots. Faciès coloré. Ttu d amaigi issement ; constipation habituelle. Au palper, tumeur irrégulière et bosselée qui envoie des prolongements dans les deux fosses iliaques, surtout à droite ; mobile avec l’utérus.

Aiito/isie. Fibro-myome du fond de l’utérus, de la grosseur d’un poing. A gauche de 1 organe, tumeur ayant 30 cent, de circonférence et émergeant du lond du bassin, trompe à la surface. Elle paraît être développée aux dépens de l’ovaire ou du ligament large. A la coupe, il s’écoule du liquide couleur chocolat. Une bande fibreuse de 9 cent. 5 de long, sur 1 millim. de diamètre, va du kyste à la tumeur utérine à la laeon d un pont. Au-dessous d’elle est engagée une anse comprimée en ce point entre la bride et la tumeur, ce qui a déterminé de l’occlusion intestinale, cause de la péritonite. Le fond de l’utérus renferme plusieurs tumeurs à caractères fibro-kystiques.

OBSERVATION XXXVI (Harris).

(In américain yynœc. and obstelr. Journal vol. 10, page 257, année 1897).

(In thèse Guibé, Paris, 1901).

Malade âgée de soixante-dix ans, qui, après avoir longtemps porté un fibrome qui avait fortement diminué de volume depuis la ménopause,

ion —

était atteinte, depuis un an environ, d’une constipation de plus en plus opiniâtre. Elle fut opérée quoique l’examen révélât une tumeur libie et mobile, incapable semblait-il de comprimer l'intestin. Or, la laparatomie montra qu’il s’agissait d’un fibrome calcifié auquel adhéraient deux anses intestinales. Tant que la tumeur trop volumineuse était restée contenue dans l’abdomen, elle n’avait donné lieu à aucun symptôme, mais à mesure qu’en se calcifiant elle devenait plus

petite, elle descendait dans le petit bassin entraînant avec elle les deux anses d’iléon.

f») Occlusion intestinale par fibro myomes de

1 utérus gravide

OBSERVATION XXXVII (Depaul)

(In Union médicale , 1S57)

Depaul rapporte à la Société médicale d’émulation de Paris, dans sa séance du 4 juillet 1857, un fait de corps fibreux compliquant la grossesse. Appelé il y a deux ou trois ans par deux médecins de Laon auprès d’une dame, chez laquelle les symptômes généraux semblaient indiquer l’existence d’une hernie étranglée : on ne trouvait rien à l’examen qui justifiât cette crainte ; voici ce qui existait. Dans le bassin, vaste tumeur qui semblait étranglée dans sa cavité ; la matrice développée comme dans une grossesse de quatre mois environ avait été chassée en haut et le col était aplati derrière la symphyse pubienne et un peu sur le côté. La tumeur comprimait tellement le rectum qu'on pouvait à peine y introduire une sonde cannelée. Depaul ne voyant d’autre ressource que l’avortement conseillad’altendreencore 21 heures.

Rappelé le lendemain, l’avortement fut provoqué au moyen d’une sonde utérine et la fausse couche eut lieu après 20 heures de travail. La femme se rétablit et la tumeur avec le temps a diminué notablement. C’est très probablement un corps fibreux de la paroi postérieure de l’utérus développé en même temps que la grossesse.

OBSERVATION XXXVIII (G. Epron)

(In Thèse Epron, Bordeaux 1901-1902)

Femme de quarante-deux ans, ne présentant rien de particulier dans ses antécédents. Mariée depuis treize ans, n’a jamais eu d’enfant. Règles normales. Cette femme vient nous consulter en novembre 1890 parce que, depuis quelque temps, elle a du ballonnement abdominal et surtout une constipation opiniâtre.

Examen : ventre énorme donnant à la percussion de la sonorité tympanique, sauf une zone de matité qui s’étend dans tout le flanc gauche à partir de la ligne blanche. A la palpation, on trouve une tumeur dure bosselée, du volume d’une tête de foetus, non douloureuse à la pression, située à gauche, dans la région correspondant à la zone de matité. Au toucher, le col est normal; les mouvements que l’on imprime à l’utérus se communiquerc à la tumeur.

La malade dit n’avoir encore éprouvé, ni douleur, ni métrorragie. Le traitement consiste en laxatifs répétés qui n’ont amené qu’une amélioration relative et passagère. Quelque temps après, symptômes d’obstruction complète (vomissements, arrêts des gaz et des matières, hypothermie). Après un purgatif, nous lui administrons de grands lavements à l’aide du siphon d’eau de seltz; il se produit une débâcle et tout semble rentrer dans l’ordre.

