SECTION II

lésions organiques , le plus souvent suite de l'inflammation.

1° Pléyijion [onglet, ongle). .

Cette maladie, que quelques auteurs ont confondue avec le pannus. consiste dans une excroissance ou dégénérescence particulière de la conjonctive, qui forme une petite tumeur rouge, aplatie et pyramidale, dont la base est située dans la conjonctive qui recouvre la sclérotique^ et dont le sommet est dirigé vers le centre de la cornée. Le plus souvent la base du ptérygion est située h l'angle .interne de l'œil, quelquefois a l'angle externe, et, dans les cas plus rares, à la partie supérieure ou inférieure de l'œil. Le sommet du ptérygion n'atteint pas toujours la cornée; ordinairement cependant il dépasse le bord de cette membrane, et en atteint même le centre. Quelquefois aussi on a vu des ptérygions qui n'avaient pas la figure pyramidale.

Lorsque le ptérygion est simple, il trouble plus ou

moins la vue, suivant qu'il recouvre une plus ou moins grande partie de la cornée au devant de la pupille. Lorsque plusieurs ptérygions existent sur le même œil , ce qui s'observe rarement, ils convergent tous vers le centre de la cornée, et privent le malade de la vue. Suivant la couleur du ptérygion , on Ta appelé variqueux , membraneux ou adipeux; division peu importante: car le même ptérygion qui est rouge ou variqueux au commencement, devient toujours plus ou moins grisâtre ou jaunâtre, adipeux, quand il a existé pendant quelque temps. On a également aûm'is un ptérycjion mince et un pte'rygion épais , suivant l'épaisseur plus ou moins grande de la conjonctive dégénérée.

Le ptérygion se développe le plus souvent sans cause connue : quelquefois on l'a vu être occasionné par des ophtliaimies chroniques, par la brûlure de la conjonctive, ou par l'introduction dans l'œil de sable ou de poussière.

Le ptérygion est une maladie peu grave , qui ne cause aucune incommodité au malade aussi longtemps que la petite tumeur n atteint pas la cornée; mais lorsqu'elle s'avance jusqu'au 'centre de cette membrane, elle trouble la vue et laisse presque toujours après elle de légers obscurcissements de la cornée.

Aussi longtemps que là maladie est peu développée, on parvient quelquefois encore à la guérir au moyen de collyres résolutifs et astringents, ou de l'application du laudanum sur la tumeur; mais lorsque celle-ci est plus avancée, elle ne cède plus à ces moyens , à moins qu'on ne les ait fait précéder de la scarification ou de l'excision d'une partie du ptérygion : enfin, lorsque la maladie est plus ancienne, le seul remède c'est l excision complète de la tumeur. A cet effet on saisit avec des pinces la partie du ptérygion qui couvre la sclérotique et qui est plus lâchement atta-

chée au globe de l'œil que la partie qui se trouve sur la cornée; puis on incise avec un couteau à cataracte la base de la tumeur, et on détaclie ensuite celle-ci jusqu'à son sommet au moyen de ciseaux courbes sur leur plat. De cette manière l'opération est plus facile que lorsqu'on la commence par le sommet de la tumeur. Le ptérygion étant enlevé, on fait des fomentations froides pour arrêter l'écoulement du sang ; puis on abrite l'œil par tine compresse- Pendant quelques jours il se fait une légère suppuration dans la plaie , qui ensuite se cicatrise d'elle-même. Dans les cas où des parties du ptérygion auraient échappé à l'instrument pendant l'opération, on entretient la suppuration par l'application du laudanum , jusqu'à ce que toutes ces parties soient fondues.

2" Pannus [pannicttîe).

On a appelé de ce nom un réseau vasculaire formé par les vaisseaux dilatés de la conjonctive qui recouvre la cornée , et accompagné d'un épaississeraent plus ou moins considérable de cette conjonctive.

Le pannus , qu'on a divisé en mince ou membraneux^ et charnu ou sarcomateux, et qui est quelquefois assez épais pour cacher les limites de la cornée et de la sclérotique et abolir la vue, reconnaît pour causes ordinaires l'irritation produite par le tricbiasis ou l'entropion, et les bplithalmies scropbuleuse et purulente chronique.

Le pannus ne cause d'autre incommodité que le trouble 4e la vue. Cette maladie est rarement accompagnée de symptômes inflammatoires aigus ; ordinairement elle suit une marche très-chronique,- résiste quelquefois à tous les moyens, et si elle cède, laisse après elle des obscurcissements plus ou moins considérables de la cornée.

Le pannus occasionné par le trièhiasis ou l'entropion,' est celai qui présente le plus de chances de guérison ^ il se dissipe souvent de lui-même, quand la cause qui l'a produit est enlevée.

Dans les cas rares, où le pannus est inflammatoire , les sang^sues et les fomentations froides sont indiquées. Les cas bien plus fréquents de pannus chronique exigent l'usage des révulsifs et des collyres astringents , l'insufllation dans l œil de poudres impalpables, composées de sucre, d alun, decaloniel, de tutie; les applications de laudanum ou d'un mélange de laudanum et d'éther , ou de baume de vie d'HolTmann et de laudanum sur la partie malade; l'excision des vaisseaux variqueux, qui portent 1$ sang a ceux qui constituent le pannus: on excise ces vaisseaux avant qu'ils u'atteignent la cornée, en les saisissant avec une pince, et cri les coupant avec les ciseaux courbés ou avec un couteau a cataracte.

3° Excroissances de la conjonctive.

On a observé différentes^espèccs d'excroissances à la conjonctive. Bber (1) en a observé une qu'il nomme papule, qui se présente sous la forme d'un corps glanduleux, arrondi, dur, rougeâtre, de la grosseur d'une téte d'épingle, situé entre la paupière inférieure et le repli semi-Iu-* nairede la conjonctive, et qui ne cause d'autreincommodité qu'une démangeaison continuelle dans l'œil. Cette papule affecte les filles adultes , chez lesquelles la menstruation ne fait pas ou se fait très-irrégulièrement; lorsque celle-ci s'établit bien , la papule disparaît. Les frictions de l'œil ,

(1) BEER, Lehre, etc. , tom. II, p. 679.

exercées quelquefois par les malades , irritent la tumeur , qui s'enflamme et augmente rapidement de volume, jusqu'à acquérir celui d'un pois en deux ou trois jours ; alors on est obligé de l'extirper, en la saisissant avec un cro-' chet et la détachant au moyen du bistouri ou des ciseaux. Ordinairement la papule se reproduit lorsque la menstruation tarde à s'établir; et si l'individu est cachectique, et qu'on abandonne la tumeur à elle-même, elle peut devenir carcinomateuse (^papule maligne).

Une autre espèce d'excroissance de la conjonctive a été appelée caroncule {piiiguecula) , tumeur celluleuse, rouge jaunâtre, de la grosseur d'une tête d'épingle ou d'une lentille, et qui est située dans la conjonctive delà sclérotique ou de la cornée. M. Lakueï (1) a fréquemment observé ces excroissances en Egypte ; elles étaient formées quelquefois, par un tissu presque corné. Les anciens appelaient ces tumeurs epanastemata ^ rebellionts , rebelles ; ces deux derniers noms ont également été appliqués h la papule de la conjonctive. Celles de ces caroncules qui contiennent de la graisse, donnent quelquefois naissance h des poils, ce qui constitue alors le trichosis de la covjonclive. La caroncule gênant rarement le malade, on l'abandonne à elle-même; si cependant elle était située sur la cornée de manière à gêner .la vue, on tâcherait de la faire disparaître par l'usage de moyens astringents ou résolutifs en solution dans l'eau, ou incorporés à de l'axonge. Si la tumeur résiste à ces moyens , on la cautérise avec précaution ou on l'excise.

Une tumeur plus considérable que les précédentes est celle à laquelle on a donné le nom de sarcome de la conjonctive. C'est une tumeur rouge, charnue, indolore, qucl-

(l) LAUBET, Clinique chirurgicale, lom, 1", pag. 394,

quefois lobulée , et qui tient à la face intérieure de la paupière, tantôt par un pédicule, tantôt par une base plus large; elle est le plus souvent la suite de l'ophthalmie purulente chronique, et peut occasionner, lorsqu'elle est considérable , le renversement de la paupière en dehors r l'ectropion sarcomateux. Quelquefois aussi le sarcome commence par une granulation de la conjonclive , qui se développe peu h peu, et a reçu le nom de trachoTfia,aspritudo. Lorsque le sarcome de la conjonctive est tellement développé qu'il forme des lobules qui recouvrent en partie ou en totalité la cornée transparente, il a été appelé, par Béer , exophthulmie fongueuse.

On guérit quelquefois le sarcome récent et peu développé par les astringents, et les résolutifs ; le sulfate de zinc^ l'acétate de plomb, la pierre divine, le sublimé corrosif^ les précipités rouge et blanc : lorsqu'il résiste à ces moyens, on l'enlève au moyen du bistouri ou des ciseaux s'il est pédirulé ; s'il est à base large, il exige l'emploi répété des caustiques, de la pierre infernale, du beurre d'antimoine, qu'on fait précéder, lorsque la tumeur est dure, de la scarification ou de l'excision d'une partie de cette tumeur.

Je ne parlerai pas des phljrctènes de la conjonctive, il en a été question dans les articles consacrés aux ophthalmies qui leur donnent naissance. Il est vrai que, dans de& cas rares, on en voit se développer sans inflammation, mais alors elles cèdent également aux collyres résolutifs ou astringents; si elles résistaient à ce traitement, on les ouvrirait avec une aiguille à cataracte.

4° Symhlépharon (prophysis, enothes) ef henosis.

On appelle sjrmblépharon l'adhérence anormale des paupières au globe de l'œil.

A la suite de plaies , de brûlures , ou d'ulcératiotis de ia conjonctive, il se fait quelquefois que les parties ulcérées de la face interne des paupières et de la face antérieure du globe de l'œil, étant en contact immédiat, contractent des adhérences ensemble, ce qui gêne alors les mouvements de ces parties , et peut même abolir la vue si les adhérences sont situées en face de la pupille. Tantôt l'adhérence des parties entre elles est immédiate , tantôt ces parties sont attachées l'une à l'autre par des filaments ou cordons lymphatiques [traheculœ), plus ou moins volumineux ou nombreux. Quelquefois aussi le symblépharon est compliqué d'anchyloblépharon, de l'adhérence des paupières entre elles.

On ne guérit le symblépharon que par l'opération. Lorsque l'adhérence est immédiate, on sépare, les parties au moyen d'un bistouri très-fin ; lorsque l'adhérence est médiate, on détache d'abord de la paupière les concrétions lymphatiques, ensuite on les saisit avec une pince, et on les sépare du globe de l'œil. Après l'opération on fait des fomentations froides pour arrêter l'écoulement du sang; on recommande au malade de faire des mouvements avec ses paupières et son œil, ou l'empêche même, pendant vingt-quatre heures, de se livrer au sommeil, afin que les parties ne contractent de nouveau des adhérences entre elles ,.et on emploie un collyre saturnin pour hâter la cicatrisation des parties divisée^. Nonobstant ces précautions, il arrive très-souvent que les adhérences se rétablissent; c'est ce qui a engagé récemment le professeur ÂnnoN (1) à proposer un procédé opératoire qui donne

(l) Da-, Sjrmblepharon (ammon's Zeitschrifi, 1833, tom. m, pas 235).

moins facilement lien à la récidivu de la maladie. L'opération se fait en deux fois , afin d éviter l'existence simultanée d'une plaie vive anx paupières et au globe de l'œil.. La partie adiurente de la paupière reste d'abord attachée au globe de l'œil ; mais on la sépare du reste de la paupière au moyeu de deux incisions , qui commencent chacune au bord delà paupière , intéressent toute l'épaisseur de celle-ci, et vont se réunir en arrière de l'adhérence, de manière h tailler un lambeau triangulaire qui comprend l adliérence et reste attaché à l'œil , et deux lambeaux latéraux, qu'on réunit alors au devant du lambeau adhérent au moyen de la suture entortillée, qu'on enlève au bout de quelques jours quand ces deux lambeaux latéraux sont soudés ensemble. Quelquefois il n'est pas possible de rapprocher ces lambeaux ; dans ces cas on détache la peau dans une certaine étendue du bord de l'orbite et des os environnants, après quoi on parvient à la tirer sufil'amment potir réunir les lambeaux latéraux de la paupière; on soutient alors l'action de la suture par des compres^ses graduées, au moyen desquelles ou presse la peau contre les parties osseuses sous-jacentes , afin de les maintenir en contact et d'en obtenir le recollement. Après avoir ainsi excisé de la paupière sa partie adhérente , et avoir réuni au-devant d'elle les deux parties latérales, on conçoit facilement que ces dernières puissent se cicatriser savs contracter des adhérences avec le lambeau adhérent, puisque ce dernier est revêtu de la peau, laquelle est seule en contact avec la plaie vive des autres lambeaux. Ce n'est que lorsque cette dernière est complètement cicatrisée, qu'on sépare de l'œil la partie de la paupière qui y est restée attachée , ce qui se fait au moyen d une pince et d'un couteau h cataracte, ou un bistouri , on même de ciseaux.

