SECTION IV

SAC LACRYMAIi ET CANAL NASAL.

1.» Inflammation du sac lacrymal et du canal itasat ( dacryocystitis ).

Cette inllammatioa affecfe principalement les individus

scrofuleiix , arthritiques, et coiix disposés an\ cafarrlins. à la suite de refroidissements, do suppression duLcères et de tumeurs scrofiileiix ou arthritiques ; cependant oa la voit aussi survenir chez des individus bien constitués , h la suite de violences extérieures.

Jja maladie se développe tantôt d'une manière franche et rapide , tantôt elle suit une marche lente et insidieuse.

Dans le premier cas elle se déclare par une douleur ohtuse (Jans la région du sac lacrymal , de la rongeur, une tumeur circonscrite de la grosseur d'un haricot ;• il y a larmoiement et sécheresse de la narine du côté affecté. Le passage des larmes dans le nez étant intercepté par la tuméfaction intérieure et l'occlusion soit des points et conduits lacrymaux , soit du canal nasal ,.soit de plusieurs de ces parties à la fois. La rougeur s'étend pea h peu à la conjonctive, aux paupières, à la joue; ces dernières parties se tuméfient de manière a faire disparaître la tumeur circonscrite du sac lacrymal,, et h simuler un érysipèle de la face ; le malade a de la fièvre. Arrivée h ce degré, l'inflammation peut otise résoudre ou passer a la suppuration, ou enfin, diminuer d'intensité et devenir chronique. La résolution se manifeste par la diminutioni gvaduelle et la disparition de tous les symptômes et le rétablissement du cours naturel des larmes. La suppuration s'annonce par la diminution d'intensité de la douleur, qui devient pulsativc : la rougeur plus foncée , 1 aug,mentation de la tumeur qui se concentre dans le région du sac lacrymal , la sécrétion plus abondante de mucus au bord des paupières et h la caroncule lacrymale. On voit apparaître sur la tumeur un point blancluifre , qui augmente détendue, puis souvre et donne issu h du pus mêlé de larmes ; après quoi la tumeur s'affaisse eu partie, et il reste une fistule du sac lacrymal par laquelle

s'écoule un mucus purulent , qui est mêlé de larmes lorsque la communicatioa du sac lacrymal avec la surface de l œil n'est point interceptée par l'occlusion des points ou des conduits lacrymaux (v. l'article Fistule du sac lacrymal). Quelquefois la paroi du sac lacaymal s'ouvre seule, la peau qui la recouvre n'étant pas encore assez amincie ; le pus s'épanche alors dans le tissu cellulaire sous-cutané , et constitue ce qu'on a appelé fistule incomplète ou interne du sac lacrymal.

Dans les cas où l'inflammation passe à l'état chronique, la douleur, la rougeur et la tuméfaction diminuent; le sac lacrymal forme cependant toujours une tumeur oMongue ( tumeur lacrymale) , plus ou moins volumineuse, selon qu'il est distendu par une plus ou moins grande quantité de larmes ou de mucus. Lorsque ce dernier est sécrété en grande abondance dans l'intérieur du sac lacrymal, et s'écoule par les points lacrymaux quand on comprime le sac, la maladie a reçu le nom de blenvorrhéc du sac lacrymal {fiu.r palpébral puriforme , dacryoblennorrhœa , dacryocystoblennorrhœa). Les mucosités distendent le sac lacrymal lorsque le malade n'a pas soin de le vider de temps à autre, en le comprimant. Quelquefois cependant il est impossible de vider le sac, attendu que les conduits lacrymaux et le canal nasal sont obstrués : dans ces cas les mucosités s'amassent de plus en plus dans le sac lacrymal , et le distendent au point de lui donner le volume d ime noix ou d'un œuf de pigeon, c'est ce qu'on a appelé hydropisie du sac lavrymal[tumeur lacryrnale , dacryocrystectasis , dacryocystohlenoslusis) ; tumeur livide, indolore, élastique, qui, abandonnée à elle -mcme, peut rester st.Ttionnaire ou bien crever par l'excès de distension des parties.

J'ai dit que l'inllammation du sac lacrymal ne com-

mençait pas toujours d'une manière franche, qu'elle suivait: quelquefois une marche lente. Ceci se remarque surtout chez des individus cachectiques et sujets au coryza. Pendant plus ou moins longtemps ils se plaignent d'un peu de sécheresse dans l'une des narines ; les paupières du même côté sont rougeàtres sur leurs bords , et se collent ensemble la nuit; il y a de la pesanteur dans la région du sac lacrymal ; les larmes passent encore habituellement par les conduits lacrymaux, mais la moindre cause qui augmente la sécrétion lacrymale occasionne du larmoiement. Ce larmoiement augmente peu à peu, en même temps qu'il se forme une tumeur circonscrite et rougeàtre dans la région da sac lacrymal ; enGn le passage des larmes dans le nez est intercepté, et la maladie présente les symptômes que j'ai énumérés précédemment en parlant de l'état chronique qui suit l'inflammation aignë du sac lacrymal. Cette inflammation chronique peut aussi, par l inlluence de certaines causes, passer subitement à l'état aigu et suivre alors la marche décrite plus haut.

La maladie occupe tantôt le sac lacrymal seul , plus souvent le sac lacrymal et le canal nasal, rarement celui-ci seul; fréquemment les points et conduits lacrymaux participent h l'iiifljmmation.

Cette affection est facile à distinguer de toute antre maladie; ce n'est qu'avec la tumeur phlegmoneuse, connue sous le nom d'anchylops , qu'elle a de l'analogie et qu'elle peut être confondue (v. l'article Anchylops).

Ji'inflamraation du sac lacrymal est une maladie peu grave, mais qui laisse souvent après elle l'obstruction [siénochorie] du canal nasal, par des mucosités et par le boursouCPlement ou la dégénérescence sarcomateuse de la membrane m qucuse de ce canal. Dans des cas rares il

se fait, par suite de rinllammation , une atrésic du canal nasal; il résulte de cette obstruction et de cette atrésie, que les larmes et les mucosités ne peuvent s'écouler dans le nez, s'amassent dans le sac lacrymal, le distendent et donnent lieu par là à une nouvelle inflammation, ou bien h ce qu'on a appelé bydropisie du sac lacrymal. Quelquelois aussi l'inflammation laisse à sa suite l'atonie du sac lacrymal, produite par la distension trop considérable de cet organe, d'autres fois, enfin , une fistule du sac lacrymal persiste après la disparition de l'inflammation.

