CHAPITRE VJ

Traitement.

(a' qui a été fait. — Avant la période antiseptique, on n osait Pas intervenir chirurgicalement. Aussi le traitement médical était-il employé tout seul. On essayait de rétablir la circulation intestinale en soudant le rectum, en donnant des purgatifs énergiques et des lavements répétés. Quand ce traitement échouait, on avait alors recours a de timides opérations chirurgicales. C est ainsi que Kidd prétend avoir vu un grand nombre de tumeurs fibreuses de 1 utérus comprimant, le rectum. 11 luttait contre 1 obstruction intestinale consécutive, par l'introduction dans le rectum d’un ballon de Rarnes. Judos lliie, de Rouen, vers 187b. essaya, le premier, de désenclaver la tumeur quand elle était immobilisée dans le petit bassin, de 1 élever dans la cavité abdominale au-dessus du détroit supérieur et de la maintenir dans cette position par un pessaire approprié. Voici la technique employée. La femme est placée dans la position genu-pectorale et on l’invite à respirer largement. Par deux doigts introduits soit dans le vagin, soit dans le rectum, on exerce une pression de bas en haut de façon à lui faire franchir le détroit supérieur. La force a employer est parfois considérable ( 1 0 a Ib kilogr.), el sort pour vaincre l’enclavement et aussi pour rompre les adhérences.

Une fois la tumeur remontée au-dessus du détroit supérieur, on la maintient dans celte nouvelle position par un pessaire en bilboquet placé dans le cul-de-sac postérieur et maintenu Jui-mème par un bandage en T. Il est inutile presque de faire remarquer combien elle est dangereuse. Si une anse intestinale est adhérente à la tumeur, on risque, par ces manœuvres, de la léser. Dans le cas de Levéque, chaque tentative de réduction amenait une syncope. Enfin, ce traitement n'est nullement curateur, puisque les accidents pourront se reproduire. Mais la méthode était originale et pouvait être utile, car, à cette époque, les interventions chirurgicales étaient à peu près invariablement suivies de mort. Quand toutes les méthodes de traitement précédemment énumérées n'avaient donné aucun résultat, alors on pratiquait l'anus contre nature : c'était la ressource ultime. On le pratiquait, en un point où il n'était pas nécessaire d'ouvrir la cavité péritonéale. Mais, soit qu'on soit intervenu trop tard, soit que la cavité péritonéale ait été ouverte accidentellement, la mort est presque toujours survenue. Quand la distension de l'intestin était très grande, que la respiration était gênée, on pratiquait des ponctions intestinales. Les résultats étaient désastreux. L'intestin étant perforé, la péritonite éclatait et le dénouement fatal survenait bientôt (cas de Fourestié). Nous devons signaler qu'à l'époque préantiseptique (18(59), Kœberlé avait déjà pratiqué plusieurs laparo-myomectomies suivies de succès.

Avec la période moderne, le traitement devient plus efficace. Comme traitement médical, on emploie Fentéroclyse, les lavements avec des liquides gazogènes, associés aux purgatifs, des lavements électriques. Des expériences démontrent l'existence de l’intoxication intestinale. Aussi favorise-t-on la diurèse, l’élimination des toxines, par les injections de sérum, les lavages de l’estomac et de l’intestin. On tente, en même temps, d’assurer l’antisepsie intestinale par l'administration de benzonaphtol ou de salicylate de bismuth. A coté de ce traitement, l’intervention radicale est toujours pratiquée. Tantôt, la situation étant extrêmement grave, on pratique avec succès I anus

contre nature, comme opération d'attente qui sera suivie ultérieurement d'une cure radicale Chavannaz). tantôt l'extirpation du fibrome est pratiquée d'emblée (hystérectomie ou myomectomie), tantôt l'occlusion offrant une évolution chronique, on se contente de pratiquer la castration double, pour amener une ménopause anticipée et. consécutivement la rétros-

sion de la tumeur (Tcrrillon) : le résultat fut d'ailleurs négatif.

La mise en œuvre de toutes n s méthodes n’a pas donné de beaux résultats. "21 cas sur 36 ont été suivis de mort. Cotte mortalité tient d abord, il tant le dire, a des accidents survenus à la période préantiseptique qu’on ne rencontrerait plus de nos jours. Si l’on élimine ces cas, on voit (pic le traitement a été inefficace pour les raisons suivantes : dans certains cas. on a pratiqué des opérations de nécessité chez des malades dont l’état général était très mauvais. Dans d’autres cas. on n’a pas tenu suffisamment compte de l'intoxication d’origine intestinale qui aggrave nécessairement le pronostic opératoire. Enfin, parfois le chirurgien a trouvé des difficultés opératoires sérieuses. Nous allons indiquer maintenant la conduite à tenir qui nous parait la meilleure.