On peut rattacher à la maladie dont nous venons de par-

Jer, et qno M. Ammon a appelée Symhh^phafon antérieur, •celle que le même auteur appelle Symhlépharon postérieur [l] et queTAïLon (2) nomme Henosis. Cette afFection, qui est une suite d'oplitlialmies chroniques, consiste dans un raccourcissement de la conjonctive; le cul-de-sac qnc cette membrane forme entre la paupière et le globe de J oeil, s'efface, d'où résulte de la gêne dans les mouvements de ces parties. Peu à peu la conjonctive se tend davantage en certains endroits, et forme alors des brides qui réunissent la païqjière au globe de l'œil, sont plus pâles que la conjonctive dans l'état normal , et s'enflamjment très-facilement. Quelquefois la conjonctive s'épaissit et prend l'aspect de la peau. Le traitement de cette maladie consiste dans l'excision des brides et des parties altérées de la conjonctive, au moyen de ciseaux courbes sur leur plat. Après l'opération on fait des fomentations froides, on éloigne souvent la paupière du globe de l'œil, et on a recours de bonne heure h l'application du laudanum et à l'usage de coUvres saturnins, pour hâter la cicatrisation.

5° Xérosis (conjunctiva arlda).

Cette maladie, qui a d'abord été décrite par A. ScnmiDT (3), puis par Benedict (4), Mackehzie (5), Ammon (6) etKtiBG-

(1 ) Das Sjmblepharon ( Ammon's Zeitschrijl, 1833, toni: III, ^^g.^35).

(2) TAYLOii, Nosographia ophlhaLmica . Lips., 1763, p. 11 •

(3) A. ScHMiDT , Ueherdie Krankheiten des Thdnenorgan, Wien, 1803, pag. 55.

(4) 'bz.nY.vMCT^Handbudi y etc. y lom. tll, pag. 155.

(5) London Médical Gazette, 13 avril 1833 (Aich. giin. de roea., S' sCrie, tom. II , pag. 90.)

(6) Ammon's Zeitschrift , tom. \or , pag. 65; et tom. II , pag. 381.

soun (1) , el qui ne doit pas être confondue avec le symptôme des oplithalmies appelé xéroma , xérophtbalmie par les anciens auteurs, est ordinairement occasionné par le trichiasis, l'entropion ou la lafjophthalmie. '

Elle est caractérisée par la sécheresse, l aspect mat dé la conjonctive, qui est ridée autour de la cornée; la partie de la conjonctive qui recouvre celte dernière membrane est également terne , d'où résulte la teinte mate de la cornée, et la difficulté de voir l'iris. La caroncule lacrymale est diminuée de volume, et les points lacrymaux sont ordinairement fermés.

Cette maladie paraît consister dans l'épaississement de l'épithélium de la conjonctive, et dans l occlusion des canaux excréteurs de la glande lacrymale, suites d'une irritation chronique de ces parties.

On n'a pas encore trouvé de remède à cette altération , de sorte qu'on se borne à soulager le malade en humectant d'eau froide ou tiède l'organe affecté.

6° Taches ou taies de la cornée (maculae corneœ).

On appelle tache ou taie de la cornée un obscurcissement chronique de cette membrane, qui tient, soit à l'existence d'une cicatrice à la cornée, soit à la présence de lymphe, de pus ou de sang concrétés entre les lames de la cornée, ou entre celle-ci et la membrane de Demours, ou entre la cornée et le feuillet de la conjonctive qui la recouvre.

Le plus souvent les taches de la cornée sont la suite de

(5) E. Klingsohr , Die Ueberhœulun^ der Bmdeliaut. Erlangea, 1830.

l'inflammation de cetto membrane et delà conjonctive ; oh en voit cependant, surtout chez les scrophulenx , se développer sans symptômes inflammatoires apparents.

Les taies présentent nn grand nombre de variétés auxquelles les auteurs ont donné des noms particuliers ; les principales sont :

1° Le néphélion ou nuage (achlys, nebula, nubeciila) ; obscurcissement gris-blancbâtre , nuageux, très-peu intense, situé ordinairement entre la cornée et la conjonctive qui la recouvre. Lorsqu'il occupe la partie de la cornée située en face de la pupille, il trouble la vue sans cependant l'abolir; car il n'est jamais assez intense pour ne pas laisser passer en partie les rayons lumineux ; les objets apparaissent alors au malade comme vus à travers un brouillard. >

2° h'albiigo; taclie extrêmement intense, blanche, comme crayeuse, située ordinairement entre les lamelles de la cornée, faisant quelquefois une saillie à la surface de celte membrane. Lorsque l'albugo est situé en face delà pupille, il abolit la vue. Dans l'albugo , ainsi que dans le néphélion, la tache est toujours beaucoup plus intense à son centre que vers sa circonférence, où elle se perd peu à peu.

L'obscurcissement qui forme le passage du néphélion à l'albugo , était autrefois appelé œgis ; la taie qui était caractérisée par une blancheur nacrée, recevait le nom do perle (margartta , paralawpsis) ; et l'on se servait comme synonyme d'albugo du mot leucoma , auquel quelques auteurs modernes ont donné une signification différente, en s'en servant pour désigner la variété suivante des taies.

3° Les cicatrices de la cornée [oule). Ces cicatrices se forment après des blessures, des abcès ou des ulcères de la cornée: elles sont situées superficiellement, ou dans l'é-

paisseur de la cornée, ou à sa face interne ; dans ce dernier cas elles sont le résultat d'abcès qui se sont ouverts dans la chambre antérieure. Les cicatrices se caractérisent par un obscurcissement dont les limites sont bien déterminées , et dont la forme est ordinairement linéaire ou circulaire, suivant que les cicatrices proviennent d'une blessure, d'une pustule ou d'un ulcère. Lorsqu'elles sont situées à la face externe de la cornée, les cicatrices présentent le plus souvent une légfère dépression, qu'on remarque surtout en regardant l'œil de profil. Quelquefois la cicatrice est encore entourée d'un obscurcissement, qui i'etend plus ou moins sur la cornée ; c'est ce que les auteurs ont appelé cicatrice leucomateuse.

4° \J obscurcissement purulent [onyx exsiccaius). Dans des cas assez rares, on voit des abcès de la cornée diminuer d'étendue sans s'ouvrir; la partie ténue du pus être résorbée, tandis que la partie épaisse se concrète ; enfin, les symptômes inflammatoires disparaître complètement : il reste alors nue tache plus ou moins proéminente, jaune, inégale, séparée en plusieurs parties par des stries grises ou blanchâtres.

50 \j obscurcissement sanguin est auillogneau précédent, dont il se distingue par la couleur. Il est très-rare et consiste dans du sang qui, à la suite de contusions de l'œil ou d inllammations vives de la cornée, s'épanche entre les lames de cette membrane ou entre elle et la conjonctive; le sérum du sang étant résorbé, il reste un obscurcissement formé par le caillot du sang épanché.

Ce sont là les principales variétés des taches de la cornée. On y a ajouté encore l'obscurcissement du bord de la cornée qui se manifeste chez les vieillards, et qu'on a nommé cercle scnile {arcus senilis , gerontoxon); mais comme ce n'est pas là un état pathologique proprement

dit, et comme il ne réclame pas non plus les secours de l'art, je me dispenserai d'en parler. Quelques auteurs ont aussi séparé les taches lies ohscurcissements de la cornée, et ont compris sous cette dernière dénomination les taies qui occupent la plus grande partie de la cornée ou cette membrane tout entière.Cette distinction est peu importante.

Le plus souvent les taies de la cornée ne causent aucune douleur au malade, mais occasionnent de la difformité et une gêne de la vue plus ou moins grande, suivant qu'elles sont plus ou moins opaques, on qu'elles sont situées plus ou moins complètement en face de la pupille. Les parties qui environnent la taie sont ordinairement dans l'état normal ; quelquefois cependant la conjonctive est in- , jectée, et l'on voit des vaisseaux sanguins dilatés se diriger vers la taie; dans ces cas les malades se plaignent de chaleur à l'œil , et même de la sensation d'un grain de sable engagé sous les paupières.

Les taies peuvent être compliquées de différentes autres lésions ; les plus fréquentes de ces complications sont celles avec l'adhérence de l'iris à la cornée , et avec la varico sité du globe de l'œil.

Le pronostic des taies varie suivant leur situation, leur intensité , leur étendue , leur ancienneté , leurs complications. Celles qui sont situées en face de la pupille sont beaucoup plus fâcheuses que celles qui sont plus rapprochées du bord de la cornée; celles qui sont très-blanches, élevées, anciennes et sans communication avec des vaisseaux sanguins, sont beaucoup plus difficiles à guérir que les obscurcissements nuageux vers lesquels se dirigent des vaisseaux sanguins. Les cicatrices sont presque toujours indélébiles , mais on réussit quelquefois h dissi- ■per l'obscurcissement qui les entoure. Les cas les plus fâcheux sont ceux où la taie est centrale et compliquée de

vàrîcosité du globe de l'œil ; complication qui défend l'emploi de moyens locaux à cause de la dégénérescence carcinomateuse qui pourrait en résulter. Enfin, l'âge des malades influe également sur le pronostic. Chez les enfants, les taies se dissipent beaucoup plus facilement, et quelquefois sans aucun secours de l'art; ce qu'on n'observe pas chez les adultes.

Dans le traitement des taies de la cornée, on a pour but de faire résorber la matière opaque déposée entre les lames de la cornée; il faut donc qu'une certaine activité existe dans les parties qui environnent la taie; si cette activité est trop forte, s'il y a irritation, la tache augmente plutôt que de diminuer ; l'indication est alors de modérer cette irritation; si, au contraire, la réaction est nulle dans les parties environnantes, il faut l'exciter.

Le traitement des taies varie aussi suivant que l'obscurcissement est nuageux, superficiel, récent et en communication avec des vaisseaux sanguins, ou qu'il est d'une couleur blanche, intense, ancien, isolé au milieu de parties normales. Dans le premier cas , surtout lorsque la taie est très-récente , on réussit quelquefois à la dissiper par un traitement dirigé contre la maladie qui l'a produite; «'est ainsi qu'on guérit souvent les taies récentes des scrofuleux par un traitement autiscrofuleux général. Lorsqu'il existe encore de l'irritation dans l'œil, que cet organe €st disposé à s'enflammer de nouveau, on emploie les antiphlogistiques et les révulsifs. Les vaisseaux sanguins ■qui se dirigent vers la taie sont-ils très-dilatés , variqueux, ■on les excise en partie . au moyen de ciseaux courbes sur leur plat , et on favorise l'écoulement du sang par des fomentations tièdes émollientes. Ces circonstances ne se ■présentent-elles pas, on a recours aux moyens résolutifs et irritants dont l'expérience a prouvé l'eflicacité et qui sont

très-nombreux. Ces moyens s'emploient sous forme liquide, sous forme de pommade, ou sous forme de poudre; la première est la moins irritante ; la dernière est celle qui affecte l'œil le plus fortement. Les liquides dont on se sert communément, sont les huiles essentielles, surtout l'huile de genièvre, le laudanum liquide de Sydenham, la teinture d'opium simple, qu'on ap;)!iquc purs sur la taie au moyen d'un pinceau; les solutions de borax, de sel ammoniac, de sulfate de cuivre, de sublimé corrosif, de pierre infernale, de potasse caustique : toutes ces solutions , à l exception des deux dernières , sont instillées dans l'œil une, deux ou trois fois par jour.

Les pommades qu'on emploie le plus fréquemment, sont composées des médicaments que je viens d'indiquer, ou bien préparées" avec les précipités blanc et rouge de mercure ; cette dernière et la pommade de Janin sont les moyens les plus usités contre les taies de la cornée. On en porte chaque soir une petite portion, h peu près gros comme une lentille, sur le bord des paupières avec le doigt, ou sur la taie même avec un pinceau.

Enfin , les substances pulvérulentes le plus souvent Jnises en usage sont la crème de tartre, l'alun, le borax, le calomélas, la tutie, le verre pilé. On prend ordinairement parties égales d'une de ces substances et de sucre, •et on eu fait faire une poudre impalpable. Celle dont se servait presque constamment M. Ddpuïtre» est composée départies égales de calomel, de tutie préparée et de sucre. Pour porter ces poudres sur la taie, on se sert d'un pinceau, qu'on humecte légèrement et qu'on charge de poudre , ou bien on introduit la poudre dans l'extrémité d'un tuyau déplume, et on souffle dans l'autre extrémité en tenant les paupières ouvertes , de manière à faire parvenir la poudre sur la taie.

Dans les cas où la taie est ancienne, blanche, non-entourée de vaisseanx sanguins, l'expérience fait voir que les moyens irritants ne réussissent pas bien , et qu'il faut les faire précéder de l'usage des éniollients et des résolutifs, qu'on continue jusqu'à ce que la tache prenne nne couleur grisâtre et s'entoure de vaisseaux sanguins plus ou moins nombreux : c'est alors seulement que les médicaments irritants produisent de bons effets. Les moyens émollients et résolutifs les plus usités en pareil cas , sont l'huile de noix, le beurre de cacao, la moelle de bœuf, le mucilage de coings, les décoctions de guimauve ou de graine de lin , le miel , le fiel de bœuf, les extraits de taraxacum, de chélidoine . de ciguë, d'aloès. Suivant leur consistance, ces substances sont ou bien instillées dans l'œil . ou portées sur la taie au uioyen d'un pinceau. Lorsque , malgré l'usage prolongé de ces moyens , la taie reste dans le même état, on peut essayer d'y faire quelques petites incisions , qui ne doivent cependant pas percer la cornée, et après lesquelles on continue de nouveau les moyens médicamenteux ; on peut aussi , après avoir fait ces scarifications dans les taies très-anciennes et très-étendues , toucher celle-ci avec la pierre infernale, en ayant soin immédiatement après de passer sur la plaie cautérisée un pinceau trenjpé dans un liquide mucilagineux ou dans de l'huile. Oi\ réussit quelquefois par ce moyen à diminuer l'étendue ■de taies anciennes et considérables.