Le traitement consiste, tant que l'inflammation est encore aiguë et qu'on peut espérer d'obtenir la résolution, dans l'emploi des évacutions sanguines générales et locales, des applications froides, des fomentations tièdes d'eau de Goulard, des purgatifs salins, et dans la diète. Aussitôt qu'on voit que ia suppuration est inévitable, on la hâte par l'application de cataplasmes émoUients ; et dès que l'apparition d'un point blanc annonce la formation de l'abcès, on l'ouvre au moyen du bistouri ou de la lancette, qu'on enfonce au-dessous de l'attache du tendon orbiculaire des paupières, lequel est rendu saillant par un aide qui, placé derrière le malade, tire l'angle externe des paupières en dehors. On incise ensuite de haut en bas jusqu'à ce que l'on ait ouvert toute la paroi antérieure du sac lacrymal, en suivant toujours la lèvre antérieure de la gouttière lacrymale. Après avoir vidé le sac, on place, durant les premiers jours, quelques brins de charpie dans la partie inférieure de la plaie, et on continue les cataplasmes jusqu'à ce que l'inflammation soit dissipée. La plaie se ferme quelquefois pendant l'usage de ces moyens: si cela n'a pas lieu, elle constitue une fistule du sac lacrijtnal (v. cet article).

Dans le passage de 1 inflammation aiguë du sac lacry-

mal k l'état chronique, on emploie quelquefois encore arec succès les applications répétées de sangsues, aidées de l'inspiration par le nez de vapeurs émollientes. ou mieux encore, du reniflement de liquides résolutifs tièdes , tels qu'une- solution de deux à quatre {jros de manne dans trois onces d'eau. Au commencement de l'état chronique on réussit parfois à dissiper la maladie, en instillant dans l'œil des collyres résolutifs, mcrcuriels, ou en enduisant le bord des paupières d'une pommade de précipité rouge ou blanc. Ces cas sont cependant rares; car le plus souvent les remèdes employés ainsi n'arrivent pas dans les voies lacrymales, h cause du mucus qui remplit ces voies, et du boursouflement de la muqueuse qui les tapisse. Pour les faire pénétrer, il faut en tout cas , avant leur emploi . vider la tumeur lacrymale par les points lacrymaux, au moyen de la compression exercée sur elle.

Toutes les fois que la maladie est parvenue au degré qui constitue ce qu'on a appelé blennorrhée et liydropisie du sac lacrymal, il n'y a d'autre moyen a employer que l'opération, qui consiste à inciser la tumeur lacrymale, formée par le sac, afin de pouvoir porter les remèdes directement sur la partie malade. L'incision étant pratiquée de la manière décrite plus haut, on fait plusieurs fois par jour des injections dans le sac lacrymal avec une petite seringue, dont on a soin de porter l'extrémité de la canuld jusque dans le sac même. I^es moyens dont on se sert le plus souvent pour injections , sont les .solutions de pierre divine, de sublimé, de sulfate de zinc, d'acétate de plomb, de pierre infernale ; la force de ces solutions doit être graduée suivant le degré d'altération qu'on a à combattre. On ne néglige pas les vésieatoii cs et autres révulsifs, ni les remèdes dirigés contre la diathèse qui peut avoir donné naissance à la maladie.

2». Tuîncur lacrymale {fistule lacrymale plate, cachée, imparfaite).

On décrit ordinairement sons ce nom la tnmeur f ^ mée par le sac lacrymal dans diflerentes maladies de cet organe. La tumeur lacrymale n'est donc qnun symptôme; aussi tronvera-t-on a-ix articles Inflammalion du sac lacrymal, Obstruction du canal nasal. Atonie du sac lacrymal, tout ce qui est relatif à cette tumeur.

Fistule du sac lacrymal {fistule lacrymale).

Je préfère le premier de ces termes, parce qu'il donne une idée plus précise de la maladie que celui de fistule lacrymale, par lequel les auteurs désignent tantôt la fistule du sac lacrymiil , tantôt celle de la glande lacrymale, tantôt la tumem* lacryniale.

On.appelle fistule dn sac lacrymal, un ulcère ou conduit fislulcux, qui perce le sac lacrymal et les téguments qui le recouvrent, et établit ainsi une communication contre nature entre la surface dii corps et l'intérieur du sac lacrymal.

On a adopté différentes divisions de fistules du sac lacrymal : c'est ainsi qu'on a admis celle en fistule^ complètes et fistules incomplètes ; et par fistnje incomplète on entendait tantôt une simple tumeur du sac lacrymal, tantôt un abcès qui a déjà percé la paroi antérieure du sac lacrymal,mais qui est encore recouvert par la peau. Une antre division des fistules du sac lacrymal est celle en simples, composées et compliquées ; dans la fistule simple l ouverture extérieure correspond exactement à l'ouverture du sac, tandis que, dans la fistule composée, l'ouverture cx;

térieure se trouve à un endroit plus ois moins éloigné de celle du sac, de sorte que l'humeur qui s'écoule de ce dernier, s'infiltre d'abord dans le tissu cellulaire avant de parvenir à l'ouverture eïtérieure; la fistule compliquée, enfin, est celle où l'on trouve plusieurs ouvertures fistuieuses, ou une seule ouverture, mais accompagnée d'une obstruction ou oblitération du canal nasal, de fongosités dans le sac lacrymal, de carie à l'os unguis, h l'apophyse montante de l'os maxillaire supérieur , l'ethmoïde , d une communication avec la fosse nasale, de dégénérescence des parties environnantes de la fistule, d'occlusion des points ou conduits lacrymaux, etc.

Les individus scrofuleux, syphilitiques, ceux sujets aux catarrlics , ceux affectés d'inflammation chronique des paupières, sont surtout prédisposés à la fistule du sac lacrymal. Les causes occasionnelles de cette maladie sont : l'inflammation du sac lacrymal, soit primitive, soit consécutive h l'obstruction du canal nasal ; les lésions mécaniques qui intéressent le sac lacrymal et les parties qui le recouvrent, quelquefois aussi l'ancbylops , quand il passe à la suppuration et entame la paroi antérieure du sac lacrvmal.

La fistule du sac lacrvmal est facile à reconnaître ; onf / voit dans la région du sac lacrymal, le plus souvent immédiatement au-dessus de ce sac, d'autres fois à une petite dislance, à la paupière inférieure, par exemple, une ouverture par laqticlle s'échappe de l'humeur lacrymale , mêlée de mucus ou de mucosités purulentes. Dans les cas rares, on les points et conduits lacrymaux sont obstrués, les mucosités purulentes qui s'écoulent de l'ouverture ne sont point mélangées de l'humeur lacrymale ; mais par contre il existe du larmoiement. En introduisant un stylet, ou mieux encore, une sonde de baleine par la fistule,

on parvient dans le sac lacrymal; c'est alors au moyen de cette sonde qu'on découvre si la fistule est simple ou compliquée. Dans le premier cas on pénètre facilement dans le sac lacrymal ; puis après avoir donné à l'instrument une direction verticale, on le pousse par le canal nasal jusque dans le nez sans trouver d'obstacle; la sensation d'un corps étranger que le malade éprouve dans la narine, et surtout le choc qu'on peut exercer sur ce corps au moyen d'une sonde introduite par le nez, indiquent que l'instrument est parvenu dans cette partie. Lorsqu'au contraire la fistule est compliquée de callosités ou de fongosités, on a quelquefois de la peine à introduire la sonde dans le sac lacrymal.