Conduite à tenir . — Le traitement à employer sera variable, suivant que forclusion est rectale, qu’elle siège sur l’S iliaq.nr ou sur fi n festin grêle. Nous avons déjà indiqué, au chapitre du diagnostic, les movens de reconnaître ce siège.

O fj

Occlusion rectale. — La malade est constipée depuis longtemps et généralement, elle n’est examinée que quelque temps après le début des accidents. L’intoxication a été lente, mais elle n’en existe pas moins. L’état général est plus ou moins délabré; on constate de l'amaigrissement et de I anémie. De là il suit, que chez une femme constipée ordinairement, l’examen devra être minutieux, pour deeelor une tumeur fibreuse possible. Ce symptôme initial est ordinairement méconnu parce que presque toutes 1rs tommes le présentent. C est pourquoi nous tenons a y insister. La tumeur

une fois reconnue, surtout si elle s’accompagne d’autres symptômes de compression même légers, nous croyons que la malade doit être opérée. Inversement, si le fibrome existe depuis longtemps sans avoir provoqué d’accidents, le médecin devra veiller sur le fonctionnement du tube intestinal, se méfier surtout aux environs de la ménopause et à la moindre alerte sérieuse, s’assurer par l’examen si la tumeur n’a pas une tendance à s'immobiliser dans la cavité pelvienne. De cette façon, il sera parfois possible de prévenir l’occlusion, d'en faire la prophylaxie et par une opération précoce, faite dans les meilleures conditions possibles, éviter à la malade les dangers de la coprostase. Si 1 intoxication a déjà commencé à se produire, on prescrira des laxatifs ou des lavements, et on assurera l’antisepsie de l’intestin.

Si I occlusion est complètement établie, on pratiquera le plus tôt possible f opération radicale. Le siège de l'occlusion étant très bas situé, 1 intoxication n'est pas rapidement grave, et on pourra essayer si le traitement médical donnera une évacuation. On ne pratiquera pas de manœuvres de désenclavement. Nous avons déjà dit combien elles pouvaient être dangereuses. Mais l'on pourra sonder le rectum, faire des irrigations inteslinales, si elles sont possibles, faire même des lavages de 1 estomac. Tout cela non pour retarder l’opération, mais pour attendre qu’elle puisse être pratiquée dans de meilleures conditions.

Si du fait même du siège du fibrome (fibromes inclus) on prévoit de sérieuses difficultés opératoires, on pourra tout d’abord pratiquer un anus contre nature sur le côlon descendant. Cette conduite est d’autant plus indiquée, que Locclusion siégeant plus bas, les troubles apportés aux fonctions intestinales sont réduits au minimum.

On ne devra jamais pratiquer des opérations palliatives comme, par exemple la castration double ou les ligatures atrophiantes de 1 utérus, espérant par là réduire le volume du fibrome. On est tenté de le faire justement dans les cas où l’occlusion rectale affecte une forme chronique (cas de Terril-

Ion). Mais outre que les accidents continuent à persister pendant un certain temps, la réduction de volume du fibrome ne se taisant que très lentement, on sait (pie ce traitement est suivi, dans certains cas, dune augmentai ion temporaire du volume de la tumeur qui pourrait transformer I occlusion chronique en occlusion aiguë. On ne doit pas oublier non plus que si on attend trop, la péritonite survient, parce (pie la stase sanguine des parois comprimées favorise l'infection de la séreuse. (Cas de Déluré.)

Occlusion de VS iliaque. — Quand l'occlusion se lait sur le détroit supérieur ou dans la fosse iliaque, (pie le diagnostic est ferme, l'opération ne devra pas être différée, lin effet, l'occlusion étant bas située, la marche des accidents n'est pas aussi aiguë (pie dans l'occlusion de l’intestin grêle, et on se laisse aller à temporiser. Or, la compression a ce niveau n'est pas une compression large comme au niveau du sacrum II s'ensuit que si l'on attend trop longtemps, le segment intestinal comprimé peut se gangréner, d où un pronostic considérablement plus grave. C'est ce qui arriva pour une malade de Bœckel qui eut pendant cinq jours des vomissements técaloides et ne fut opérée (pie le Geme. A la laparatomie on constata une perforation du côlon descendant. L intervention devra donc être précoce.