Les sétons passés par la cornée et l'excision des taches, moyens qu'on a proposés , laissent le plus sauvent après eux des taies tout aussi intenses que celles qu'ils devaient enlever. M. Dieffenbach (1) a cependant réussi à rendre la

(1) Ammon's Zeitschrifi, toin. I", pag. 177.

vue à line petite Glle, en excisant une taio centrale et en réunissant par un point de suture les deux lèvres de la eornée. La cicatrice qui en est résultée est transparente , et la cornée a sa forme normale ; je crois néanmoins que cette opération échouerait souvent, et qu'il est préférable d'avoir recours à l'opération de la pupille artificielle; je jie crois pas non plus qu'on obtiendra un résultat bien favorable en raclant les taies, comme l'ont fait quelques médecins.

Quels que soient les moyens qu'on emploie dans le traitement des taies de la cornée, il est essentiel de mettre de la persévérence dans leur usage, et de ne pas s'attendre ù des effets très-prompts ; des mois entiers sont ordinairement nécessaires pour la guérison de ces maladies. Souvent le malade s'habitue k un médicament , il faut alors lui en donner un autre : on commence par les moins irritants , et on passe successivement aux plus énergiques, a mesure que l'œil s'y habitue. Une préparation n'est ni trop , ni trop peu irritante lorsqu'elle produit , immédiatement après l'application, du larmoiement, de la rougeur au bord des paupières et dans la conjonctive , et un peu de sensibilité à la lumière, et que ces symptômes se dissipent au bout d'une demi-heure. S'ils durent plus longtemps, le médicament est trop irritant; il l'est trop peu, si ces symptômes ne se mapi lestent point.

Malgré tous nos soins, il arrive assez souvent que des taies persistent et abolissent la vue quand elles sont situées en face de la pupille; il nous reste alors un dernier moyen de rendre la vue au malade, c'est l'opération de la pupille artificielle , dont je parlerai plus bas.

7° Ulcères de la cornée.

En traitant des ophtbalmics, j'ai parlé, en différents

endroits , des ulcères de la cornée , auxquels plusieurs d'entre elles donnent lieu. Dans cet article je rassemblerai ce qui n'a pas pu trouver place ailleurs, et je considérerai les ulcères de la cornée abstraction faite de la nature de l'inflammation qui les a occasionés.

Ces ulcères présentent un grand nombre de variétés; ils sont superficiels (^epicauma) , profonds, pénétrants, externes , centraux, périphériques ( argemcn des anciens). Ce qu'on appelle facette de la cornée , n'est également qu'un petit ulcère, qui consiste dans l'usure de quelques lames superficielles de la cornée , sans perte de transparence de la partie affectée de cette membrane , d où résulte une petite, dépression qu'on ne remarque quelquefois qu'en regardant l'œil de profil; mais qui trouble toujours la vue lorsqu'elle est située en face de la pupille.

A l'exception des facettes, les ulcères de la cornée se caractérisent toujours par l obscurcissement de cette tunique à l'endroit affecté , et par une sécrétion purulente qui se fait sur la partie ulcérée. On remarque en outre, lorsque l'ulcère est situé extérieurement , un aplatissement de la cornée et une perte de substance de cette membrane, ce qu'on ne peut voir lorsque l'ulcère occupe la face interne de la cornée ; mais dans ce dernier cas , qui est assez rare, la maladie est caractérisée par le pus qui est sécrété à la surface ulcérée, et qui s'amasse dans le fond de la chambre antérieure pi*ur constituer l'hypopyon.

Les ulcères de la cornée sont d'une étendue variable :îl \ en a qui sont superficiels , mais occupent la plus grande partie de la cornée, et troublent alors plus ou moins la vue ; il y en a d'autres dont la circonférence est très-petite, mais qui s'étendent en profondeur : ceux-ci ne troublent pas la vue, lorsqu'ils n'occupent point la partie de la cornée située en face de la pupille.

Les ulcères de la cornée , en faisant des progrès , détruisent quelquefois une grande partie de l'épaisseur de cette tunique, et donnent souvent lieu alors à la hernie de la cornée [ voyez l'article suivant). D'autres fois ils finissent par percer cette membrane : l'humeur aqueuse s'échappe alors , et le plus souvent l'iris se colle à l'ouverture, avec laquelle il contracte facilement des adhérences. Quelquefois aussi l'iris s'engage dans l'ulcère pénétrant, et fait saillie au dehors , surtout lorsque Tintlammation s'est communiquée a cette membrane et l'a tuméfiée: c'est ce qu'on appelle la procidence de l'iris ( voyez cet article ) Les ulcères de la cornée constituent une maladie plus ou moins grave , suivant leur étendue, leur nature, leur position et leurs complications; ils laissent toujours après eux des cicatrices qui, si elles sont situées en face de la pupille, gênent plus ou moins la vue. Les ulcères pénétrants troublent presque toujours la vue et l abolissent souvent tout à fait par suite de la procidence de l'iris, de l'adhérence de cette tunique à la cornée et du rétrécissement de la pupille , qui en résultent fréquemment.

Le traitement des ulcères de la cornée varie suivant la nature de l'inflammation qui les a occasionnés , et qui réclame alors les moyens indiqués dans les articles consacrés à ces ophthalmies. Lorsqu'un ulcère ne présente point le caractère de l'une des o|)hlhalmies spécifiques, on a égard dans le trailement au degré de l'inflammation. Celle-ci est-elle aiguii. y a-t-il beaucoup de rougeur, de chaleur et de douleur dans l'œil . on applique des sangsues aux tempes et derrière les oreilles, on fait des fomentations et des instillations émoUientes ou milcilagineuses. L'ulcère est-il atonique , non-accompagné de symptômes inflammatoires actifs, on le stimule en le touchant tous les deux jours ou tous les jours avec un pinceau trempé

dans du laudanum , ou eu faisant faire trois ou quatre fois par jour des instillations de solution de pierre divine ou de sulfate de zinc. Quelquefois ces nnoyens ne sont pas assez énergiques pour irriter snnîsamment la surface ulcérée; on la touche alors avec la pierre infernale, et lorsque Tulcère a pris un aspect moins indolent, on hâte la cicatrisation par l'usage d'un collyre astringent, dans la composition duquel on évite toutefois de faire entrer des préparations saturnines , parce qu'on a cru remarquer que celles-ci se décomposent sur l'œil , que l'oxyde de plomb se précipite et s'incruste dans l'ulcère, d'où résulte après la guérison une taie blanche plus ou moins forte; ce qui cependant n'arrive pas toujours. On applique en outre un vésicatoireh la nuque.

Lorsqu'un ulcère est pénétrant, il est essentiel d'empêcher autant que possible l'écotdement des humeurs et l'adhérence ou la procidence de l'iris. A cet effet on recommande au malade le plus grand repos, la position horizontale sur le dos, l'occlusion des paupières ; on obscurcit la chambre et on emploie les moyens médicamenteux précédemment indiqués.

8° Hernie de la cornée ( kératocèle ).

Lorsqu'un ulcère, en s'avançant de dehors en dedans, a détruit la plus grande partie de l'épaisseur delà cornée, et qu'il ne reste plus entre lui et la chambre antérieure que quelques lames de la cornée et la membrane de Deinours, ou même cette dernière seule, celles-ci sont souvent trop faibles pour résister à la pression qu'exerce sur elles, de derrière en avant , 1 humeur aqueuse dont la sécrétion est probablement augmentée par suite de l'irritation qui se propage à la membrane de l'humeur aqueuse.

Dans ces cas la partie amincie de la cornée et la membrane de Dcmonrs sont ponssées en avant, h travers l'ulcération de la surface antcrienre de la cornée, et y forment une petite tumeur transparente ou lé{jèrement obscurcie, qui a la forme de l'ouverture qui lui a donné passage, et qui est environnée d'nn obscurcissement plus prononcé, lequel a son siège dans les bords de l'ulcère qui entoure la tumeur : c'est là ce qu'on a appelé hernie de la contée. La distension de cette bernie peut en occasionner la rupture, qui donne lieu à l'écoulement de Tbumeur aqueuse et par suite à la disparition de la tumeur; mais la petite ouverture s étant fermée, I bumeur aqueuse s'accimiiile de nouveau, et la bernie se reproduit, ce qui peut se répéter plusieurs fois. L'iris peut aussi s'introduire dans l ouverture de la cornée , et contracter des adhérences avec elle. Quelquefois la rupture delà partie berniée se fait avec force, par suite d'une commotion de la tête, de l'étcrnument, d'un accès de toux , etc. ; dans ces cas le cristallin et une partie de l'bumeur vitrée peuvent s'écouler avec l'iumieur aqueuse.

La bernie de la cornée peut également se former par suite d'une blessure q»ii n'intéresserait que les lames extérieures de la cornée, ou par suite d'un ulcère pénétrant en voie de guérison, mais dont la cicatrice, encore incomplète, ne serait pas assez ferme pour résister h la pression de l'humeur aqueuse. Enfin , on a vu , quoique trèsrarement, des ulcères de la face interne de la cornée donner lieu à une espèce de tumeur que Jungken (I) a nommée Ilemie externe , et qui consiste dans une saillie que forment les lames externes de la cornée h l'endroit où les

(1) JUngken, Lehre von dan Au^enkrankheitcn , pag. 716 .

lames internes sont détruites, saillie qni résulte de ta pression exercée par l'accumulation de l'humeur aqueuse.

La hernie delà cornée n'est pas une maladie aussi grave qu'elle le paraît ordinairement, et guérit quelquefois assez promptement; mais lorsqu'elle s'ouvre, et que l'iris s'introduit dans la plaie , cette membrane contracte facilement des adhérences avec la cornée , et peut par là troubler ou même abolir la vue.

On traite la hernie de la cornée suivant la nature plus ou moins atonique de l'ulcère qui l'a occasionce ; le plus souvent on réussit le mieux en touchant la tumeur une fois par jour avec un pinceau trempé dans du laudanum , et en faisant faire usage en même temps d'un collyre préparé avec la pierre divine ou le sulfate de zinc. Dans les cas où ces moyens ne sont pas assez stimulants , on touche la tumeur avec la pierre infernale au lieu de budanum. Dans tous les cas le malade fera bien de tenir l œil fermé, afin de prévenir , si cela est possible, la rupture de la hernie.

9° Atonie de la cornée^

Sous ce nom le professeur Rosas (1) a décrit la flaccidité de la cornée occasionnée par l'exercice trop prolongé des yeux , les efforts musculaires violents , les ophthalmies purulentes, l'abus des cataplasmes sur les yeux.

Cette atonie se manifeste par une déformation de la cornée produite par la contraction des muscles de l'œil. La cornée est plus ou moins conique, opaque en grande partie, mais transparente au centre; les mouvements des

(1) Rosas, Handbuch , etc., tom, il, pag. 733.

muscles font varier la déformation. Le repos, l'occlusion des paupières et les collyres ou onguents astringents remédient le mieux à l'atonie de la cornée.

10" Conicité de la cornée ( cornée conique , staphylome transparent de la cornée , hyperkeratosis , keratoconus, ochlodes ).

Cette maladie, qui est tantôt congéniale et tantôt se développe sans cause connue pendant la jetmesse, surtout chez des filles au-dessous de quatorze ans, se caractérise par la forme conique de la cornée , sans perte de transparence de cette membrane, du moins au commencement de la maladie. Le centre de la cornée , qui forme le sommet du cône , est ordinairement épaissi. 11 résulte de cette conformation anormale une réfraction vicieuse de rayons lumineux , et par conséquent un trouble de la vue, qui, au commencement, ne consiste que dans un certain degré de presbytie, mais qui augmente par la suite et devient surtout très-considérable lorsque le sommet de la cornée conique perd sa transparence, ce qui cependant n'arrive qu'au bout d'un espace de temps ordinairement très-long.

Cette conicité de la cornée est le plus souvent incurable. Les moyens qui jusqu'à présent ont le mieux réussi , sont les ponctions réitérées de la cornée , les révulsifs et les exutoires h la nuque et a la région mastoïdienne, les frictions mercurielles dans la région sus-orbitaire. Le malade évitera de fatiguer ses yeux pour ne pas accélérer les progrès de la maladie.

ScHOEN (Rust's Magazin, tom. XXIV, pag. 136.) C. C. Wi MMEn, De hyperceratosi ^ etc.^ Dissert, inauffi, Lipsiœ, 1831.

11° Staphylome de la corwe'e (conophtlialmus ). [Fig. 16, 17, 18.)