Vers le 15 mars suivant, nous sommes appelé de nouveau et nous trouvons la malade dans un état qui, sauf les vomissements, ne rappelle en rien la situation pour laquelle nous fûmes consulté antérieurement. Constipation habituelle (selle tous les trois jours seulement), vomissements alimentaires, léger ballonnement du ventre. Par un examen plus attentif, nous trouvons sur le visage de notre malade des taches brunâtres rappelant le masque de la grossesse; de plus, les seins sont gonflés, les tubercules de Montgommery hypertrophiés. Par le toucher vaginal, on rencontre un col ramolli, assez entr’ouvert pour admettre l’extrémité de l’index. La palpation externe de l’utérus est rendue très difficile par la présence de la tumeur qui est devenue grosse comme la

tete d un adulte. Bien que nous ne trouvions aucun signe de certitude de la grossesse, nous n’en demeurons pas moins persuadé que là se trouve la cause des troubles éprouvés par la malade.

Un confrère spécialiste, appelé pour éclairer notre diagnostic, ronfiime nos soupçons sans cependant se prononcer encore complètement, bref, au bout de quelques jours, le doute était devenu impossible, puisqu'on pouvait percevoir les mouvements actifs du fœtus.

La grossesse évolue normalement et l’accouchement fut relativement facile, bien que le travail se soit considérablement prolongé ; délivrance artincielle pénible : le placenta s’était encastré derrièrela tumeur.

Les suites de couches furent marquées par une élévation de la température refrénée par des injections aseptiques intra-utérines, puis tout rentra dans l’ordre normal.

Quelques mois plus tard, la tumeur a considérablement grossi, elle atteint 1 ombilic, la malade est plus constipée que jamais; elle a de la lièvre et son état nous fait songer à la nécessité d’une intervention rapide ; nous nous y préparons lorsque, au moment où nous arrivons pour proposer une opération, nous trouvons les symptômes considérablement amendés. La température est presque normale, il s’est produit une selle abondante, tout cela à la suite de l’issue par le vagin d’une certaine quantité de pus mélangé de lambeaux membraneux.

L’écoulement continue pendant une quinzaine de jours environ, les lambeaux devenant de plus en plus épais et grands, lorsqu’un jour la malade s’aperçoit de la présence dans son vagin d’un corps étranger volumineux. Appelé de nouveau, nous retirons, sans aucune peine d’ailleurs, une tumeur du volume d’une grosse tète de fœtus et que l’examen histologique a démontré être un fibrome. La malade s’est toujours très bien portée depuis celte époque.

OBSERVATION XXXIX (Schwartz)

(Société d’obs., gynoc., pédiatrie, mai, juin llHil)

Grossesse de quatre mois et demi compliquée de fibromes. Douleurs abdominales. Troubles dans les fonctions du rectum aplati par la tu-

mcur contre le sacrum. Se basant sur ces troubles, non encore alarmants et sur ce que la malade ne pourra pas probablement arriver à terme, ni surtout accoucher par les voies naturelles. Schwartz fait l’hystérectomie supra-vaginale. Guérison.

OBSERVATION XL (Landau)

(In Tliumin Archif. für Gynœk. LXIV, 3, 1901)

Fibromes multiples et grossesse de trois à quatre mois. Douleurs dans le bas-ventre et les membres inférieurs. Constipation opiniâtre, défécation douloureuse, difficulté de la miction. Hémorragies graves. Extirpation totale de l’utérus. Guérison.

OBSERVATION XLI (Landau)

Fibromes multiples de l’utérus, grossesse de trois mois. Troubles de compression, douleurs abdominales. Constipation opiniâtre, rebelle aux purgatifs, mictions douloureuses et fréquentes. Hystérectomie. Guérison .

OBSERVATION XL1I (Landau)

Fibromes utérins multiples, grossesse de trois mois. Douleurs intolérables dans le bas-ventre et les jambes. Constipation opiniâtre. Extirpation totale. Guérison.

OBSERVATION XLIII (Landau)

Fibromes multiples. Grossesse de quatre mois. Hémorragies, appétit disparu, constipation opiniâtre. Amaigrissement. Extirpation totale. Mort par embolie.

OBSER\AriON XLIY (Horrocks 1886)

(In Thèse Pujol Montpellier 1895-18%

Multipare de trente ans. Grossesse compliquée de tumeur fibreuse taisant issue dans le cul-de-sac postérieur. Constipation ; douleur delà défécation. On peut laire remonter la tumeur. Accouchement à terme enlant \ivant. Le li ln ouïe diminue après 1 accouchement

BS EU V ATI ON XLY (Doléris)

C I ri Journal la Gi/nccoloyie, US.i'J, p. |'J5 (In Thèse Turner, Paiis lt»eO

Richt.., àgéede quarante ans, entrée le 13 mars 1899, à la maternité de l’hôpital Boucicaut. Mariée depuis dix-septans ; n’a jamais eu d’enfants. Réglée à douze ans, les menstrues étaient profuses et de longue durée. En 1895, je reconnus une tumeur siégeant sur la paroi antérolatérale gauche de l’utérus, dure, bosselée, assez mobile et oflrant le volume d’une noix de coco. Douleurs et ménorragies.