L'obstruction du canal se reconnaît h la dilTîculté de faire passer le stylet par ce canal ; son oblitération complète rend l'introduction de l'instrument impossible. L'obstruction et l'oblitération occasionnent un écoulement plus abondant par la fistule, ou du larmoiement, et la sécheresse de la narine. La complication de carie se manifeste par la nature de rhumeiu' qui s'écoule par la fistule, par la couleur bleue irisée qu elle communique au stylet d'argent , enfin, par la sensation qu'éprouve le chirurgien en touchant l'os carié avecla pointe du stylet. La communication de la fistule avec la fosse nasale se reconnaît également par la sonde, et en outre par la sanie fétide qui coule dans le nez, malgré l'obstruction du canal masal, qui ordinairement existe dans ces cas.

La fistule du sac lacrymal est une maladie plus désagréable que grave; elle peut rester stationnaire pendant mien des années sans avoir de suites fâcheuses. Lorsqu'elle kst simple, sa guérison est le plus souvent facile; mais relie est longue, difficile, quelquefois impossible, quand fia fistule est compliquée.

Traitement. Dans toute fistule du sac lacrymal , la première chose à faire, c'est d'examiner si elle est simple ou compliquée.

Dans le premier cas, qui est le plus rare et qu'on n'observe guère qu'à la suite de l'inflammatiou aigfuë du sac lacrymal, et de lésions mécaniques de cette partie, on dirigée le traitement suivant le degfré d'intensité de l'inflammation. Celle-ci est-elle vive, une partie du tissu cellulaire eng[or{jé n'cst-elle pas encore fondue par la suppuration, on fait usa{je des caLiplasmes émollients : y a-t-il au contraire atonie de ruicère fistuleux, sécrétion d'un pus sanieux , on panse avec de l onguent digrestif , du baume d'Arcacus, auxquels on peut ajouter du précipité ronjfe de mercure. Les callosités et les endurcissements peu considérables sont combattus par les cataplasmes ; lorsqu'ils résistent à ce moyen, on les cautérise fortement avec le nitrate d'argent, on applique ensuite des cataplasmes jusqu'à la chute de l'eschare, puis on panse l'ulcère suivant son degré d inllammation , soit avec du cérat simple, soit avec un onguent irritant.

11 arrive quelquefois que la fistnlè se cicatrise presque complètement, mais qu'il reste ime petite ouverture capillaire, h peine perceptible, par laquelle s'échappe de temps à autre de l'humeur lacrymale. Pour obtenir la cicatrisation de cette fistule, on cautérise avec un morceau pointu de nitrate d'argent fondu, et on couvre d'un petit emplâtre; si après la chute de l'eschare la fistule n'est pas fermée , on cautérise de nouveau , soit avec la pierre infernale, soit avec une aiguille rongie an feu.

Si les fistules simples du sac lacrymal sont faciles a , guérir, il n'en est pas de même des fistules compliquées. La première indication qu'on ait à remplir dans ce cas, , c'est d'enlever la complication ; ce qui se fait d'après les i

règles tracées dans les articles , Inflammation du sac lacrymal, Obstruction du canal nasal.

Enfin, lorsque la fistule est composée, c'est-à-dire que l'ouverture extérieure n'est pas située immédiatement audessus de l'ouverture du sac, on fait bien d'inciser ce dernier de haut en bas. Si cela est possible, on comprend dans l'incision les deux ouvertures de la fistule, ou du moins l'une d'elles. Du reste, quand le sac est largement ouvert, les humeurs s'écoulent pai* la plaie, et les ouvertures fistuleuses se ferment ordinairement, lors même qu'elles ne sont pas comprises dans l incision. Par cctfe opération on a transformé la fistule composée en fistule simple, qu'on traite alors comme il a été dit.

4" Obstruction et oblitération du canal nasal ( sténodiorie et atrésic du canal nasal, fistule lacrymale).

Le canal nasal peut être obstrué par des mucosités, des concrétions calculeuses [dacryolithes , rliinolithcs) ; sa lumière peut être effacée par le boursoufflement sarcomateux ou le gonflement inflammatoire des membranes du canal, par la pression exercée sur lui par une exostose ou toute autre tumeur ; enfin, il peut être oblitéré, ses parois peuvent se coller l'une à l'autre. Cette oblitération ou atrésie est cependant rare; les surfaces muqueuses n'étant pas disposées à contracter des adhérences entre elles.

Les scrofules et la syphilis disposent surtout h cette affection , dont la cause efficiente principale est l'inflammation du sac lacrymal, du canal nasal et de la membrane pituitaire.

L'obstruction et l'oblitération peuvent être complètes ou incomplètes, en d'autres mots, le passage du sac lacrymal au nez peut être complètement intercepte ou seulement

rétréci ; dans ce dernier cas l'altération ou ne donne lieu à aucun symptôme morbide, et ne peut par'^onscquent pas être reconnue, ou bien elle produit les miîmes accidents que l oblitération complète. Quelquefois le canal nasal est obstrué ou oblitéré dans toute sa longueur, d autres fuis une partie du canal est seule alTectée.

Que le canal nasal soit obstrué ou qu il soit oblitéré , les accidents qui en résultent sont les mêmes. Les larmes, ne pouvant plus s'écouler dans le nez, s'accumulent d'abord dans le sac lacrymal qu'elles distendent (ce qui forme la tumeur lacrymale) ; quand celui-ci ne peut plus en recevoir, elles tombent sur la joue et occasionnent un larmoiement continuel ; en même temps la narine du côté affecté reste sèche. En pressant sur la tumeur que forme le sac h l'angle interne de l'œil, ou fait sortir par les points lacrymaux l bunieur lacrymale et les mucosités contenues dans le sac, qui alors diminue de volume; une partie du liquide s'écoule par le nez, lorsque le canal n'est pas complètement obstrué et qu'on a la précaution d'exercer la pression sur la tumeur de haut en bas. Le malade, en vidant souvent la tumeur au moyen de la pression, peut pendant longtemps se maintenir dans le même état; mais en négligeant cette précaution , il donne lieu à une distension trop considérable du sac lacrymal, d'où résulte l'inllammation et la suppuration de cet organe, l ouverturc de l'abcès au dehors et l'établissement d'une fistule du sac lacrymal, par laquelle s'écoulent continuellement les larmes mêlées de pus et de mucosités.

Cette affection est quelquefois compliquée de la carie de l os unguis, surtout chez les syphilitiques et les scrofuleux. de fongosités dans le sac lacrymal , de l'oblitération des points ou conduits lacrymaux. Dans ce dernier cas, c'est du mucus purulent non mélangé de larmes, qui

distend le sac. lacrymal. Les fongosités du sac se reconnaissent an volnnne considérable delà tumeur. qui diminue peu par la pression, et ne laisse écouler qu'une petite quantité de pus épais. La carie de l'os ungiiis se trahit par l'écoulement d'un pus sanieux ; on la reconnaît facilement au mojcn d'une sonde, lorsque l'existence d'une ilstule permet d'introduire cet instrument dans le sac lacrymal.