Sous le nom de staphylome ou raisinière on (^mprenait autrefois la procidence de l'iris et la hernie de la cornée; cette dernière a même encore été décrite sous ce nom par M. Demouhs. Assez généralement cependant on entend de nos jours par staplijlome de la cornée, une dégénérescence de la cornée, caractérisée par la protubérance que forme cette membrane, son obscurcissement et son adhérence à l'iris ; dégénérescence accompagnée le plus souvent d'une augmentation dans l'a sécrétion de l'humeur aqueuse. Quelques auteurs admettent aussi des staphy lomes sans perte de transparence de la cornée et sans adhérence de celte membrane h l'iris ; mais ces cas me semblent devoir être rapportés à l'hydrophthalmie.

Le" staphjlome de la cornée présente deux variétés très-distinctes, le staphylome sphérique et le staphylome conique.

Le staphylome sphérique de la cornée est la suite d une inflammation chronique de la cornée et de l'iris. Ce sont surtout les ophthalmies varioleuses , scrofuleuses et purulentes qui donnent lieu à cette dégénérescence. Dans le plus grand nombre des cas la cornée est épaissie au commencement , mais devient de plus en plus mince par la suite ; d'autres fois elle est amincie dès le début de l'alTection ; quelquefois aussi elle reste trop épaisse pendant toute la durée de la maladie. Ordinairement la densité du tissu de la cornée est en raison inverse de l'épaisseur de la membrane; les plus minces sont celles dont le tissu présente le plus de résistance.

Le staphylome sphérique de la cornée i%t total ou par-

iiel. Dans le premier cas la protubérance est formée par la cornée, entière, tandis que dans le stapliylome partiel, qui est plus rare, une partie de cette membrane est seule afl'cctée. Lorsque, dans ce dernier cas, une gfrande portion de la cornée et de l'iris, ainsi qu'une partie de la pupille, restent libres , le malade conserve la vue; dans le staphjlome total, au contraire, celle-ci est entièrement abolie, excepté dans des cas très-rares où la cornée conserve une certaine translucidité à l'endroit qui correspond à la pupille, ce qui permet au malade de distinguer le jour de la nuit , et quelquefois même les contours des grands objets,

Le stapbylome sphérique se développe peu k peu ; arrivé à un certain degré, il reste souvent stationnaire pendant toute la vie du malade ; d'autres fois il ne reste stationnaire que de temps en lemps , et continue toujours de nouveau à s'accroître. Lorsqu'il a acquis un volume considérable, il ne peut plus être recouvert par les paupières, et reste exposé aux agents extérieurs qui l'irritent^ de là résulte une inflammation qui se termine, soit par la rupture de la cornée, l'écoulement des humeurs et l'atrophie de 1 œil, soit par la suppuration et la destruction de cet organe, soit par l'ulcération de la surface du stapbylome et la dégénérescence carcinomatcuse de l'œil. Quelquefois, à la suite de la cornée, l'humeur aqueuse s'écoule seule, l'ouverture se cicatrise et le stapbylome se reproduit.

hc staphylome conique de la cornée diffère du stapbylome sphérique, non-seulement par sa^forme, mais aussi par sa nature. Ce stapbylome forme une protubérance conique qui n'est jamais très-considérable, s'accompagne de dureté et de varicosité du globe de l'œil, et qui, arrivée a un certain degré , reste le plus souvent stationnaire

ou se changée en fongus hématode. La maladie est occasionnée par l'oplithalmitis ou inflammation du globede l œil, et consiste toujours dans l'affection de la cornée et de l'iris , jointe à la désorganisation des parties profondes et à l'adhérence de l'iris à la capsule cristalline. Toute sensation visuelle est abolie.

Le stapli^Iome de la cornée est nne maladie plus ou moins grave, suivant qu'il est partiel ou total. Aussi longtemps qu'il n'est que partiel, nous pouvons espérer ■d'en arrêter les progrès et de sauver la vue si elle existe encore, ou du moins de conservera l'état normal une partie de la cornée et de l'iris, afin de pouvoir établir plus tard une pupille artificielle, si la pupille naturelle est fermée. A cet effet nous combattons l'état inflammatoire s'il n'a pas encore cédé ; puis nous appliquons sur la tumeur le laudanum liquide au moyen d'un pinceau, ou bien nous la touchons avec la pierre infernale, lorsque toutefois il n'y a pas de varicosité dans le globe de l'œil. Si le mal continue à faire des progrès, on parvient quelquefois h l'arrêter par des ponctions souvent répétées à l'endroit affecté, et faites avec un couteau à cataracte, ou par l'établissement d'une pupille artificielle, moyen proposé et employé dans ces derniers temps par le professeur Flarer de Pavie (I).

Le stapbylome sphérique total et le staphylome conique sont beaucoup plus graves que le précédent; la vue est perdue «ans retour. Lorsque la maladie est à son début et fait des progrès, on emploie le même traitement que pour

■ (1) Fr. F;,arer, Tentatwi per ottcnere la guarigiane dello itnjïloma parziale deUa cornea, e nuofo melhodo diprojilassi dello staJiLoma totale. Milano , 1829.

le staphjlome partiel. La maladie rcàte-t-elie stationnaire à un degré peu avancé, on fait bien de l'abandonner à elle-même. Mais lorsque le staphylome est Irès-développé, cette protubérance blanche qui fait saillie entre les paupières, cause une difformité extrêmement désagréable dont les malades veulent être débarrassés, et qu'il est même urgent d'enlever lorsqu'elle ne peut plus être recouverte par les paupières et qu'elle s'enflamme fréquemment. Le seul moyen d'enlever cette tumeur consiste dans l'excision. Cette opération se pratique de la manière suivante : le malade étant placé comme pour l'opération de la cataracte, un aide relève la paupière supérieure et un autre abaisse l'inférieure. Le chirurgien prend un couteau à cataracte un peu grand et pratique , comme dans l'extraction de la cataracte par en haut, mais en suivant exactement le bord de la cornée, une incision semi-circulaire, qui comprendra la moitié supérieure de la cornée. Il saisit alors avec une pince le lambeau de la cornée, puis, en tournant le tranchant du couteau vers en bas. il achève de détacher cette membrane , ce qu'il peut faire aussi en se servant de ciseaux.

Cette opération est très-douloureuse et toujours suivie d'une inflammation plus ou moins vive, qu'on combat par les fomentations froides et même par les saignées générales et locales. Pour empêcher les mouvements de l'œil opéré, on tient l'œil sain fermé au moyen de bandelettes agglutinatives.

Immédiatement après l'opération, le cristallin et une partie de I humeur vitrée s'écoulent ordinairement. Si la rétine n'est pas altérée, les malades distinguent alors les contours des grands objets. Peu de jours après l'opération, les bords de la plaie se rapprochent et se réunissent enfin par l'intermédiaire d'nne pellicule blanche, formée par de

la lymphe plastique. Il ne reste plus de l'oeil qu'un petit moi{jnon qui se trouve dans le fond de l'orbite, et nempéche pas le malade de cacher plus tard cette difformité par un œil artiHcicl.

L'opération du staphylome telle que je l'ai décrite, est préférable h celle de Scabpa, en ce que, dans cette dernière, on n'enlève qu'une très-petite portion du centre de la cornée staphylomateuse, ce qui fait que la maladie peut se reproduire , et qu'en tout cas le {iflobc de Toeil reste trop volumineux pour qu'on puisse faire usage d'un œil artificiel.

Beaucoup do chirurgiens pratiquent l'opération décrite plus haut, mais en taillant le lambeau h la partie inférieure de la cornée, comme dans l'extraction de la cataracte par en bas: il en résulte quelquefois que, le premier temps de l'opération achevé , l'œil fuit vers en haut et en dedans , et cache la partie supérieure du staphylome, dont l'ablation devient alors difilcile ; tandis qu'en commençant par tailler le lambeau supérieur, celui-ci se renverse si l'œil fuit et peut être saisi par les pinces-, l'opération ne présente ensuite plus de difficulté.

On a aussi inventé des instruments analogues au phlébotomc, et qui doivent enlever le staphylome d'un coup; mais le couteau sera toujours plus sûr qu'un instrument à ressort.

F. Delakuk, Mémoire sur les bons effets des attouchements avec la pierre infernale dans le traitement du staphylome. Paris, 1823.

D. W. Rah , Ueber die Erhenntniss, Enlstehuvg und Ileiluvff der Staphylome den inenschUche^i Auges, Jlcidel' berg und Leipzig, 1828,

Fr. FtAnBK, Mémoire sur le traitement du staphylome par-

tiel et total de la cornée transparente (Arcli. gén. de méd., 1829, tom. XXI, paj. 25 5).

Ammon , Die 'Âhtragvng des llornliavfsta'phj loms ( Ammon's Ze 'dschriftf tom. pag. 80).

12° Procidence de l'iris [hernie, prolapsus, ptosis, sCaphylome de firis) (1)'. [Fig. 14, 15.]

Lorsque la cornée est percée par l'efiet d'un ulcère ou d'une blessure, il arrive quelquefois que l'iris, surtout s'il est enflammé et tuméfié, s'introduit dans l'ouverture de la cornée , et vient faire saillie au dehors , où il forme une tumeur plus ou moins considérable, qui perd bientôt la couleur naturelle de l'iris, devient noirâtre, cause au malade la sensation d'un corps étrangler engnjjé sous les paupières , s'enflamme quelquefois par TelTet des frictions continuelles, auxquelles elle est exposée par le mouvement des paupières , contracte des adhérences avec la cornée, s'aplatit si elle est petite, et reste alors dans cet état; si la tumeur est grande , au contraire, elle est distendue par de riiumcur aqucust;, puis se rompt et donne issue à celle-ci, et enfln se cicatrise; cette série de symptômes peut se répéter plusieurs fois Jusqu'à ce qu'une cicatrice ferme se forme. La tumeur peut même, chez les individus cachectiques, devenir carcinomateuse. Quant h la vue, elle est plus

(1^ Le professeur Fr: Jsger , de Vienne , entend par stapliylomo de l'Iris une altération toute différente, qui consiste dans une coloration noire de l'iris , le plus souvent suite de l'ophllialmle scrofuleuse. On fait mieux de ne pas se servir du tout de la déaominaiion de stapbylomc de l'iris.

ou moins troublée et quelquefois même abolie; la pupille étant toujours tiraillée, déformée, rétrécie.

Suivant la forme et l'étendue de la tumeur, on lui donnait autrefois les noms de lêle de mouche {myocephalon) , clou (halos, hylon, clavus) , pommelte [nialuTn , melon). Lorsque l'iris fait saillie par plusieurs ouvertures delà cornée, la pivcidence e>t multiple [staphyloma racemosum, leucome verruqueux).

La procidence de l'iris est une maladie assez grave, puisqu ordinairement elle trouble la vue , et que très-souvent elle l'abolit complètement par suite de l'inflammation et de l'obscurcissement de la cornée auxquels elle donne lieu- La procidence multiple entraîne toujours la cécité, et se termine, soit par l'aplatissement et l'obscurcissement de la cornée, soit par la dégénérescence carciuomateuse des parties alfectées.

Dans le traitement de la procidence de Hris, oi> doit d'abord considérer si l'iris est encore réductible, ou s'il est dcja adhérent à la cornée. Dans le premier cas on tâche de faire reprendre à l'iris sa situation normale, et de hâter la cicatrisation de l'ouverture de la cornée. Lorsque la procidence est très-récente, qu'elle s'est faite à travers une plaie étendue de la cornée, le médecin doit replacer l'iris au moyen d une curette ou d'une petite spatule (fig. 19), pendant qu'il {ient écartées l'une de l'autre les lèvres de la plaie. Le prolapsus s'est-il fait par un ulcère ou une ouverture très-petite, et n'est-il par conséquent pas réductible mécaniquement , la position horizontale sur le dos, l'occlusion des paupières , l'obscurcissement de la chambre et l instillation d'une solution d'extrait de belladone doivent être recommandés ; ils dégagent quelquefois l'iris, et donnent le temps à 1 ouverture 'de la cornée de se cicatriser. L'inflammation concomitante, plus ou moins

yive, indique eu outre les antiphlo{jistiqucs plus ou moins énergiques, tels que les saignées générales ou locales, les applications froides sur Treil, les laxatifs.

Dans les cas plus anciens , sans symptômes intlammatoires aigus, lorsque l'iris a contracté des adhérences avec la cornée, il ne s'agit plus de le rendre libre; mais d'enlever la tumeur qu'il forme sur la cornée : on y parvient, lorsque la tumeur est petite, en la touchant tous les jours avec de la teinture d'opium, ou, si cela ne réussit pas» avec la pierre infernale. Pendant l'emploi de ces moyens la tumeur diminue de plus en plus, devient blanche, et forn(ie à la fin une cicatrice ferme, mais indélébile. Ce traitement est insiiffisant lorsque la procidcnce est volumineuse, et ne doit surtout pas être tenté lorsque des varicosités de l'oeil i indiquent que cet organe est disposé h la dégénérescence carciuomateuse. Dans ces cas, quand la maladie n'est pas récente, et qu'on peut par conséquent supposer que des adhérences se sont formées entre l'iris et la cornée, la tumeur doit être enlevée d'im trait au moyen de ciseaux courbes sur leur plat. lj'infl;immation consécutive est ordinairement peu intense, et cède aux moyens ordinaires.

13° Adhérence de Viris à la cornée (syiiéchie antérievre^, ou à la capsule du cristallin [synéchic postérieure).