En 1898, les règles furent supprimées pendant deux mois (aménorrhée passagère et anémie profonde). Pendant ce temps la masse fibromateuse avait augmenté d’une façon progressive et continue sans troubles appréciables.

Il y a quatre mois que R. n’a pas vu ses règles. La dernière menstruation date du début d’octobre 1898 et peu après se produisirent des symptômes de grossesse. Le ventre se développa rapidement sans toutefois devenir douloureux. De janvier 1899 au 13 mars, il aurait doublé de volume au dire de la malade.

L’idée ne lui est pas venue qu’il put s’agir d'une grossesse. L’énorme et rapide développement de l’abdomen d abord, puis 1 apparition d un œdème des membres inférieurs qui 1 empêchait de continuer son métier

de blanchisseuse, réussirent cependant à l’inquiéter et c’est alors qu’elle entra à l’hôpital.

Examen. — Le ventre est développé comme dans une grossesse à terme. Les membres inférieurs sont très œdématiés. La malade accuse dans les reins et dans les cuisses, des douleurs qui vont jusqu’à la priver de sommeil. Elle éprouve vers le soir une oppression assez vive.

On constate que l’abdomen est rempli par une volumineuse tumeur qui remonte à six travers de doigt au-dessus de l’ombilic. Sa surface, loin d’être unie et régulière comme celle d’un utérus gravide, présente au contraire des saillies secondaires qui paraissent greffées sur une masse puerpérale. L’une de ces saillies, la plus apparente, siège sur la ligne médiane, immédiatement au-dessus de l’ombilic et pointe fortement en avant sous la paroi abdominale. A la palpation, elle semble jouir d’un léger degré de mobilité transversale et verticale. Le palper est très douloureux au niveau du flanc droit.

Au toucher, l’excavation pelvienne est remplie par des masses dures, bosselées et volumineuses, qui dépriment et effacent les culs-de-sac du vagin. Celui-ci est très court et déformé.

Pour trouver le col utérin, il faut suivre une fissure étroite et tortueuse resserrée entre la tumeur pelvienne et la symphyse pubienne. On arrive péniblement à l’atteindre très haut en avant et à droite; encore ne prendon contact avec lui que de l’extrémité de l’index. 11 est réduit à une saillie inappréciable, dure, avec un orifice à peine perceptible. De toute évidence, la masse pelvienne est un fibrome développé sur la face postérieure de l’isthme utérin, qui a envahi entièrement le bassin et repoussé en haut le segment vaginal de l’utérus. Quant à l’utérus lui-mème, impossible d’en prendre connaissance ni par le toucher, ni par le palper, noyé qu’il est au centre des masses fibromateuses qui émergent de ses parois et poussent leurs saillies volumineuses de tous les côtés.

Nulle modification des seins.

L’auscultation de l’abdomen ne permet d’entendre qu’un souffle à timbre rude, dû à la compression des vaiseaux par la tumeur.

L’auscultation du cœur de la malade fait reconnaître un souffle systolique à la pointe, qui se propage vers l’aisselle. L’auscultation du poumon révèle des signes de compression et un léger œdème des bases.

L’urine contient un peu d’albumine. L'alimentation est difficile.

Le faciès est pâle, jaune, amaigri, l’état général déprimé.

Il faut reconnaître que la situation était loin d’offrir toute la netteté désirable. Mon collègue et ami, Gérard Marchand, émettait l’hypothèse d’un fibro-sarcome utérin à marche rapide, et l'accroissement extraordinairement prompt de la tumeur à une période si peu avancée de la grossesse présumée (4 mois?), joint à l’état de cachexie profonde et subite de la malade, semblaient lui donner raison.

Mon collègue et ami Daudron, sans se prononcer catégoriquement, estimait que l’opération était hasardeuse. Malgré tout, et pour laisser une suprême chance de survie et à titre de ressource héroïque, nous résolûmes de pratiquer la laparotomie afin d’éclairer, si possible, le diagnostic.

Mais vers le 3 ou 4 avril, la malade est prise d’une perte de sang assez abondante. On pratique le tamponnement du vagin. Dans la nuit du 5 au 0, expulsion d’un fœtus de quatre à cinq mois, aplati, laminé. Le cordon se rompt inopinément. A l’examen digital, on rencontre l’orifice cervical, situé très haut, immédiatement en arrière du bord supérieur de la symphyse, entr’ouvert et conduisant dans un canal, long, anfractueux, sans possibilité aucune d'atteindre le placenta. Injection intra-utérine. Dans ces conditions, toute intervention immédiate doit être ajournée. On pouvait môme espérer, si tout se passait bien, que l’état de la malade s’améliorerait.