L'obstruction et l'oblitération du canal nasal ne sont pas des maladies dang;ereuses, mais elles sont désagréables : car leur guérison est lente, difficile, souvent impossible, et les récidives sont fréquentes.

L'indication que le médecin dAit remplir, consiste à rendre libre le passage par le canal nasal. A cet effet, il est d'abord nécessaire d'éloigner les causes qui ont pu donner naissance a la maladie. On com!)attra donc l'inflammation du sac lacrymal et du canal nasal: on tâchera de guérir préalablement la syphilis, les scrofules ou toute autre cachexie dont le malade sera affecté. Si l'on découvre une concrétion calcnleuse dans le sac ou dans le canal, on en fera 1 extraction, soit par une ouverture pratiquée au sac lacrymal , soit par la narine , si la concrétion fait saillie dans cette cavité (1).

En enlevant la cause qui a donné naissance h l'ohstructi(m , on guérit queh]uefois celle-ci ; il est même probable qu'on réussirait bien plus souvent h guérir sans opération les obstructions du canal nasal, ainsi que les tumeurs et fistules lacrymales qui en résultent, si on in-

(1) P. l. Kep.sten, De dacryoUthis sert potius rliinolilli 's . Berol. ^ 1828 (kadius, Scriplores opluh. minores; v. 3, p. 145).

sistait plus fortement sur l'emploi des moyens médicamenteux diriges contre la caùse de la maladie. L'application répétée de sangsues sur le trajet du canal, aidée de l'inspiration par le nez de vapeurs émollientes ou résolutives, ou du renitlcmcnt de liquides de cette nature, compte de nombreux succès dans les cas où la persistance de l'inflammation entretenait l'obstruction du canal nasal. Souvent cetteinflammation est plutôt passive et accompagnée d'une sécrétion abondante de mucosités épaisses qui, conjointement avec le boiirsoiilTlement de la muqueuse , obstruent le canal nasal : dans ces cas l'usage longtemps continué des stimulants et astringents locaux, amène quelquefois la giiérison. On emploie ces moyens sous forme d'onguent ou de collyre lorsqu'il n'existe point de fistule du sac lacrymal , sous forme d'injections lorsque le malade porte tine telle fistule. Les préparations dont on se sert ordinairement, sont les pommades de précipité rouge ou blanc , les solulions de pierre divine, de sublimé corrosif, de sulfate de zinc, d'alun. Quand on porte ces substances sur la conjonctive , dans l'intention de les faire pénétrer dans les voies lacrymales, on a soin dévider préalablement le sac lacrymal au moyen de la pression ; les points lacrymaux absorberont alors beaucoup plus facilement les substances médicamenteuses. Toutes les fois cependant qu'on pourra porter directement ces substances dans le sac lacrymal au moyen d injections h travers une fistule de ce sac , on devra y recourir de préférence : on a même proposé d'ouvrir le sac lacrymal par une incision, dans l'unique but d'y faire des injections ; mais ces injections réussissent trop rarement h désobstruer le canal nasal pour motiver suffisamment cette opération. D'ailleurs, l'incision du sac une fois faite, il vaut mieux achever l'opération de la fistule lacrymale, qui, en tout cas, est plus

efficace pour la desobstruction du canal nasal que les injections. Je ne parle point de celles faites par les points et conduits lacrymaux suivant la méthode d'AnEL (1) ; elles sont presque généralement abandonnées, parce qu'elles sont difficiles h exécuter, et que l'introduction répétée d'un instrument quelconque dans les points lacrymaux donne facilement lieu au relâchement ou à la paralysie de ces organes.

Je ne décrirai pas non plus la méthode de Laforest (2), qui consiste à faire des injections dans le canal nasal au moyen d'une sonde creuse, introduite par la narine dans l'extrémité inférieure de ce canal ; introduction qui est quelquefois rendue difficile par la disposition anatomique des parties. Cette méthode est assez généralement abandonnée , et peut être remplacée par le reniflement et l'inspiration par le nez de vapeurs et de liquides médicamenteux.

Lorsque la cause occasionnelle de l'obstruction ou de Tatrésie du canal nasal est enlevée , mais que cette dernière persiste , et lorsque les remèdes que je vielis d'indiquer sont restés sans succès, ou que le médecin n'a pas jugé à propos de les employer, il ne reste plus d'autre moyen pour remédier aux accidents qui résultent de cette interruption du cours naturel des larmes, que l'opération qu'on a nommée opération de la fistule lacrymale ; nom généralement consacré , mais impropre : car il peut faire croire que cette opération est dirigée contre la fistule lacrymale, tandis qu'elle ne doit remédier qu'aux accidents

(1) n. ani l ,' Nouvelle raC'thode de guCrir la Oslule lacrymale. Turin, 1713.

' (2) Mémoires (le la Société royale de chlrurgîc, t. II , p. 175.

produits par robstruction du canal nasal , qui souvent n'est pas même accompagnée d'une fistule.

L'opération de la fistule lacrymale a pour but. soit de désobstruer le canal nasal pour rendre aux larmes Ifur cours naturel, soit, quand cette désobstruction est impossible, de créer aux larmes une route artificielle, ou de détruire ceux des organes lacrymaux qui ne sont plus d'aucune utilité, et ne font que troubler la santé du malade par leurs fréquentes inflammations.

On peut tenter de rétablir le cours des larmes par Je canal nasal, lorsque ce canal est obstrué ou lorsqu'il est oblitéré à sa partie inférieure seulement ; mais lorsqu'il est oblitéré dans toute sa longueur, il est impossible de le rouvrir. L'opérateur devra donc avant tout s'assurer de l'état du canal nasal.

La méthode d'AHEi(l), qui consiste à sonder et désobstruer le canal nasal au moyen d'un stylet d'argent introduit par les points lacrymaux, est abandonnée de nos jours, tant à cause de son insufiisance, qu'en raison des difficultés souvent insurmontables qu'on rencontre dans l'introduction du stylet. S'il existe au sac lacrymal une fistule suffisamment large, on introduit par elle une sonde de baleine ou d'argent dans le canal nasal ; si la fistule est trop étroite on la dilate vers. en haut ou en bas, suivant sa situation, au moyen du bistouri conduit ou non par une sonde cannelée; enfin, si la fistule est trop défavorablement située, ou s'il n'en existe pas, on suit le conseil de J. L. Petit (2), qui, le premier, a proposé d'inciser le sac lacrymal dans l'opération de la fistule lacrymale.

(1) Ouvrage cité, pag. 45.

(2) J, I, Petit , Traité des inalad. chirurgicales, t. i"^' , p. 305.