A la suite d'inflammations de l'iris et de la cornée, de plaies pénétrantes de cette dernière et de la procidcnce de l'iris, cette membrane contracte des adhérences avec la cornée. L'adhérence peut être totale ou partielle : dans le premier cas la ciiamhre antérieure n'existe plus ; l'iris adhère dans toute son étendue à la cornée, qui est alVectcc d'un obscurcissement plus 0!i moins foncé en couleur ; la vue est abolie. 1/adhérence partielle de l'iris à la cornée

se manifeste par l'obscurcissoment do la cornéo h Teiidroit adliérent : on distingue très-bien cette adlicrencc «;n regardant l'œil de côté; la pupille est plus ou moins tiraillée, et la vue plus ou moins troublée, suivant l'étendue de la maladie.

L'adhérence totale de l'iris à la cornéo est incurable ; celle qui est partielle peut être abandonnée h elle-même, lorsqu'elle ne trouble pas beaucoup la vue : dans le cas contraire, le seul moyen d'améliorer la vue du malade, consiste à agrandir la pupille du côté de la partie transparente de la cornée , ce qu'on fait par Topératiou de la pupille artificielle.

L'adhérence de l'iris à la capsule cristalline se fait par suite de l'inflammation de ces parties, qui s'est terminée par exsudation. Cette adhérence est également totale ou partielle : la première s'accompagne toujours de l obscurcissement de la capsule cristalline, et par conséquent de la cécité ; la pupille est immobile et son bord tiré en arrière. L'adhérence partielle de l'iris à la capsule du cristallin est tantôt immédiate, tantôt elle est établie par l'intermédiaire de filaments lymphatiques exsudés : quelquefois on voit l'adhérence dans l'état normal de l'œil, d'autres fois on ne l'aperçoit qu'en dilatant la pupille; l'endioit adhérent est tiraillé alors, et ne peut suivre le mouvement du reste de l'iris , ce qui produit une irrégularité de la pupille. Cette adhérence ne gène pas toujours la vue; mais lorsqu'elle est très-étendue ou qu'elle est compliquée de cataracte, ce qui arrive fréquemment, elle trouble ou abolit la vue.

L'adbérçnce postérieure de l'iris ne peut être enlevée que par l'opération, et on ne pratique celle-ci que lorsque la maladie est compliquée de cataracte. Dans ces cas, avant de déprimer le cristallin . on peut couper avec l'aiguille

une adhérence peu étendue, filiforme; mais si radhcrcnce est considérable, cette opération est impraticable ou donnerait lieu à une inflammation qui se terminerait immanquablement par exsudation et par l'occlusion de la pupille; 1 extraction de la cataracte , jointe à l'excision d'une portion de l'iris, présente seule alors quelques chances de réussite (vojez l'article suivant.)

14° Occlusion de hi pupille et opération de la pupille artificielle.

Je comprends sous le nom d'occlusion de la pupille les difl'érents états qui ont été décrits par les auteurs sous les dénominations ùk: imper f ovation de l'iris, lorsque l'occlusion provient de la persistance de la membrane pupillaire après la naissance; alrésie de la pupille, lorsque l'occlusion est occasionnée par l'adhérence des bords de la pupille entre eux , ce qui est ordinairement la suite d'inflammations vives de l'iris , produites quelquefois par l'opération de la cataracte: synicesis ou synezizis, lorsque l'ouverture pupillaire est obstruée par des exsudations lymphatiques ou par une fausse cataracte, suites d'ophthalmics, ou par un caillot sanguin, qui reste quelquefois dans la pupille à la suite d'épanchements de sang dans les chambres de l'œil [cataracta cruenla). On peut aussi ranger parmi les occlusions de la pupille, celle qui résulte de l'adhérence du bord de la pupille à la capsule cristalline obscurcie.

L'occlusion de la pupille prive le malade de la vue ; mais lui permet cependant, lorsqu'elle n'est pas compliquée, de distinguer le jour de la nuit. Les principales complications de l'occlusion de la pupille sont celles avec l'adhérence antérieure de l'iris, avec l'adhérence postérieure et la ca-

taracte , avec le glaucome ou l'amaurose. La première de ces complications est facile a reconnaître : le diagnostic de la seconde, par contre, est trcs-dilTicile lorsque l'occlusion de la pupille est complète : on peut supposer qu'elle existe, lorsque l inflafrmiation qui a occasionné roccliision de la pupille , a été très-violento, et que le malade ne perçoit que faiblement la clarté du jour. La complication arec le glaucome et l'amaurose se manifeste par Tabolition de toute perception visuelle.

La membrane pupillaire, lorsqu'elle a persisté jusqu'après la naissance de l'enfant, se déchire ordinairement au bout de quelques jours ou de quelques semaines.

L'occlusion récente et partielle de la pupille par des exsudations lymphatiques, peut quelquefois encore être guérie par les instillations des préparutions de jusquiame ou de belladone, et par l'usage des frictions mercurielles et des mercuriaux 'a l intérieur, comme il a été dit à l'article hiflamvial.ion de Viris. L'occlusion ancienne de la pupille est incurable par tout autre moyen que l'opération qu'oti a nommée opération de la pupille artificielle; c'est ce qui m'engage à en parler ici . qiioique cette opération Puisse être indiquée et pratiquée dans des cas où il n'existe ])as d'occlusion de la pupille.

\j opération de la ■pupille urlificiclle {coreinorphosix) est l'acte par lequel, soit eu élargissant la pupille naturelle, soit eu en formant une nouvelle, ou procure aux rayons lumineux l'accès dans l'intérieur de l'œil par une route artificielle, la route naturelle leur étant fermée par l'occlusion de la pupille normale, ou par l'obscurcissement de la partie de la cornée située en face de cette ouverture. IjCS altérations qui indiquent l'opération sont donc les taies cenli'ales de la cornée, l'occlusion de la pupille, soit sim- ])le , soit compliquée de stapbylome partiel de la cornée,

d'adhérence partielle de l'iris a la cornée, de cataracte. Les contre-indications de l'opération sont : l'existence chez le malade d'une alTection constitutionnelle, telle que la syphilis, larthritis, les scrofules; lâge tendre; les époques de la vie où de grands changements se font dans l'organisation, celles, par exemple, où la menstruation s'établit ou cesse de se faire, l'existence dans l'œil h opérer d'une amaurose ou de toute autre maladie qui , après l'opération , empêcherait la vue; enfin, 1 état normal d'uu œil contre-indique la formation d'une pupille artificielle sur l'antre, parce que l'opération pourrait donner lieu à l'inflammation consensuelle de 1 œil sain. D'ailleurs, la réussite de l'opération dans ce cas ne procurerait au malade qu'une inégalité désagréable et gênante dans la force des deux yeux.

La formation d'une pupille artificielle est une opération qui échoue très-souvent, ce qui tient h la lésion considérable qu'éprouve le globe de 1 œil, a la disposition de cet organe h s'enflammer, déterminée par les maladies antécédentes qui nécessitent l'opération, enfin à la difllculté de celle-ci par suite de la mobilité de l'œil et des accidents spasmodiques qui surviennent quelquefois pendant l'opération. Le pronostic est par conséquent toujours douteux; il est plus favorable lorsque l'individu est bien constitué et que l'œil est peu lésé, lorsque, par exemple, il n'existe qu'une taie a la cornée : le pronostic est par contre plus grave, lorsque l'individu est très-irritable, qu'il est sujet aux catarrhes, aux rhumatismes, aux érysipèles ; que l'œil est fortement endommagé, que l'iris surtout est dans un état de boursoufllemcnt ou de ramollissement. Sons le rapport de l'avantage que le malade doit retirer de l'opération , le pronostic sera d'autant plus favorable qu'or» aura plus de place pour la formation de la pupille artifi->

cielle , et qu'on pourra rapprocher davantajja collc-ci de la situation normale de la pupille. Du reste, le malade ne devra pas s'attendre à une vue bien nette; eWf- reste toujours plus ou moins faible, ce qui provient de la forte lésion que l'œil a éprouvée, de l'immobilité de la nouvelle pupille et de sa position anormale : car il est très-rare que les bords de la nouvelle pupille puissent se contracter et que cette ouverture se trouve au centre de l'iris; ordinaireement aussi la pupille artificielle n une forme irr' gulière, anguleuse. Malgré fous les inconvénients que présente l'opération de la pupille artificielle, elle n'en doit |)as moins être pratiquée toutes les fois qu'elle est le seul moyen de rendre la vue à un malade, et que la position de celui-ci ne peut être rendue pire par l'opération.

On choisit, autant que possible, la belle saison et tm jour clair pour pratiquer l'opération de la pupille artificielle, quoiqu'on puisse la faire dans toutes les saisons. Il est inutile de préparer le malade s'il est bien portant; s'il est infirme, on le met dans le meilleur état de santé possible. Afin d'éviter que l'œil ne fasse trop de mouvements pendant l'opération , on l'habitue quelque temps auparavant au contact des instruments, en le touchant plusieurs fois par jour avec une sonde ou avec i'ejtrémité des doigts.

Pendant l'opération , le malade, le chirurgien et les aides doivent être placés comme pour l'opération de la cataracte; comme dans celle-ci également la paupière supérieure est relevée par un aide, et la paupière inférieure abaissée par l'opérateur. L'élévatoire de la paupière supérieure de Pellier et la pique de Pamard sont employés dans les mêmes circonstances que pendant l'opération de la caLiracto; enfin le pansement eut le même après les deux opérations (voyez l'article Cataracte).

La situation la plus favorable d'une pupille artificielle, est celle qui se rapproche le pins de la situation normale de la pupille; on l étahlira par conséquent aussi près du, centre de l'iris que possible. Dans les cas où la pupille ne peut être faite qu h la circonférence de l'iris, le côté interne mérite la préférence sur l'externe , celui-ci sur le bord inférieur, et ce dernier sur le supérieur; et cela parce que le bord interne est plus rapproché de la pupille normale que le bord externe, et que par conséquent l'œil aura moins de difficulté à placer la nouvelle pupille en face des objets, que si elle était située extérieurement : cette dernière position est cependant préférable à celle au bord inférieur, parce que celui-ci est déjà plus difTicilement porté au centre de la fente palpébrale; enfin, le bord supérieur est presque toujours couvert par la paupière supérieure, et fournit la plus mauvaise place pour une pupille artificielle. Le plus souvent cependant nous n'avons pas le choix; la place de la nouvelle pupille nous est indiquée par l'état dans lequel se trouve l'œil en général, et surtout la cornée et l'iris. Lorsque ce dernier présente des parties altérées dans leur texture, on fait bien de les éviter. Toujours faut-il, si cela est possible, rendre la pupille artificielle plus grande que la pupille normale, et ne pas oublier qu'elle se rétrécit après l'opération ; aussi rétenduc du tiers de l'iris n' est-elle pas trop forte pour une nouvelle pupille.

Les altérations si diverses qui nécessitent la formation d'une pupille artificielle, et les nombreux insuccès qui s'observent dans cette opération , ont fait imaginer une quantité prodigieuse de procédés opératoires, dont la description remplirait seule un volume; je me bornerai h donner une classification générale de ces procédés, et à décrire ceux d'entre eux qui me paraissent préférables : je renvoie

pour la description de tous les procédés, aux ouvrages qui traitent ex professa de la [lupille artificielle.

On a divisé les opérations de la pupille artificielle en deux {jrandes classes, suivant qu'on établissait la nouvelle pupille dans l'iris ou dans la sclérotique. Mais comme cette dernière opération, qu'on a nommée scldroticectoviie {sclérecfoniie, chorioidectomie), n'a jusqu'ici présenté que des résultats peu favorables, je me bornerai a dire qu elle consiste dans l excision d'un lambeau comprenant une partie de la conjonctive, de la sclérotique , de la choroïde et de la rétine, et situé aussi près que possible de la partie antérieure de l'œil. Ce lambeau est taillé au moyen d'un couteau h cataracte et excisé avec les ciseaux. On espérait qu une pellicule transparente prendrait la place de la portion excisée, et que le malade verrait par cette pupille ; les faits ont cependant démontré que le plus souvent il se formait une cicatrice h peu près aussi opaque que la sclérotique ; et lors même qu'elle l'est un peu moins , le malade ne parvient cependant jamais à distinguer les objefs(I).

Je ne parlerai donc que des opérations qui ont pour but la formation d'une pupille dans l'iris. Ces opérations sont faites d'après quatre métbodes principales, suivant qu'on incise l'iris, qu'on en excise une partie, qu'on le détache du ligament ciliaire, ou enfin qu'on l'enclave. Ces méthodes principales, ainsi que celles qui résultent de la com-

(1) Archives générales de médecine , octobre 1833 , page 256. — B. STiLLiNtt, Die kûnstliche PupiLlenhildung in der Sclerotica. Marbourg, 1833. Ce dernier ouvrage contient tout ce qui a été publié^antérieurement sur ce sujet par Schmid, Weber , moesner, Ammon , etc.

binaison de plusieurs d'entre elles, ont reçu des noms grecs latinisés et plus ou moins bien formés ; j'aurai soin de les indiquer, mais je me servirai prcférablement des noms français, qui, quoique plus longs, désignent cependant trèsbien les différentes méthodes.

Pheihière méthode. Formation de la pupille artificielle par incision de Viris (iridotomia, coretomia, corotomia , coretotomia).