Dans cette variété d'occlusion, les vomissements lécaloïdes sont constants. On devra donc, systématiquement, pratiquer des lavages d estomac. Guérin (I lièsc Bordeaux IS(J,>» a montré tous les bénéfices qu’on peut retirer de ce* traitement qui permet d'enlever une partie du contenu toxique intestinal. On pourra également administrer des antiseptiques, pour diminuer la toxicité de ce contenu, autant quo hure s«* peut. Enfin, ainsi que l'a fait Barette, on pourra injecter du *mum artificiel pour activer la diurèse, faciliter ainsi I élimination des toxines et diminuer la violence de I intoxication. G< tiaitement médical peut être continué même apres I upeiatioii.

Occlusion de V intestin grele. — Ici la marche des accidents est ordinairement suraiguë. Le plus souvent on sera appelé à pratiquer une opération d'urgence et cela parce qu’on ne pourra pas être certain du diagnostic, l’occlusion pouvant être due à une bride, à une adhérence. Mais l’opération doit être immédiate. 11 faudra se rappeler le cas de Routier, où les accidents d occlusion existaient depuis huit jours. Quand la laparotomie lut pratiquée, une portion de 1 iléon était gangrenée. Dans cette variété d’occlusion, où les accidents acquièrent une gravité extrême, le traitement médical dirigé contre l'intoxication devra être plus énergique que jamais. On devra de plus administrer des lavements par l’anus, faire de l’entéroclyse, pour enlever des voies digestives situées en aval de 1 obstacle les matières fécales sur lesquelles la bile, dont on

connaît le pouvoir antitoxique, ne peut plus exercer d’action. H est entendu aussi qu'avant d'intervenir on aura pratiqué, si on le peut, quel que soit d’ailleurs le siège de l’occlusion, un lavement électrique suivant la méthode de Boudet, au cas possible où 1 on aurait affaire à une occlusion due simplement a une paralysie de l'intestin.

Intervention chirurgicale. — L'intervention chirurgicale sera variable suivant qu'on veut simplement lutter contre les accidents de 1 occlusion, ou enlever le fibromyome, cause de

1 arrêt de la circulation intestinale. Dans le premier cas, on pratique une opération palliative : l'anus contre nature, qui ne lait que remédier à 1 occlusion. Dans Je second cas, on pratique la cure radicale. Cette dernière méthode ne doit pas être suivie dans tous les cas, parce qu’elle entraîne un pronostic grave, quand la malade est profondément intoxiquée et anémiée par des métrorragies antérieures. Elle est seulement applicable aux cas dans lesquels on a affaire à de 1 occlusion rectale, avec un état général satisfaisant ; ou bien aux cas dans lesquels une opération d'urgence est absolument nécessaire, c est-à-dire quand on a affaire à une occlusion à marche aiguë siégeant sur I intestin grêle, occlusion pour laquelle l’anus

contre nature, placé trop haut, donnerait de mauvais résultats Dans tous les autres cas. quand on prévoit des difficultés opératoires (multiplicité et siège des tumeurs), une opération ongue et laborieuse, qui sera nécessairement mal supportée par une malade affaiblie, il sera sage de recourir à la méthode suivante qui comprend deux temps : dans un premier temps, on pratique 1 entérostomie, opération rapide et facile qui fait cesser les accidents actuels d’occlusion et qui n’est qu'une opération d attente; dans un second temps, on pratique Fablatmn du fibro-mvome chez une malade qui, grâce à l’opération précédente, à repris un bon état général, c’est-à-dire est placée dans les meilleures conditions de guérison. C’est la méthode suivie par M. le professeur agrégé Chavannaz. Le chirurgien opère ici « à froid » (suivant l'heureuse expression de Tuftien. il pratique une opération de choix, qui donne des résultats excellents.

On a tait à I anus contre nature différents reproches. Segond disait qu avec cette opération on ne risquait pas de tuer le malade, mais qu on le laissait mourir.