L'ouverture dii sac lacrymal se pratique (le la manière suivante: le malade étant assis, un aide fixe la téte et tend les paupières, en les tirant légèrement vers l'angle externe , afin de rendre très apparente l'attache du tendon de l'orhiciilaire des paupières. C'est au-dessous de ce tendon que l'opérateur incisera le sac, en plongeant dans cet organe un bistouri à lame étroite , auquel il donnera d'abord une direction oblique de haut en bas, qu'il rendra ensuite plus perpendiculaire, afin d'engager la pointe de l'instrument dans l'ouverture du canal nasal, ce qu'il ne manquera pas de faire en faisant suivre à cette pointe la direction du bord interne de l'orbite. Pour faciliter cette opération et pour empêcher qu'en plongeant rinstniment dans le sac, sa pointe n'aille léser la paroi postérieure de cet organe, on recommande au malade de ne pas vider le sac lacrymal par la pression; mais de le laisser distendre parles humeurs, pendant les vingt-quatre heures qui précéderont l'opération. L'incision étant faite et la pointe du bistouri engagée dans le commencement du canal nasal , on retire l'instrument un peu , et on fait glisser le long de sa lame, jusque dans le canal, un stylet mousse ou une sonde cannelée fine; on peut aussi retirer complètement le bistouri et introduire le stylet ou la sonde sans conducteur. On enfonce peu à peu ces instrunjents dans le canal nasal, et on parvient à la fin jusque dans le nez, lorsque le canal n'est qu'obstrué ; lorsqu'au contraire il est oblitéré, le stylet s'arrête a l'endroit où commence cette oblitération , et on ne peut le faire avancer: on voit alors, par la longueur de la portion du stylet qui a pénétré, si l'oblitération occupe la partie supérieure du canal nasal, ou si elle ne se trouve qu'à sa partie inférieure : dans le premier cas , on doit renoncer h rétablir la voie naturelle des larmes ; dans le second , on peut essayer de perforer la

portion oblitérée du canal au moyen d'une sonde cannelée non émoussée, ou d'un stylet dont l'extrémité serait en forme de trocart, La perforation est opérée , et la pointe de l'instrument est arrivée dans le nez, lorsque quelques gouttes de sang s'écoulent par la narine, que le malade a la sensation d'un corps étranger dans cette partie, et qu'on peut toucher l'instrument en introduisant une sonde sous le cornet inférieur.

Le canal nasal étant désobstrué, II s'agit de le dilater pour lui rendre sa lumière normale, et d'empêcher qu'il ne se rétrécisse ou ne s'obstrue de nouveau. Pour y parvenir, on peut ou placer à demeure dans le canal nasal nue canule d'or ou d'argent, ou y introduire des corps dilatants non creux , enduits ou non de substances médicamenteuses, et qu'on retire dès que le canal paraît être revenu h son état normal et ne plus avoir de tendance à se rétrécir ou h s'obstruer.

La première de ces méthodes, d'abord mise en pratique dans le dernier siècle par Joubert (l) et Wathen (2) , puis modifiée par Pellieu (3), était peu répandue (mais non abandonnée , comme le prouve la dissertation de M.3TAiicnAL (4)), lorsque M.Dupcïtren s'en empara en la modifiant de nouveau, et en fit sa méthode de prédilection. Le procédé du célèbre professeur a été décrit, ainsi

(1) Mémoires de IWcatlémic de chirurgie, tora. II , pag. 205.

(2) WATHEN , A new and easy melhod of applj'ing a tube fov the cure of ihe Jîstulu lacrj malis. London , 1781 .

(3) Pellieu De Quen&sy , Recueil Uc MOmoires et d'observations, etc.

(4) . A L. J. mabciiao , De la nstule lacrymale et de TopCration qui lui convient. Strasbourg, 1802.

qu'il suit, par MM. Sanson et Bégin (I). « M. DuprïTREti » se sert des instriitnents suivants : 1° d'une canule d'ar- » gant ou d'or, longue de vingt à vingt-cinq millimè- » très (huit bonze lignes) (2), conique, plus large en » haut qu'en bas, garnie à son extrémité la plus volumi- » ncuse d'un bourrelet circulaire médiocrement épais, » légèrement recourbée suivant sa longueur, afin de s'a- )) dapter a la forme du canal nasal, et taillée en biseau à » son extrémité la plus étroite, de manière à ce que son » ouverture soit dirigée dans le sens de la concavité de la 1) courbure," 2" d'un mandrin de fer, formé d'une tige » arrondie , assez grosse pour entrer dans la canule et )) pour la supporter, de telle soHe cependant qu'elle » l'abandonne au moindre effort. La pointe de ce man- » drin doit être tellement adaptée à la canule , que le » bec de celle-ci ne fasse pas sur lui de saillies inégales. » Son autre extrémité , garnie d'un bourrelet saillant , qui » soutient la canule et passe sur elle, se recourbe ensuite

(1) SABATiER, Médecine opératoire," nouvelle édition , faite sous les yeux de M. le baron Dupuytben, par Sanson et Bégin. Parisjl823, tora. II, pag. U52.

(2) Pour approprier la longueur de la canule h celle du canal nasal, 51. Laharpe * a inventé un instrument au moyen duquel on peut mesurer ce canal. Cn procédé plus simple consiste â mesurer l'intervalle qui sépare le point où, dans l'opération ^ on incise le grand angle de l'œil , de la dépression supérieure de l'aile du nez à l'union du bord inférieup de l'os carré avec l'apophyse montante du maxillaire inférieur. Cette distance représente assez exactement , suivant ai. Gremek , la longueur du canal nasal-,

* J. J.C. Larakpe , Do tubuHmotallici immissiono in cura ohatruci ionis ductus nasalit. Gott. , 1827 IRadius, Script. opUth.min. ; vol. 3, page i38 ).

yt à angle droit , et se termine par un inaiicbe aplati , dia- ); posé de manière à ce qu'en le tenant entre les doigts, » et la pointe ainsi que la canule qu'elle supporte étant » tournée en bas , la concavité de celle-ci soit dirigée Il vers l'opérateur ( fig. 4, a et b).

» M. Dcpuithen ouvre le sac lacrymal d'un seul coup )) de bistouri, dont la pointe est portée derrière le rebord » osseux qui commence en haut le canal nasal. La pointe » de l'instrument étant engagée dans ce conduit, il sou- » lève légèrement la lame, et glisse sur elle la pointe da )) mandrin garni de sa canule. Le bistouri est ensuite re- » tiré, et le mandrin enfoncé, à l'aide d'une pression » médiocre, dans le canal nasal, que la, canule doit occu- » per tout entier, de telle sorte que son bourrelet , caché » dans le sac lacrymal, n'oppose aucun obstacle à la » cicatrisation de la plaie extérieure. Le mandrin est à » son tour retiré : l'instriuTient qu'il supportait reste dans » le canal nasal. Le sujet n'éprouve que peu de douleurs; » quelques gouttes de sang s'écoulent par la narine cor- )) respondante : si I on Terme le nez et la bouche du ma- » lade, et qu'on lui fasse faire une forte expiration, de )> l'air mêlé à du sang jaillit par la plaie. Ce phénomène M annonce que rinstrument est convenablement placé, et » qu'une libre communication est établie entre le sac » lacrymal et les fosses nasales. Une mouche de talfetas « gommé suffît pour recouvrir la plaie, qui souvent est » fermée dans l'espace de vingt-quatre heiucs. »

On voit qu'après avoir fait l'incision du sac lacrymal , M. DuPUîTREN ne s'arrête pas h examiner le canal nasal avec un stylet , mais qu'il y introduit de suite la canule. 11 me paraît cependant préférable d'examiner avec une sonde si le canal n'est pas oblitéré ; il l'est rarement : mais dans ces cas, en introduisant de Suite la canule, on risquerait

ou de ne pa5 pouvoir avancer, ou de faire une fausse route; d'ailleurs l examen du canal est si vite fait, qu'il n'entraîne aucun ineonvcnient , et I on peut introdnire la canule dans le canal nasal aussi bien sur une sonde cannelée ou sans conducteur, que sur la lame du bistouri.