■ Cheselden (1) qui le premier pratiqua l'opération de la pupille artificielle, en 1728, se bornait à inciser l'iris. Cette méthode a été bien diversement modifiée depuis. Les uns introduisaient les instruments par la sclérotique dans la chambre postérieure , et entamaient l'iris par sa face postérieure; les autres pénétraient d'abord par la cornée dans la chambre antérieure. I<es uns , à l'imitation de Cheselden , faisaient à l'iris une incision horizontale, les autres préféraient la direction verticale, d'autres encore pratiquaient une incision cruciale ou en forme de V. Quelques chirurgiens ont combiné cette méthode avec l'enclavement (iVirfo^omejJcZeisis), entachant, après l'incision, de fixer une des lèvres de la plaie de l'iris dans la plaie extérieure.

La méthode par incision a le grand inconvénient d'occasionner une plaie qui se ferme très-facilement, et de donner souvent lieu h la blessure et par suite à l'obscurcissement du cristallin et de sa capsule. Aussi cette méthode est-elle peu pratiquée, malgré l'avantage qu'elle offre de

(i) cheselden, Anatomjr of the human body. London,n32, pag. 19.

fôiivoîr établir la pupille au centre de l'iris , et de rarement Inser l'œil assez profondement pour empêcher une seconde opération par une autre niéthoue , si la première a échoué. La méthode par incision est indiquée lorsque l'occlusion de la pupille est due à la persistance de la membrane pupillaire : on pratique alors l'opération avec le plus d'avantage par le procédé suivant , qui est du aa professeur JiiNGKEN (I). Après avoir préalablement tendu l'iris par des instillations d'une préparation de jiisquiamc ou de belladone . on enfonce dans la partie de la cornée qui correspond au bord inférieur de la membrane pupillaire, une aiguille à cataracte, droite et tranchante des deux côtés : après l'avoir fait pénétrer dans la chambre antérieure de bas en haut, et les deux faces de l'aiguille regardant vers en haut et en bas, on la tourne de manière h diriger le tranchant vers l'iris : alors , par un mouvement de bascule imprimé à l'aiguille, on incise de haut en bas la membrane pupillaire . en ayant soin de ne pas blesser l'iris, et de ne pas enfoncer la pointe de l'instrument jusqu'à dans la capsule cristalline; en suite on fait avec les mêmes précautions , deux incisions transversales, qui partent du bord de la membrane pupillaire et vont rejoindre l'incision verticale; puis on retire l'instrimicnt dans la même direction qu'il avait en pénétrant. L'incision cruciale qu'on a faite, divise la membrane pupillaire en quatre lambeaux , qui sont peu h peu absorbés et laissent une pupille presque naturelle, mais toujours un peu anguleuse.

Après l'opéra tron on ferme les paupières au moyen de

(1) JiiNCKEN , Dus Coreoncion, ein Beytrag zur klinsUichen PupiUenhilduiig, Berlin und Leipzig, 1817, pag- SI.

deux bandelettes do tafictas gommé, et l'on met par dessus une compresse qn on laisse retomber devant l'œil et qui est fixée au front par une bande on un bonnet. Le repos absolu du malade et l'obscurcissement de la cbambre contribuent au succès de l'opération. Les accidents qui la suivent le plus facilement . sont une inflammation vive de l'oeil, le rétrécissement ou l'ohlitération- complète de la nouvelle pupille, la cataracte par suite de la lésion de la capsule cristalline. L'inflammation indique l'emploi des moyens antiplilogistiques plus ou moins énergiques ; la tendance au rétrécissement et à l'oblitération de la pupille, sartout par reflet d'exsudations lymphatiques, est quelquefois combattue avec succès par les instillations de belladone et l'usage des mercuriaux a l intérieur et en frictions ; la cataracte , enfin , exige une nouvelle opération. Quelquefois l'opérateur sent, pendant l'incision de la membrane pupillairc, qu'il a pénétré trop profondément et lésé la capsule cristalline: dans ces cas il faut bien, pour éviter la cataracte, de ne pas retirer l'aiguille de l'œil sans avoir exécuté le broiement du cristallin. v

Deuxième méthode. Formation de la pupille artificielle par excision d tme portion de l'iris ( iridectomia , corecton:ia, corenectomia , coretoncctomia).

Les nombreux insuccès qui suivirent l'opération par incision , durent engager les chirurgiens à chercher une méthode plus sûre. REicHEMBAcn (l) proposa d'abord d'ex-

(1) J. F, Reichendach , Cautelœ et ohservaliones circa extraclionem cataraclœ, novam melhodurn synizesin operandi sistentes. TubingOBf 1767.

ciscr une portion de l'iris; mais il paraît que Wehzel (1), père, en l780, fut le premier qui appliqua cette idée , et forma une nouvelle pupille par Texcision d'une partie de l'iris. Son procédé a été bien diversement modifié depuis par un gfrand nombre d'auteurs ; cependant il y a des cas pour lesquels il convient parfaitement, comme on verra plus bas. Parmi les oculistes qui ont pratiqué l'excision de l'iris , les uns introduisent les instruments par la sclérotique, les autres par la cornée; les uns excisent dans l'intérieur de l'œil , soit au moyen de ciseaux , soit avec des instruments imaginés pour cet usage; les autres n'excisent que la partie de l'iris dont ils ont préalablement obtenu le prolapsus au dehors de l'œil. La diversité des altérations qui nécessitent l'opération, réclame aussi une diversité dans les procédés opératoires ; cependant tous les cas qui indiquent l'cx'.-ision de l'iris, peuvent être opérés suivant deux procédés, celui de Wenzel et celui de Beer (2).

La méthode par excision présente l'avantage de permettre la formation d'une pupille près du centre de l'iris, de ne pas donner lieu aussi facilement que les autres méthodes à la blessure de la capsule cristalline, de faire k l iris une plaie nette par instrument tranchant , qui ne lèse pas l'œil aussi profondément qu'une plaie par déchirure; enfin , de permettre au sang qui s'épanche dans l'œil pendant l'opération, desécouler au dehors. Cette méthode n'est cependant pas toujours praticable; elle est indiquée,

(1) Wenzel , Traité de la cataracte. Paris, 1786.

(8) li. J. Beer , Ansicht der staphylomatôsen Metamor' phosen des Auges u. derkûnstlichen Pupillenbildung. IVien, 1805, pag. 114.

1° lorsque, le bord piipillaire de l'iris étant libre on seulement adhérent dans une très-petite étendue , la cécité ne provient que d'un obscurcissement central de la cornée qui ne recouvre que la pupille : 2° lorsqu'il y a occlusion de la pupille à la suite d'une opération de cataracte, et que les parties situées derrière l'iris paraissent conserver leur transparence, ce qui se dénote par la perception plus ou moins prononcée de la clarté : 3° lorsque l'occlusion de la pupille est compliquée de cataracte.

La méthode par excision est contre-indiquée lorsque la plus g-rande partie de la cornée est obscurcie, et que la portion qui est claire se trouve tellement étroite, qu'elle ne manquerait pas d'être obscurcie par la cicatrice qui résulte de l'incision de la cornée : cette méthode est également contre-indiquée par l'adhérence très-étendue ou totale du bord piipillaire de l'iris à la cornée.

Lorsqu'une taie de la cornée ou l'atrésie de la pupille à la suite de l'opération de la cataracte nécessite la formation d'une pupille artificielle, le procédé de Beer mérite la préférence; ou a recours à celui de AVenzel, dans les cas où l'occlusion de la pupille est compliquée de cataracte.

Procédé de jrenzel. Il se fait en trois temps : incision de la cornée et de l'iris ; extraction de la cataracte : excision du lanîbcau de l'iris. L'incision de la cornée se fait comme dans l'extraction de la cataracte par en bas, avec la diFférepce cependant qu'au lieu de ne faire pénétrer le couteau que dans la chambre antérieure et de ménager l'iris, on fait au contraire pénétrer la pointe h travers l'iris, et avancer le couteau dans la chambre postérieure , de manière à former en même temps unlambeaii demi-circulaire à la cornée et h l'iris. Ordinairement ou ouvre aussi par cette incision la capsule cristalline, et le cristallin se présente dès qu'on retire le couteau ; si cela n'avait pas lieu,

on introduirait dans l'œil une ai{][i]illo à cataracte ou une lance, avec laquelle on inciserait la capsule du cristallin pour procurer une issue h ce corps obscurci. On passe ensuite au troisième temps de l opcralion ; un aide est cliargé d'abaisser la paupière inférieure avec lé doigt, et de soulever le lambeau de la cornée avec la curette de Daviel ou une petite spatule ; l'opérateur prend d'une main une petite pince ( fijj. 11) avec laquelle il saisit le lambeau de l'iris, et de l'autre main il prend des ciseaux courbes sur leur plat ou même des ciseaux droits, avec lesquels il excise tout le lambeau de l'iris. L'aide laisse alors retomber le lambeau de la cornée, au(iucl on donne la situation normale, puis on ferme l'œil, comme après l'opération par incision, et on traite le malade suivant l'intensité des symptômes inflammatoires qui succèdent.

Procédé de Eecr. Cette opération se fait également en trois temps : dans le premier on incise la cornée; dans le second on occasionne une procidencc de l'iris ; dans le troisième, on coupe la partie de cette membrane qui fait saillie au debors.

L'incision de la cornée se pratique avec un couteau h cataracte, soit en faisant pénétrer la pointe dans un endroit et ressortir par un autre, comme on fait dans l'opération de la cataracte , soit en introduisant le couteau jusqu'à une certaine distance dans la cbambre antérieure, et en élargissant la plaie en retirant le couteau. Quelle que soit la manière qu'on préfère, toujours faut-il donner à l'incision une étendue de deux à trois lignes (d'une ligne suivant Beer) et la faire au bord de la cornée du côté le plus favorable h l'établissement de la pupille. Aussitôt qu'on a retiré l'instrument, il arrive souvent que V'wH s'engage dans la plaie de la cornée et vient faire saillie au dehors ; le chirurgien abandonne alors la paupière in-

lérieuro à un aide, qui la tient abaissée, puis il prend dune main la petite pince, avec laquelle il saisit Tiris pour en tirer an dehors une portion suffisante : dans les cas où la pupille est libre, on tire sur Tiris jnsqu à ce que le bord pnpillaire paraisse au dehors de la plaie; alors, avec des ciseaux courbes sur leur plat, l'opérateur excise toute cette portion de l'iris : ce qui se trouve engagé dans la plaie rentre aussitôt et laisse voir une pupille à travers laquelle le malade voit quelquefois, mais qui plus souvent se remplit de sang, lequel s'écoule en partie par la plaie de la cornée. Mais après l'incision de la cornée, l'iris ne vient pas toujours se présenter de lui-même au debors: il faut, daps ce cas, introduire dans la cliambre antérieure nn petit crochet ( fig. 14), avec lequel on saisit l'iris et on l'entraîne au dehors. En introduisant le crochet, on a soin de porter la convexité ou le dos de 1 instrument en avant, afin de ne pas accrocher d'autres parties. Arrivé dans l'intérieur de l'œil, il suffît de diriger légèrement la pointe de l'instrument vers l'iris pour saisir cette membrane; si on faisait pénétrer la pointe trop profondément, elle traverserait l iris et blesserait la capsule cristalline, ce qui serait suivi de l'obscurcissement de cette capsule, de la cataracte. En retirant le crochet et l'iris, l'opérateur doit avoir soin de leur faire traverser le milieu de la plaie de la cornée, afin d'éviter d'une part que la pointe du crochet n'aille s'enfoncer dans la cornée , et do l'autre que l'iris ne soit pas repoussé dans l'intérieur de l'œil par les angles de la plaie, contre lesquels il pourrait être pressé. Si l'iris se déchire par l'action du crochet, on va le saisir avec la pince à dents ( fig. 10 ) et on le retire de l'œil au moyeu de cet instrument, qui cependant , h cause de son volume , tiraille un peu plus les lèvres de la plaie , et est par conséquent moins propre que le crochet a être

introduit dans l'œil. Le traitement consécutif de l'opération est le même comme pour les autres procédés.

Troisième méthode. Formation de la pupille artificielle par décollement (iridodialysis , corodialysis , coredialysis , coretodialysis).

A la suite de commotions violentes de l'oeil ou pendant l'opération de la cataracte, il arrive quelquefois que l iris se détache du lig^ament ciliaire, et qu'il se forme entre ce ligament et le bord ciliaire de l'iris une ouverture h travers laquelle l'individu perçoit les objets. L'observation de ce fait a dû engager les chirurgiens à tenter le décollement de l'iris pour la formation d'ime pupille artilîcielle, surtout dans les cas où les autres procédés étaient inexécutables. ScARPA (1) et Adam Schmidt (2) furent les prémiers qui , au commencement de ce siècle, pratiquèrent et décrivirent cette méthode. Depuis cette époque elle a attiré h un haut dfgré l'attention des oculistes , surtout en Allemagne, où elle a reçu de nombreuses modifications. Au commencement on se bornait à décoller l'iris au moyen d'une aiguille courbe qu'on introduisait, soit par la sclérotique, soit par la cornée; mais presque toujours, par suite du gonflement inflammatoire de l'iris , les parties séparées se rapprochaient et la pupille artiGcielle disparaissait de nouveau. On crut y remédier, mais sans succès, en incisant l'iris décollé [iridotomedialysis). Pour empêcher que l'iris décollé ne reprenne sa situation normale.