Ce reproche n est vrai que quand l’anus artificiel est placé frop haut. Ici on peut le placer très bas, puisque I occlusion o>t presque toujours bas située et par conséquent les troubles apportés au fonctionnement de l'intestin seront minimes. Cette méthode ne peut s’appliquer, il est vrai, à l'occlusion par fibro-myome au moyen d'adhérences ou de brides, pour laquelle on sera forcé de pratiquer une laparotomie exploratrice, qui indiquera la conduite ultérieure à tenir.

Choir, de V opération. — Qu’on suive l'une ou l’autre méthode, on peut pratiquer pour enlever la tumeur les trois opérations suivantes : soit la polypectomie, quami on a affaire à un fibrome pédicule, soit la myomectomie quand on a affaire a des tumeurs interstitielles, soit enfin, riivstéreetomie abdominalc. Dans le choix do l'opération devront rentrer en ligne de compte l’état de l'utérus, le nombre et le siège des tumeurs. Si I utérus est bourré de noyaux fibreux, la laparo-

myomectomie est impraticable et on devra recourir à 1 hystérectomie subtotale.

C’est une opération rapide, qu'il est nécessaire de pratiquer quand la patiente est dans une situation grave. Notons, d’ailleurs, (pie les femmes présentant de l'occlusion intestinale sont en général arrivées au terme de leur vie génitale et que la conservation de l'utérus n'est pas d'une grande utilité.

On devra recourir également à l’hystérectomie quand l'utérus est rétrofléchi ou en rétroversion. Dans ce cas, il peut être la cause d’accidents ultérieurs. Nous n'insistons pas davantage sur le choix de l’opération.

La technique étant parfaitement connue, nous ne parlerons que de difficultés opératoires particulières, qu’on pourra rencontrer.

Di f limités opératoires. — Il peut arriver que des difficultés surgissent au cours de la laparotomie, du fait de la distension des anses intestinales, surtout quand l'occlusion est bas située comme dans le cas de Delore. Les anses distendues sortent à plusieurs reprises par la plaie et constituent une gêne constante pour l'opérateur. Nous croyons que dans ce cas on peut pratiquer ce que Jeanbrau appelle une entérotomie de décharge, c’est-à-dire pratiquer sur le segment de l’intestin immédiatement sus-jacent à l'obstacle, une ouverture de quelques centimètres. Bien entendu, l'anse est attirée hors de la cavité abdominale, et l'évacuation se fait sous un jet d’eau boriqyée chaude. Après quoi, on suture la plaie intestinale, et le segment intestinal est rentré dans la cavité abdominale. Cette opération offre un double avantage : elle assure l’évacuation immédiate de l'intestin qui pourrait ne pas se produire après l’opération (occlusion réflexe après la laparotomie) ; les anses flasques ne gênent plus l'opérateur, et ainsi l’exploration et l'ablation du fibromyome sont rendues plus faciles. Toutefois, il faut remarquer que la position de Trendelenburg réduit cette gêne au minimum et que, ordinairement, l'entérotomie sera inutile. En tout cas, cette ma-

nœuvrc complémentaire aggravant le pronostic opératoire,

nou* l)0nsons (lu 'I ne faudra la pratiquer que quand on la juge absolument nécessaire.

Si on trouve la paroi intestinale sphacélée il faudra pratiquer la résection large du segment intestinal lésé. Les deux cas de J. Bœckel sont instructifs à cet égard. Dans un cas, après avoir constaté que le péritoine est terne au niveau de la zone étranglée, que I intestin est bleuâtre mais que les matières peuvent circuler,, l’opérateur se contenta de suturer une plaie du côlon descendant. Quelques jours après, la malade mourut et a I autopsie on constata la gangrène de tout l*S iliaque. Dans le deuxième cas, l'anse sigmoïde était grisâtre et.au niveau du détroit supérieur, les tuniques moyenne et interne paraissaient être rompues. Ne pouvant attirerai! dehors le bout inférieur du segment nécrosé fixé par un court méso. il invaginé le segment dans le rectum et le retient par une suture séro-séreuse soignée sur tout le pourtour du calibre intestinal. Mort. A I autopsie, on constate une péritonite, le méso -rectum est verdâtre et le voisinage de la partie suturée bleu-noir intense. Il suit de là qu’on doit pratiquer la résection large de la zone nécrosée. Ces faits ont même conduit J. Bœckel à penser qu’on doit extirper le segment nécrosé, après ligature, comme un sac clos, et pratiquer ensuite, soit un anus artificiel, soit Fentéro-anastomose.