Quoique cette méthode ne réussisse pas toujours, elle n'en mérite pas moins la préférence, parce qu'ordinairement elle guérit le mal en peu de jours , et qu'elle n'échoue pas plus souvent que tout autre procédé.

Il peut arriver que Tintroduction de la canule donne lieu à une inflammation très-violente du sac lacrymal et du canal nasal, qui nous force d'éloigner la canule, ce qui se fait avec une pince à dissection , ou avec un instrument inventé par M. Dupuïtren , et qui consiste dans nn mandrin divisé dans sa longueur en deux branches, lesquelles s'éloignent l'une de l'autre par leur élasticité, et sont munies à leur extrémité chacune d'un petit crochet tourné en dehors. Cet instrument étant introduit dans la canule, les deux crochets s'engagent sous le bord inférieur de la canule , ou dans une rainure que celle-ci porte à sa partie supérieure.

Quelquefois , après avoir séjourne dans le canal plus on moins longtemps, la canule remonte dans le sac lacrymal et y occasionne de i'inllammation et une nouvelle tumeur lacrymale; on incise alors cette tumeur et on retire la canule. Enfin , cette canule peut descendre dans le canal nasal et faire saillie dans la narine, où elle se boucherait infailliblement si on n'en faisait l'extraction soit par la narine . lorsque cela est possible, soit par une incision au sac lacrymal.

Dans tous ces cas on examine si les accidents sont produits par la forme de la canule ; si cela a lieu, ou pourra, après avoir combattu l'inflammation, introduire une nou-

velle canule, plus appropriée k la conformation des parties : an se conduira de même dans les cas où Ton a fait une fausse route avec la canule . qu'on l'ait placée dans le sinus maxillaire ou entre le canal nasal et les os qui l'entourent. Si les accidents dépendent d'autres causes , on cherchera à les éloigner , ou on choisira un autre procédé opératoire.

Dans les cas où l'opération par la canule n'aura pas réussi, ou lorsque, par une cause qnelconque, on ne voudra pas l'employer, on pourra recourir à l'introduction de corps dilatants non creux : on se sert k cet effet de cordes k boyaux , de fils de soie, de brins de charpie, de bougies de plomb , etc. : on peut introduire ces corps de différentes manières, ce qui a donné naissance à de nombreux procédés qu'il serait trop long d'indiquer tous ; je me bornerai k en décrire les principaux et les plus recommandables.

Lorsqu'on n'a pas recours à la méthode de M. Dcpuïtben, la préférence est due au procédé de J. L. Petit (1), modiGé ainsi qu'il suit ; Par l'ouverture du sac lacrymal, on tâche d'introduire dans le canal nasal une bougie mince en baleine, qu'on y laisse pendant vingt-quatre heures, au bout desquelles on la retire pour la remplacer par un morceau de corde k boyaux, dont on fend en plusieurs parties l'extrémité qui ne devra pas pénétrer dans le sac lacrymal, tandis qu'on mâche un peu le bout qui doit être introduit , aûn de l'arrondir et de ne pas blesser les parties. Quand ce bout a traversé le canal nasal et est parvenu dans le nez, on sépare les parties de l'extrémité fendue, et on replie chacune dans un autre sens, afin que la corde

■ . (I) Traité des maladies chirurgicales, tom. I", pag. 304.

uc puisse pas glisser dans le nez; on couvre ensuite la plaie d'une mouche de taffetas gommé. On renouvelle tous les jours cette corde a boyaux , en faisant cbaque fois, avant son introduction , quelques injections détersives dans le sac lacrymal; on peut aussi se servir d'une corde h boyaux entière. Dans ce cas , après en avoir introduit une extrémité par le canal nasal jusque dans le nez, on attache le reste de la corde au front; puis, au bout de quelques heures, on fait sortir par la narine l'extrémité engagée dans le nez , en faisant fortement moucher le malade, ou en cherchaijt avec des pinces cette extrémité, qu'on attache à côté du nez avec une bandelette agglntinative : on peut alors chaque jour tirer une nouvelle portion de la corde dans le canal nasal , et faire chaque fois des injections dans lesac lacrymal. Après avoir employé pendant quelque temps une corde h boyaux d une certaine dimension , on la remplace par une plus grosse , et ainsi de suite, jusqu'à ce qu'on soit arrivé à la dimension que doit avoir le canal nasal; alors on substitue à la corde a boyaux une bougie de plomb recourbée a sa partie supérieure , ou munie , comme celle de Scarpa ( fig. 5 ) , d'une tête qui l'empêche de tomber dans le nez. Tous les jours on retire cette bougie pour la nettoyer et faire des injections , et lorsqu'enfin on la retire toujours nette , qu'il ne se sécrète plus de mucosités, épaisses ou purulentes, on n'introduit plus rien dans le canal nasal , et on no couvre la plaie que d'une mouche de taffetas gommé. La plaie se cicatrise alors le plus souvent d'elle-même, et le malade est guéri. Si la cicatrisation tardait h se faire , on agirait de la manière indiquée à l'article fistule du sac lacrymal.

Cette méthode a sur la précédente l'avantage d'être plus rationnelle , puisqu'elle tend à rétablir les parties dans leur état normal sans y laisser de corps étranger; mais

elle a le grand inconvénient d'être très-longue, car il faat toujours quatre à six mois, quelquefois même plus d'une année, pour que la guérison soit obtenue, et encore les récidives sont-plies très-fréquentes.

Il en est de même lorsqu'on se sert du fil de soie, ainsi que le conseille le docteur Martini (1). L'opération se pratique alors de la manière suivante : on introduit le fil de soie dans les voies lacrymales, en le fixant à nne corde à boyaux qu'on passe, comme dans le précédent procédé, par le sac lacrymal dans le canal nasal . et qu'on retire par la narine jusqu'à ce que le fil de soie dépasse celle-ci de quelques pouces : alors on coupe le fil près du nœud qui le fixe à la corde à boyaux , et on attache ce bout qui sort de la narine a la portion qui sort par la plaie du sac lacrymal, et qui est en partie roulée sur un peloton qu'on cache dans les cheveux ou sous le bonnet du malade. Sur la plaie on applique de la charpie, et par-dessus ime mouche d'emplâtre agglutinatif. Tous les jours on tire par la narine la portion du fil qui était dans le canal nasal , et on introduit de cette manière dans ce canal une nouvelle partie du fil préalablement enduite d'un onguent détersif; on peut en même temps aussi faire des injections dans le sac lacrymal. Quand on pense que le sac lacrymal et le canal nasal sont rétablis dans leur état normal, on retire le fil et on laisse cicatriser la plaie.