(l) SCARPA, Saggio di osseri'azioni , etc. Pavia, 1801.

(3) HiMLY «ne/ Schmidt, Oplilhalinologisclie Bihliothek, l. il pag, 30.

liAWGENBECK (I) proposa de tirer cette membrane air dehors et de l enclaver dans la plaie extérieure, avec laquelieelle ne tarderait pas à contracter des adhérences. Ce procédé ( iridoencleisidiahjsis ) , adopté par nn grand nombre de praticiens, a été très-fréquemment couronné de succès. 11 arrivait cependant encore quelquefois , surtout dans les cas où l incision extérieure était trop grande, que l'iris se retirait de la plaie extérieure et , se rapprochant de nouveau de sa situation normale, faisait disparaître la pupille artificielle, Pour empêcher ce fâcheux résultat, Assalini (2) proposa le premier de retrancher la portion de l'iris tirée au dehors de la plaie h la suite du décollement. Ce décollement avec excision de l'iris [iridectomediahjsis) étant le plus sûr de tous les procédés inventés pour la formation de la pupille artificielle par décollement, est aussi celui qu'on préfère généralement.

La méthode par décollement est précieuse, en ce qu'elle nous fournit le moyen de pratiquer une pupille artificielle dans des cas où tonte autre méthode serait inexécutable ou inutile. Elle présente cependant aussi ses inconvénients; elle lèse l'œil fortement, elle donne Heu facilement h la blessure de la capsule cristalline, et par suite h la cataracte ; elle n'établit la pupille qu'au bord de la cornée, hii donne par conséquent tme situation défavorable et bien différente de celle de la pupille naturelle.

La méthode par décollement est indiquée: 1° lorsque, l'iris étant libre, la cornée est obscurcie dans sa plus grande

(1) IIiMLy vnd SciimDT,Ophthalmologtsche BibliolheJi,i,\U^ pag. 166.

(a) p. KssiiUNt , Ricerche sulle pupille arlificiali. Milanoy.

étendue et ne reste claire qu'à son bord ;2° lorsque le bord pupillaire est complètement ou presque complètement adhérent h la cornée ; 3° enfin , lorsque la paroi postérieure du cristallin ou la portion de l'hyaloïde qui tapisse la concavité antérieure du corps vitré est obscurcie (calaracla hyaloïdea ) et q-u'on ne pas parvenu à enlever cet obscurcissement. Dans ce dernier cas on a pour but, en décollant l'iris, de permettre aux rayons lumineux de pénétrer dans le fond de l'œil en traversant la partie latérale antérieure non obscurcie du corps vitré. LedécoUemnt estcontre-indiqné dans les cas spécifiés plus baut, où les méthodes par incision et excision sont indiquées.

La formation de la pupille artificielle par décollement avec excision, s'exécute en trois temps : dans le premier on incise la cornée ; dans le second on décolle l'iris et on le tire au dehors; dans le troisième on coupe une partie de l'iris. L'incision de la cornée doit être longue de deux à trois lignes ( une ligne h une ligne et demie pour le décollement avec enclavement) et faite avec le couteau h cataracte; elle doit être, si cela est possible, située dans la partie non obscurcie de la cornée; lorsque cela n'est pas praticable, on incise la partie obscurcie, mais alors il arrive quelquefois que l'obscurcissement augmente o\xque la plaie ne se cicatrise pas facilement. La distance lît plus convenable entre l'incision de la cornée et le bord do l'iris qu'on veut décoller, est de la moitié du diamètre de la cornée; si on rapproche davantage les deux points, on risque que l'obscurcissement de la cornée qui résulte de son incision ne couvre en grande partie la nouvelle pupille; si par contre on les éloigne trop l'un de l'autre, on est obligé de décoller l'iris dans une trop grande étendue pouf l'amener au dehors.

La direction de l'incision varie suivant la place où on

la pratîqnc; elle doit être, autant que possible, parallèle nn bord de l'iris qu'on décolle.

L'incision de la cornée étant faite, on introduit le petit crochet ( fig. 14) perpendiculairement; dès qu'il a traversé la plaie , on lui donne une direction parallèle h la cornée, le long de laquelle on le fait glisser, jusqu'à ce qu'il soit parvenu derrière le bord de la cornée, où il éprouve de la résistance, ce qui indique qu'il touche au ligament ciliaire ; on dirige alors la pointe du crochet légèrpmcnt vers l'iris, et on retire un peu l'instrument pour enfoncer la pointe dans la membrane, en se gardant toutefois de l'enfoncer trop profondément et de blesser la capsule cristalline. Ouand on voit qu'on a saisi l'iris, on fait reprendre à la pointe du crochet sa direction première, et on lire lentement jusqu'à ce que la partie crochue de l'instrument soit arrivée derrière la plaie de la cornée par laquelle on la fait passer, en donnant à l'instrument la direction qu'il avait en pénctrantdansrœil;on continuela traction jusqu'à cequ'on ait tiré au dehors une portion suffisante de l'iris. On coupe alors cette portion avec des ciseaux courbes sur leur plat, et on ferme l'oeil comme après les autres méthodes.

Lorsqu'on est obligé de faire l'incision dans un endroit obscurci de la cornée et que l'iris y est adhérent à cette membrane, on pénètre nécessairement dans la chambre postérieure, et le crochet se trouve placé derrière l'iris. Dans ce cas on fait avancer le crochet jusque près du bord ciliaire de l'iris ;on y accroche cette membrane en faisant pénétrer la pointe de 1 instrument d'arrière en avant, et 6n termine l'opération comme dans les autres cas. Ce qu'il y a de difficile ici, c'est de connaître pendant l'opération la position du crochet; pour s'en assurer, on le presse contre l'iris en le faisant avancer ; les mouvements de cette membrane indiquent alors la position de l'instrument.

En se servant du crochet pour décoller l'iris il arrive <|uel(]ucfois qu'on accroche la cornée ou la capsule cristalline, qu'on éprouve de la difficulté h retirer l'instrur ment de l'oeil, parce que sa pointe s'engage facilement" dans la cornée, qu'enfin l'iris se détache de l'instrument avant qu'il n'ait été tiré au dehors. Pour obvier à ces inconvénients , différents auteurs ont inventé des instruments plus ou moins compliqués, qu'ils ont nommés coreoncion ^ irida?ikistron, raphiankistron, labidobelonankisiron, et avec lesquels ils saisissaient l'iris. Mais la plupart des opérateurs et quelques-uns des inventeurs mêmes de ces instruments , les ont abandonnés comme trop compliqués ; d'ailleurs on peut éviter les inconvénients reprochés au crochet simple, en le dirigeant bien, en plaçant toujours sa pointe dans la situation la plus favorable pour ne pas blesser les parties et ne pas lâcher 1 iris une fois accroché. Quelquefois cependant l'iris au lieu de se décoller se déchire; cela peut tenir ou à un état morbide, ou à l'endroit de l'iri/ qui a été accroché. Dans le premier cas l'iris est ramolli , il faut alors le saisir avec la pince au lieu du crochet; mais plus souvent, si l'iris se déchire, la faute en esta l'opérateur, qui a accroché cette membrane trop près du bord pupillaire, où elle est heaucoiq) moins résistante et se déchire beaucoup plus facilement que vers son bord çiliaire. Lorsqu'on s'aperçoit de la faute qu'on a faite, on tâche de la réparer en accrochant l'iris plus près de son* attache au ligament ciliaire.

Quatrième méthode. Formation de la pupille artificitUe par enclavement de l'iris ( iriducncleisis , corencleisis , iridoparelkysis , coroparelkysis ).

Dans les cas où l'iris est libre ou très-peu adhérent à

cmemenl de la corne., A»„s (1) el H,.„ (2) „„( „„

«".ps p„„ attirer la pupilL na./rellet eS. . la cTr! >ee n est pas obscurcie. Dans ces cis iJ v.„f i .

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Pendant l'opération de la pupille artificielle d'après les ^o.s méthodes principales, il se fait presque toujours un Panchement de sang dans la nouvelle pupille ce qui .cessa.rement empêche le malade de voir^ Cet ernlhe

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; pas ent quelquefois avant que le sanff n'ait disnarn près 1 opé-ation le malade resl par cons'éque p i^de je pendant un temps plus ou moins long, ce'qui dé

r Iri'se m ""'^"r'' ^y-P'ôme's infla'mma-

&res qu se manifestent à la suite de l'opération et oui

p.lle art ficelle, a la suppuration et même à la destruc- >n complète du globe de l'œil. Dans des cas rares on a les malades pouvoir se servir de l'œil opéré au bout de

1) W. Ai,A«s . ^ treatise on che mou approued modes of V tke formation ofanifiLl pupiu'll

^)^^^^^,Bihlioihel.far Ophchalmologie, etc., ton,. 1^

liuit h dix jours ; ordinairement il faut quelques semaines, et il serait même imprudent d'exposer l'œil trop tôt à la lumière. L'obscurité dans laquelle le malade se trouve au commencement ne doit être diminuée que peu à peu , et le malade ne doit se servir de 1 œil que le soir d'abord , ou à une faible clarté, afm de l'babituer lentement à une lumière plus forte.

Parmi les nombreux onvrag^es qui ont été publiés sur l'opération de la pupille artilicie'Ic , je ne citerai, outré ceux diya nommés, dans cet article, que quelques-uns des principaux et des plus récents; le dernier est sans contredit le plus complet.

A. P. Democrs, Observations sur une pupille artificielle, ouverte tout auprès de la sclérotique. Paris , 1800.

FoKLENZE. Considérations sur l'opération de la pupille artificielle, suivies de plusieurs observations relatives à quelques maladies graves de l'œil. Strasbourg, 1805.

T. W. G. Benedicx, De pupillœ arlificialis confonnalione. Lipsiœ, 1810.

J. P. MAutioiK, Mémoires sur l'organisation de Tiris et l'opération de la pupille artificielle. Genève, 1812.

Fâche, Observations sur une pupille artificielle. Paris,I8I4.

W. A. ScHEAGisTWEiT, Uebev de» gegenw'àrtigen Znstand derkunsUichen Pupillenhildung in Deutscliland. jUiinchcn; 1818.

W. Wagner, Commentatio de coremoipliosi. , Gœlt 1818.

G. J, Gdthrie, a ireatise on the opération for ihe formation of tlte artificial pupil, London . 1820.

C. H. Weller , IJeber hujisUiche Pupilten und eine besondere Méthode dièse zu Jerligcn. Berlin, 1821.

Van Onsenoort, Bijdragen lot de Geschiedetiis der Vorming van een hunstigen Oogappel, etc. Ulrecht, 1829.

C. Heiberg, Commentatio de coremorphosi. C/triif tan lœ, 1829.

1 5° Tumeurs ou excroissances de t iris»

On a vu dans des cas très-rarcs des tumeurs se développer sur l'iris. Ces tumeurs, après avoir acquis un certain développement , peuvent rester stationnaires . diminuer nïîême et disparaître de nouveaii.ou bien envahir les autres parties de l'œil et se changer en fongiis médullaire ou hémotodc. Lorsqu'une telle tumeur reste stationnaire , le mieux est de n'y pas toucher; lorsque, au contraire, elle tend à devenir fongueuse et maligne, son extirpation devient nécessaire. Suivant qu« la tumeur se bornera encore h l'iris, ou qu'elle aura déjà envahi dautres parties dç l'œil, on extirpera, soit la partie antérieure de l'œil, comme dans l'opération du stapliylome , soit la totalité du globe de l'œil.

3e ne parle pas ici des condylomes de l'iris; il en a été question à l'article Oplithalmie syphilitique. • Ajbmon's Zeitschnft, tûm. 1" , pag. 492.

ICo Staphylome de la sclérotique et du ligament ciliaire ; cirsophlhalmie [varicosité universelle de Vœil, telangiectasia oculi ).

On appelle staphylome de la sclérotique des tumeurs bleuâtres, qui se manifestent à la sclérotique et qui, suivant leur nombre, leur étendue et leur situation, sont plus ou moins apparentes et gênent plus ou moins les mouvements du globe de l'œil. Lorsque ces tumeurs occupent la partie antérieure de la sclérotique tout autour du bord de . la cornée, elles constituent ce qu'on a nommé Staphylome du corps ciliaire. Scarpa a appelé Slaphyloma poslicum celui situé k la partie postérieure de la sclérotique. Ces

tumeurs, qui se développent à la suite d'opbthalmics chroniques, ne consistent pas toujours dans la même altération ; la sclérotique, il est vrai , est toujours distendue et amincie dans ce point; mais elle l'est tantôt par l'effet de la pression exercée sur elle par des vaisseaux variqueux de la choroïde, tantôt par une accumulation de sérosité qui se fait dans une petite étendue entre la sclérotique et la choroïde, et constitue une espèce d hydropisie enkystée. Dans le premier cas la tumeur a une couleur |jIus foncée, et la vue est plus affaiblie que dans le second. Dans les deux espèces la tumeur peut se distendre au point qu'elle crève et laisse écouler au dehors du sang ou de la sérosité, après quoi elle s'affaisse pour reparaître au bout de quelque temps.