Une difficulté qui peut surgir est celle qui tient soit a l'enclavement du fibrome dans le petit bassin, soita la rétroflexion

adhérente de l’utérus fibromateux. Dans ces deux cas, il est •

parfois impossible ou du moins très difficile, soit a l’aide des mains, soit avec des tracteurs, de faire basculer la masse fibreuse en avant pour aborder le col par derrière et pratiquer 1 hystérectomie. Dans ce cas, la technique suivante (hystérectomie par décollation ‘donnée par J. L. Faure (Presse médicale,

8 octobre 1902) est tout indiquée.

Le col est sectionné le premier en avant au niveau du culde-sac utéro-vésical. On attire alors en haut le pôle inferieur de l'utérus; on le fait basculer et on peut ainsi en 1 attrapant

par-dessous et de haut eu bas enlever assez facilement un fibrome qui se désenclave peu à peu, ou un utérus fibromateux adhérent par le fond et dont les plans de clivage inférieurs deviennent ainsi accessibles. Ce procédé a été employé par M. le professeur Boursier chez la malade qui fait l'objet de notre observation inédite.

Une autre difficulté vient des adhérences qui peuvent exister entre un segment d’intestin et la tumeur. Eu ce cas. on peut employer la technique préconisée par Schrœder qui consiste à enlever avec l'intestin une mince couche de la tumeur. On refermera ensuite par une suture la surface cimentée.

Nous devons ici insister sur un fait signalé par Dartigues (thèse Paris 1901 — Chirurgie conservatrice de l'utérus et annexes). « A la suite des énucléations abdominales, en particulier pour des fibromes interstitiels et sous-séreux postérieurs, enclavés dans le petit bassin, remplissant le Douglas où ils sont fixés par des adhérences, il y a parfois une dénudation assez considérable du péritoine pelvien qui favorise une sécrétion, un suintement plus ou moins abondant, avec stagnation, décomposition el fermentation microbienne dans le cul-de-sac de Douglas, constituant ainsi un excellent milieu de culture où peuvent pulluler des micro-organismes d'origine diverse; en particulier, d origine intestinale». Nous croyons que ces laits sont importants cà connaître, quand il s'agit d hystérectomie, pour occlusion par fibro-myome. Le péritoine peut être plus ou moins infecté et nous pensons que dans ces conditions il sera bon de pratiquer le drainage soit abdomino-péritonéal, soit vagino-péritonéal. En tout cas. c'est la seule façon de combattre la péritonite menaçante qu’on trouve parfois à la laparatomie dans certains cas d'occlusion rectale par fibromyome (cas de Delore).

En résumé, le médecin devra lutter d’abord et énergiquement contre l’occlusion intestinale par* le traitement médical (lavements, purgations, lavages de l'estomac, sérum, antisepsie intestinale) et par le traitement chirurgical (anus contre nature). L opération radicale sera pratiquée ensuite avec

"" meilleur élat général et, par consé(|uent, dans de meilleures conditions de succès. Cette ligne de conduite ne sera malheureusement pas toujours possible. Bien souvent, on scra (d’l'ge de pratiquer une opération d'urgence. On luttera alors, en même temps, contre l'intoxication intestinale, et ainsi on pourra obtenir encore de beaux résultats dans des sj I ua lions désespérées.

Traitement de l'occlusion intestinale par fibro-mi/nme de l' utérus gravide. — Le traitement est absolument identique a celui que nous venons de décrire. Dans nos Observations, on a mis en œuvre le traitement médical (Doléris), le désenclavement et le refoulement de la tumeur au-dessus du détroit supérieur (Horrocks), Lhystérectomie (Schwartz et Laudau). Depaul a provoqué 1 avortement, après lequel les accidents ont cesse. Cependant, dans le cas de Doléris, 1 avortement spontané précéda le début des accidents. Tout le monde sait (pie l’occlusion intestinale, au cours de la grossesse, est une indication opératoire urgente. Les accidents, survenant vers le troisième et le quatrième mois, Schwartz et Laudau ont pratiqué 1 hystérectomie avec succès. Dans certains cas bien déterminés (fibromes solitaires), on pourra extirper simplement le fibro-myome et ne pas toucher à Lutérus dont la conservation est utile puisque, parfois, la grossesse a pu continuer et se terminer normalement malgré l'intervention. Malheureusement, la chirurgie conservatrice ne sera que rarement possible et on sera obligé de pratiquer en même temps l’ablation de Lutérus.