Un procédé qui est préférable à celui que je viens de décrire, consiste dans l'introduction dans le canal nasal d'une mèche de charpie. Méjean (2), qui d'abord s'est

(l; M. G. muTim , Dejili serici usu in quibusdam uiarum lacrymalium morhis. Lips., 1822 (Radius , Script, ophih. min. ; vol. 2, pag. 133

(2) Mémoires Je l'Académie de chirurgie, lom. II, pag. 193.

servi de la mèche de charpie, la faisait parvenir dansjc canal nasal au moyen d'un fil de soie passé par le point lacrymal. De nos jours on combine la méthode de Méjban avec celle de J. L. Petit. Après avoir passé im fil de soie j)ar le canal nasal, comme dans le procédé précédemment décrit, on prend quelques brins de charpie repliés sur euxmêmes, et on attache à l'anse qu'ils forment le bout du Cl de soie qui dépasse la narine. On enduit cette mèche de charpie de cérat ou d un onjfuent détersif, et on l'introduit de bas eu haut dans le canal nasal et jusque dans le sac lacrymal, en tirant sur le fil qui sort par la plaie du sac. Celte mèche doit avoir deux pouces de longueur et UD diamètre proportionné à celui du canal nasal ; à son extrémité inférieure on attachera un fil qui servira h la retirer du canal nasal, ce qui se fait tous les jours ou tous les deux jours. Peu à peu on augmente la grosseur de la mèche, jusqu'à ce qu'elle ait atteint le diamètre normal du canal nasal, et on continue son usage aussi longtemps que des mucosités purulentes sont sécrétées dans le canal, et que l'introduction de la mèche se fait difiicilemcnt et cause des douleurs. Quand cela n'a plus lieu , on discontinue lusage de la mèche; mais on laisse encore en place le fil de soie pour voir si les larmes coulent librement dans le nez , et si le canal ne s'obstrue pas de nouveau. Enfin on retire aussi le fil de soie et on ne couvre la phiie du sac lacrymal que d'une mouche de taffetas d'Angleterre; cette plaie se cicatrise communément alors sans exiger d'autres soins (1).

(l) Ph. Fr. a. Walther, De fistula et poljpo sacci lacrjmalis. Dissert, inaug. quam prœside Ph. Fv.A. JVaUher publiée defcndet Fr. H. Neiss. Bonnts, 1822 (Radius, Script, ophthal.min. ; v. 2, pag. 97).

Dans ces dernières années M. Harvïsg (l), et après lui M. Gensoui, (2) et quelques autres chirurgiens ont tenté de rétablir la voie naturelle des larmes , en cautérisant les parties obstruées ou rétrccies du canal nasal au moyen du cautère actuel ou dn nitrate d'argent, portés sur les parties malades h travers une canule. Le premier de ces auteurs introduit le caustique par une ouverture du sac lacrymal : le second, par la narine. On pourra tenter l'emploi de ce moyen dans les cas où les méthodes précédemment décrites auront échoué.

Tous les procédés indiqués jusqu'à présent ont pour but de rétablir le cours naturel des larmes. On a proposé, pour les cas où ces procédés sont inapplicables ou n'ont pas réussi, de frayer aux larmes une route artiGcielle soit dans le nez, en perforant l'os unguis , soit dans le sinus maxillaire.

La première de ces opérations se pratique ainsi qu'il suit : par la plaie du sac lacrymal on introduit la pointe d'un trocart, et on l'appuie sur la partie inférieure et postérieure du sac, au commencement de la gouttière lacrymale; on presse sur l'instrument jusqu à ce que le manque de résistance indique qu'on a traversé l'os unguis et la membrane pituitaire, et qu'on est arrivé dans la fosso nasale; on retire alors le trocart en laissant en place sa canule, par laquelle on introduit jusque dans le nez un fil de

(1) Hauveng, Mémoire sur Topi'ratlon de la ûstule lacrymale , et description d'une nouvelle méthode opératoire, 1824 (ArcU. gôn. de niéd., l828 , tom. XVIII , paR. 48),

(2) PEiFFEK , Considérations sur la nature et le traitement des tumeurs et nstuics du sac lacrymal, 1830 ( Arcb. gén, de méd., 1830, tom. XXIV, pag. 581

soie, en s'aidanf tl"un stylet avec lequel on fait avancer le fil dans la canule. En se nionchant fortement, le malade fait ensuite sortir le fil par la narine; c'est au moyen de ce fil qu'on introduit dans l otiverture artificielle des mèches de charpie, de la même manière qu'on en introduit dans le canal nasal lorsqu'on se sert du procédé indiqué plus haut. Quand on est parvenu à se servir de mèches assez volumineuses, et à les introduire sans difficulté et sans occasionner de la douleur, on suppose que les bords de l'ouverture sont calleux et n'ont plus de tendance 'a se rapprocher. On retire alors d'abord la mèche, puis on éloig'ne aussi le fil, et on laisse cicatriser la plaie extérieure. Au lieu de mèche, on peut aussi placer dans l'on verture artificielle une canule, qu'on y laisse à demeure, ainsi que le propose Wooliiobse. Lorsque l'opération a réussi, les larmes coulent directement du sac lacrymal dans le nez par l'ouverture artificielle. Malheureusement cette opération est rarement couronnée de succès ; les larmes ont peu de tendance h suivre la nouvelle \oic, qui se ferme d'ordinaire dans peu de temps.

Il doit en être de même de l'ouverture pratiquée dans le sinus maxillaire; opération proposée, dans ces derniers temps, par M. Laugier (I), et sur le mérite de laipielle 1 expérience n'a pas encore prononcé.

Il y a une circonstance qui doit enjjajifcr le chirurgien à pratiquer aux larmes ime route artificielle : c'est lorsque 1 os qu'on doit perforer est déjà dénudé et entretiendrait par conséquent l'inllammation du sac lacrymal. Quelquefois la carie s'empare de l'os unguis, et établit une com-

(1) l.Ai'GiEB, Nouvelle route arliflcielle dans le cabde n-iiule laurymale ( Arcb. gÉn. de uiéd., 1830, tom. xxill, pag. 43t5 ).

munfcation entre le sac lacrymal et la fosse nasale. Dam ces cas on peut passer par cette ouverture un fil de soie, qui sert à conduire par la narine une mèche de charpie, au moyen de laquelle on porte sur les parties affectées les médicaments propres à combattre la carie; on peut aussi introduire ces médicaments par la plaie extérieure.