Gomme l’expulsion du délivre ne se faisait pas, je tentai de l’extraire en prenant des précautions antiseptiques minutieuses : mais le trajet cervical démesurément long, sa direction flexueuse, l’impossibilité d’abaisser le corps de l’utérus perdu au milieu de masses fibreuses, de reconnaître, même approximativement, le siège du placenta qui pouvait être logé dans une anfractuosité utérine moulée dans l’intervalle de saillies fibromateuses, constituaient autant d’obstacles insurmontables. Je pratiquai une large irrigation intra-utérine et un tamponnement a la gaze iodoformée.

La malade était très affaissée depuis son avortement. Le 10 avril, la dyspnée augmenta notablement «ainsi que l’albuminurie. Le 11, des phénomènes d’obstruction intestinale apparurent. Vomissements répétés, pouls à 120, température normale. En mon absence, MM. Gérard, Mar-

chant et Baudron voient la malade et recommandent des lavages d’estomac. On ne peut songer à une intervention. Les lavages de l’estomac 1 amènent des liquides couleur jus de pruneaux. La malade succombe le lendemain. La température n’a jamais dépassé 37°2. Elle était de 36°8 à 37° depuis l’avortement. Aucune fétidité de l’écoulement lochial.

Nêcropsie (13 avril). — A l’ouverture de

la cavité abdominale,

coule une laible quantité de liquide ascitique citrin. Le côlon trans¬

verse et la masse de l’intestin grêle sont refoulés et le diaphragme, par une tumeur très irrégulière.

en haut, vers le foie mamelonnée, emplis¬

sant l’abdomen et pénétrant dans l’excavation pelvienne. On n’aperçoit

nulle part l’utérus.

En avant de cette masse repose la vessie, déviée à droite et en haut, très amincie, allongée et d’aspect fusiforme. Elle adhère à la tumeur sur une large surface et se déchire pendant les tentatives de décollement. Le ligament large droit est complètement dédoublé par la portion intra-pelvienne de la tumeur, et on trouve l’uretère droit très visible, supei flciellement placé au-devant de la masse en question, dévié et croisant celle-ci en sautoir sur sa partie postéro-latérale.

A gauche, on trouve vers la ligne innommée l’S iliaque du côlon fortement comprimé entre la paroi osseuse du bassin et la tumeur, à laquelle elle adhère lâchement.

En arrière, le néoplasme se détache assez facilement de la concavité du sacrum sur laquelle il se trouve moulé et rattaché par quelques adhérences peu résistantes.

Le giand épiploon, est relié a la surlace antérodatérale gauche supérieure de la tumeur par des exsudats anciens et vascularisés.

La tumeui extiaite de 1 abdomen par bascule en avant et section du vagin pèse 6500 grammes. Sa partie supérieure offre une disposition généiale en trèfle, c est-à-dire trois masses, deux latérales et une médiane plus mobile, légèrement pédiculée.

La partie inférieure de la tumeur est assez régulière. Point de saillie qui rappelle le corps de l’utérus. Le col n’existe point. Un orifice indi¬

que son abouchement au vagin.

A la coupe, pratiquée d’avant en arrière et longitudinalement, on constate que certains nodules néoplasiques ont l’aspect fibromateux

franc, avec leur poli blanc nacré légèrement jaunâtre, tandis que certains autres présentent exactement l’aspect myomateux rose foncé brillant, et figurant exactement la coupe d’un muscle. Il n’existe nulle part de géodes ou de cavités kystiques, mais le tissu est succulent, imbibe de liquide qui s’écoule par de nombreuses lacunes lymphatiques visibles à l’œil nu.

La cavité utérine est ouverte longitudinalement. L’orifice cervical se continue par un conduit étroit et long de 19 centimètres qui se dirige de bas en haut vers le centre de la tumeur d'abord, puis à gauche, enfin en arrière pour aboutir à la cavité utérine très nettement bicorne. Le placenta est inséré dans la corne gauche, à la surface de laquelle

il adhère.

Les parois du corps de l’utérus ont 1 centimètre d’épaisseur au maximum , sur certains points du trajet cervical elles atteignent à peine quelques centimèties. hiles sont adhérentes, de toutes parts, aux mas¬

ses fibromateuses qui les enveloppent.

L examen histologique minutieusement fait sur diverses parties suspectes de la tumeur, n a montré autre chose que du fibrome ou du myome purs.