La cautérisation par le fer rouge , recommandée par quelques auteurs , ne doit être employée que comme dernière ressource dans la carie de l'os ung^uis. Pour la pratiquer, on applique à l'os carié l'extrémité d'une canule dans laquelle on introduit le cautère actuel, qu'on porte ainsi sur la partie affectée. L'application de cataplasmes émollients empêche que l'inflammation , qui suit la cautérisation , ne devienne excessive.

Enfin , il est des cas où aucun des moyens indiques jusqu'ici ne réussit à rétablir le cours des larmes , et où le malade est non-seulemçnt affecté d'un larmoiement continuel , mais encore sujet à de fréquentes inflammations du sac lacrymal. Il nous reste alors encore un moven , non de guérir le malade, mais de le délivrer pour toujours de ce qu'il y a de plus désagréable ét de plus douloureux pour lui , de l'inflammation du sac lacrymal. Ce moyen, d'abord recomniaudé par Nannoni (1) , consiste dans la destruction complète du sac lacrymal par les caustiques ou le cautère actuel. Pour pratiquer cette opération, on incise le sac dans toute sa longueur, et on le débarrasse, ail moyen d'une petite éponge et de charpie sèche, des larmes et des mucosités qu'il renferme. L opérateur prend alors un morceau de pierre infernale, avec lequel il cautérise fortement d'abord la partie supérieure

(1) A. NANNONI, Disscrlazioni chirurgiche. Parigi, 1748.

du canal nasal, ensnîte tout l'intérieur du sac lacrymal ; après quoi il verse dans ces parties quelques gouttes d'huile, puis remplit le sac de charpie sèche et couvre la plaie d'un petit pliimasscau , qu'on fixe avec une bandelette agglutinative. On panse tous les jours avec de la charpie sèche , jusqu'à ce que l'escharre se détache; alors on enduit la charpie d'onguent digestif, de basilicum ou de précipité rouge. Dès que des granulations remplissent la cavité du sac et que la cicatrisation commence , on n'applique plus sur la plaie que de la charpie sèche ou légèrement enduite de cérat. Quelquefois une première cautérisation ne réussit point h oblitérer le sac lacrymal: on la répète alors, et si elle échoue de nouveau, on la pratique avec le cautère actuel , quon porte dans le sac lacrymal , à travers une canule destinée à protéger les parties environnantes. Cette opération laisse toujours après elle un larmoiement incurable ; mais elle délivre le malade des inflammations répétées du sac lacrymal auxquelles il était sujet précédemment. Elle est surtout indiquée dans les cas où des fongosités développées dans l'intérieur du sac lacrymal , empêchent la réussite des autres méthodes.

5°. Atonie du sac lacrymal ( hernie du sac lacrymal , dacryocystoatonia , dacryocystectasis ) .

A la suite de l'inflammation du sac lacrymal il reste quelquefois, surtout chez les individus scrofuleux . une atonie de ce sac. Cet organe se laisse alors distendre jusqu'à un certain point, sans opposer aux larmes ^me résistance sufllsante pour les obliger de passer dans le canal nasal, qui lui-même est relâché : il en résulte que. vers l'angle interne de l'œil , il se forme une tumeur qui aug-

mente peu à peu, sans changer la coiilenr de la peau qui la recouvre. Dès que le sac est rempli , les larmes , ne pouvant plus y pénétrer, tombent sur la joue, et ce larmoiement persiste jusqu'à ce que le sac soit vidé, ce qui arrive quelquefois par Teflort de l'cternument, lequel occasionne l'écoulement dans le nez de l'humeur contenue dans le sac; mais plus souvent le malade vide cet organe en le comprimant ; l'humeur lacrymale, mêlée d'uu peu de mucus, s'écoule alors par le canal nasal dans le nez, lorsque la compression est exercée de haut en bas et de manière h boucher les conduits lacrymaux; cette humeur s'écoule au contraire par les points lacrymaux ou par ceux-ci et le canal nasal , lorsque la compression n'est pas faite comme je viens de le dire.

dette maladie peut rester stationnaire pendant des années entières, surtout si l'individu afl'ecté a soin de vider le sac lacrymal aussitôt qu'il est rempli ; mais lorsqu'on néglige cette précaution , il en résulte un larmoiement continuel, et l'excès de distension peut amener l inflammation du sac lacrymal.

IjC traitement de l'atonie du sac lacrymal consiste dans l'emploi des collyres astringents, des pommades de précipité rouge ou blanc, appliquées sur la conjonctive à l'angle interne de l œil. de la douche d'eau froide^ dirigée sur le sac, plusieurs fois par jour, pendant un quart d'heure; des friclions spiritueuses sur la partie malade. Enfin , lorsque ces moyens auront été employés pendant longtemps et sans succès, on pourra recourir à la cautérisation ou à l'incision du sac lacrymal. La première se fait avec la pierre infernale ou le fer rouge, qu'on applique sur la tumeur formée par le sac; il en résulte ime inflammation qui doit contribuer h dissiper la maladie. L'ulcère qui est formé par la chute de l escbarre guérit

de lui-même, et ne doit surtout pas être pansé avec des substances émollientes. Lorsqu'il est cicatrisé et que la maladie n'est pas guérie, on tâche d'obtenir la guérison en incisant le sac lacrymal dans toute sa long-ueur. On place entre les lèvres de la plaie une petite mèche de charpie, et on recouvre le tout d'une mouche d'emplâtre agglutinatif ou de taffetas gommé. Aussitôt que l'inflammation s'empare des parties, on retirela nlèche et on abandonne la plaie h elle-même; la cicatrisation se fait, et le plus souvent l'atonie du sac se trouve guérie par l'effet de l'inflammation. Pour consolider la guérison , on peut encore employer pendant quelque temps la douche froide sur la région du sac lacrymal. La compression continue du sac lacrymal, exercée au moyen de différents appareils, est recommandée par quelques auteurs ; mais il est difllcile de maintenir en place ces appareils, qui, en ontre , incommodent et irritent l'œil. 11 est par conséquent préférable de se servir des autres moyens indiqués.

Blessures des organes lacrymaux.

Les blessures des organes lacrymaux méritent surtout l'attention du médecin , par. rapport aux suites qu'elles peuvent avoir et au pronostic qu'il devra en porter. C'est ainsi qu'une plaie pénétrante de la glande lacrymale pourra être suivie d'une fistule de celte glande : la lésion do la caroncule lacrymale détermine ordinaircMnent l'inflammation et quelquefois la destruction de cet organe ; la brûlure du point lacrymal entraîne facilement son oblitération , et cause par suite du larmoiement ; la lésion d'un conduit lacrymal peut occasionner le même accident; une plaie

pénétrante du sac lacrymal laisse souvent après elle une fistule du sac lacrymal.

Ces blessures sont rarement simples : le plus souvent elles sont compliquées de lésions de Torbite, des paupières ou du globe de l'œil.

Quant au traitement de ces blessures, il ne présente rien de particulier et qui ne se trouve déjà exposé aux articles qui traitent des maladies auxquelles ces lésions peuvent donner lieu, ou ne le soit plus bas h l'article BleS' sures des paupières.