Lorsque la sclérotique présente un grand nombre de tumeurs formées par des vaisseaux variqueux de la choroïde, la maladie prend le nom de cirsophtlialmie (1). Dans ces cas le globe dcTceil est dur, la pupille immobile, la vue très-faible ou perdue; quelquefois on remarque même des varicosités, sous forme de petites élévations bleuâtres^ dans l'iris. La maladie reste souvent stationnaire ; d'autres fois le globe de l'œil, augmentant de volume, ne peut à la fin plus être recouvert par les paupières ; il s'enflamme alors et finit par crever et s'atrophier, ou par se changer en fongus hématode.

Le traitement du staphylome de la sclérotique varie suivant la nature de la maladie. Lorsque la tumeur est due à une accumulation de sérosité, on peut y faire des

(1) Quelques auteurs entendent par cirsophtlialmie ou ophtlialmie variqueuse, une inflam>nation de la conjonctive avec dilatation.varlqueuse des vaisseaux de celte membrane ; mais cette varlcoslte existe dans presque toutes les ophthalrales clironlques.

ponctions , qnî cependant ne sont que palliatives ; il vaut mieux , si la tumeur est très-volumineuse et (jênante, en exciser une partie avec le couteau à cataracte, en suivant les mêmes règles que pour l'opération du sta|>hylome de la cornée; la plaie se cicatrise ensuite le plus souvent sans autre secours de l'art. Le stapliylome est-il dû h la dilatation variqueuse des vaisseaux de la choroïde, les applications de glace à l'œil et les dérivatifs sur le canal intestinal parviennent quelquefois à en arrêter le développement ultérieur, si la maladie n'est pas encore bien avancée; celle-ci est-elle ancienne et reste-t-eHe stationnaire on fait bien de n'y pas toucher : il en est de même pour la cirsophthalmie , qui reste stationnaire. Mais lorsque le globe de l'œil est très-volumineux, fait saillie hors de l'orbite et tend à la dégénérescence carcinomateuse , il ne reste d'autre moyen que la résection de la partie antérieure de l'œil, comme dans le staphylome de la cornée, ou, si la maladie occupe toute l'étendue du globe de l'œil, l'extirpation de celui-ci.

C. R. Lecula, De staphylomate scleroticœ. Dissert, inaug. Lipsiœ , 1830.

F. A. RosENMÏiLLER , Dissertatio inauguralis ophthalmiatriça de staphylomate scleroticœ nec non de- melanosi 'et rataracla nigra. Erlangœ , 1830.

17° Cataracte [suffusion , hypochyma , gutta opaca). [Fig. 10, II]:

La cataracte est l'opacité d'une ou de plusieurs des parties qui composent le système lenticulaire; lequel comprend le cristallin , la capsule cristalline et l'humeur de Morgagni.

C'est à tort que des exsudations lymphatiques , du pus ou du sang concrètes, placés au devant du cristallin, ont

rcni les noms de cataractes lymphatique , purulente , grunieuse; ce sont de fausses cataractex, dont je nu parlerai pas ici.

La caflse prochaine de la cataracte n'est pas toujours la même, et ne peut pas toujours être découverte. Le plus souvent elle paraît consisler, soit dans une inilammation aiguë ou chronique de la capsule cristalline, soit dans un vice de nutrition du système lenticulaire; anomalie de la fonction nutritive, analogue h celle h laquelle sont sujets les tissus fihreux et cartilagineux des vieillards, et par suite de laquelle ces tissus deviennent cartilagineux on osseux. Quelquefois la cataracte se fait par défaut de nutrition du système lenticulaire, suite de la rupture des vaisseaux nourriciers de ces parties , produite par des commotions violentes de l'œil ; d'autres fois la maladie consiste dans le ramollissement du cristallin [phacomalacie).

Les causes prédisposantes et occasionnelles de la cataracte sont la vieillesse, les affections rhumatismales et goutteuses, l'exposition prolongée des yeux à une lumière très-vive, h des vapeurs acides; les ophtbalmies / les contusions et commotions de l œil, les blessures du cristallin ou de sa capsule. La cataracte est aussi héréditaire dans certaines familles, et se manifeste alors sans cause connue à un âge plus ou moins avancé; eniVo , elle est quelquefois congéuiale.

La cataracte se manifeste d'abord par le trouble de la vue ; les malades voient les objets comme à travers un brouillard : plus tard seulement on remarque sur l'œil malade une opacité grise, blanche ou jaunâtre, située derrière la pupille, mais qui cependant n'occupe point le fond de l'œil : à mesure que cette opacité augmente, la vue diminue; le malade qui au commencement voyait encore les objets, surtout le soir et en général a une clarté peu

ïivc, puisque alors la pupille est dilatée, ou avec des verres concaves qui grossissent les objets , finit par ne plua distinguer que lu jour de la nuit. Le développement de la cataracte se fait plus ou moins vite; ordinairement il est très-lent et dure quelques mois ou des années entières. Quelquefois, et surtout à la suite de commotions violentes de l'œil, la cataracte se forme dans l'espace de quelques jours ; d autres fois elle se développe d'abord assez rapidement, puis suit une marche plus lente ou reste mi!:me stationnaire. Le plus siouvent la cataracte ne se manifeste dabord qu'à un œil, et n'alTecte l'autre que plus tard; quelquefois elle se borne à nu œil, surtout lorsque les causes en étaient toutes locales (contusions, blessures, etc.).

Le diagnostic de la cataracte n'est pas diflîcilc une fois que la maladie est avancée ; mais à son début elle peut être confondue avec l'amaurose commençante. Ces deux maladies se distinguent par les symptômes suivants : dans la cataracte commençante la vue est troublée comme par im brouillard; elle est meilleure à une faible clarté, le soir , ou quand le malade tourne le dos h la fenêtre, qu'au grand jour, ce qui tient à la dilatation de la pupille qui a lieu dans le premier cas , et qui laisse alors pénétrer des rayons lumineux par les bords du cristallin , qui ne se troublent pas aussitôt que le centre : aussi lés malades marchent-ils ordinairement la tête baissée, afin dombrager les yeux , et souvent ils voient encore les objets placés vers le côté, tandis qu'ils ne distinguent plus ceux situés en face d eux ; les lunettes concaves, en faisant tomber les rayons sur la circonférence du cristallin, rendent les objets plus perceptibles; la cornée, la pupille et l'iris sont dans l état normal : les mouvements de celui-ci sont libres; enfin l'opacité est située immédiatement derrière la pupille» coiiuneucc le plus souvent au contre de cette ouverture, et

a une couleur grise, blanche ou jaunâtre. Dans l'amaurose commençante, au contraire, la diminution de la vue est souvent précédée et accompagnée de la vue d'étincelles , de mouches volantes, de céphalalgies opiniâtres. La vue est meilleure à une lumière vive qu'à un demi-jour; aussi les malades recherchent-ils la clarté et portent-ils la téte haute: ils ne distinguent pas mieux les ohjets placés de côté que ceux en face; les lunettes ne leur servent de rien; la pupille est le plus souvent dilatée, et l'iris immohile ou peu contractile. L'opacité qui accompagne souvent l'amaurose, est située très-profondément, paraît concave, et a une couleur verdâtre.

La cataracte présente un grand nombre de variétés r suivant son siège, elle est lenlicnlaire [cristalline) , mem~ braneuse [capsulaire) , lenticulo-capsulaire [cristallinofapsulaire), laiteuse [cataracte de Morgagni) ; suivant la consistance du cristallin obscurci , la cataracte est </ure , •pierreuse, molle, casdeuse, fluide; suivant la configuration de l'opacité, la cataracte est centrale, ponctuée, etoilée [stellata] , à trois branches, arborescente [denlrilica , chorioidalis) , en zone [tiùibecularis) , fenêl.rée ; l obscurcisscment peut aussi n'occuper que la moitié du cristallin [cataraeta dimidiata) ; suivant son degré de développement, la cataracte est mûre ou non mûre; suivant sa couleur, elle est blanche , nacrée . grise , jaune , noire.

Parmi les différentes espèces de cataractes, il y en a dont le diagnostic est important h cause de l'opération, et dont par conséquent je dois dire quelques mots ; d'autres sont très-rares, et je me bornerai h les énumcrer. A ces dernières appartiennent la cataracte p/â/rewse ou gijpseuse; les cataractes cystiqtie et branlante [nageante, Iremula, natatilis), qui sont des complications de la cataracte avec une dégénérescence du corps vitré, d'où résulte le tremblement

de la cataracte ; la cataracte siliquevse [arùla siliquata), ou obscurcissement et atrophie du cristallin ; la cataracte pj/tamidale, qui fait saillie dans la pupille et adhère au bord pupillaire; la cataracte puitnW^? (calaracta cum bursa ichor.em continente ), qui est d'un jaune citron, et consiste dans l'existence d'un amas parulent enkysté entre le cristallin et la paroi postérieure de la capsule cristalline.

Je m'arrêterai plus longtemps à quelques espèces de cataractes importantes à connaître.

La cataracte cristalline ou lenticulaire consiste dans Topacité du cristallin, laquelle peut subsister longtemps sans entraîner l'obscurcissement de la capsule : elle est surtout fréquente chez les vieillards, se développe d'abord au centre du cristallin, ne devient jamais aussi grande que la cataracte capsulaire, d où il résulte que la vue n'est pas aussi complètement abolie, et qu'entre le cristallin et 1 iris on voit un espace noir qui peut provenir de l'ombre projetée par l'iris sur le cristallin obscurci, ou de la nonopacité des bords du cristallin. Cette cataracte est d'un gris sale, blanchâtre ou jaunâtre ; l'opacité est plus intense au centre, et s'efl'ace peu à peu vers les bords.

La cataracte capsulaire ou membraneuse présente trois variétés : la cataracte capsulaire antérieure, \di postérieure et la complète, selon que c'est la paroi antérieure de la capsule cristalline, ou la paroi postérieure, ou la capsule entière qui est obscin-cie. La première est la plus fréquente 5 elle commence rarement au centre de la pupille, plus souvent sur les bords, par un ou plusieurs points blanchâtres, se développe plus rapidement que la cataracte cristalline, et acquiert ime étendue plus considérable; aussi abolitelle plus complètement la vue : la capsule obscurcie est tuméfiée, ce qui la rapproche davantage de l'iris, auquel elle s'applique quelquefois ; on ne remarque aucune ombre

entrelebordilc la pupille et la cataracte. La cataracte capsulaire antérieure a une couleur blanche inégale, nacrée, formanf. des points ou des stries qui laissent entre eux des parties non obscurcies ou opaques à un moindre degré ; elle s'accompagne presque toujours de l'opacité du cristallin. La cataracte capsulaire postérieure est très-rare ; elle présente une opacité grisâtre, inégale, concave, située profondément, et ne troublant pas beaucoup la vue : il est impossible de la distinguer de l'obscurcissement delà partie de la membrane hyaloïde qui tapisse la concavité antérieure du corps vitré , obscurcissement nommé cataracte hyaloïdienne par quelques auteurs, mais dont Texistence est encore problématique. La cataracte complète présente les mêmes symptômes que l'antérieure.

La cataracte capsula- len( iculaire , cristallino-capsulaîre ou viixle , consiste dans l'opacité de la capsule et du cristallin, et.se manifeste par la superposition de deux couches opaques : on voit un obscurcissement gris ou blanc, mais égal, a travers les endroits moins obscurcis de la capsule, qui a un aspect nacré. Cette cataracte, étant trèsvolumineuse, s'applique au bord pupillaire de l'iris, rend par la les mouvements de cette membrane plus gênés , et abolit tout à fait la vue.

La cataracte laiteuse ou cataracte de Morgagni, ou trouble de la liqueur de Morgagni, est caractérisée par la couleur laiteuse, qui, si l'œil est resté tranquille pendant quelques instants , est plus intense à la partie la plus déclive, mais devient nuageuse dès que l'organe fait des movements violents. La capsule et le cristallin ne tardent pas à se troubler; ce dernier se dissout quelquefois complètement dans l'humeur de Morgagni , et constitue alors la cataracte fluide, qu'on observe surtout chez les enfants affectés de cataracte congéniale.

Une division de la cataracte, (rès-importante dans la pratique , c'est celle en dure , molle et fluide ; je viens de parler de la dernière. Quant h la cataracte dure , elle est d'un gris jaunâtre ; l'opacité est très-forte au centre , mais peu étendue, de manière qu'elle n'abolit pas complètement la vue; elle est cristalline, se remarque surtout chez les vieillards, et ne se développe que lentement. Le cristallin est plus ou moins dur, quelquefois corné, mais toujouri plus mou à la circonférence qu'au Centre.

La cataracte moUe est blanche, floconneuse, inégalement obscurcie ; elle interrompt complètement la vue et ciQÎBcte surtout les individus peu âgés. Ce sont les cataractes capsulo-cristallines qui présentent souvent ce ramollissement, lequel peut atteindre un degré plus ou moins prononcé ; de là les noms de cataracte gélatineuse , caseeuse f etc. Au centre le cristallin présente presque toujours un noyau plus dur.

Parmi les» autres variétés de la cataracte, il n'y a que la cataracte centrale et la cataracte noire qui méritent d'être mentioimées à part.

La cataracte centrale , consiste dans une opacité de l'ciendue d'une tête d'épingle, qui se trouve au centre du cristallin ou de la paroi antérieure de la capsule. Celte opacité, souvent congéniale, reste stationnaire pendant toute la vie , et ne trouble pas beaucoup la vue ; elle occasionne a quelques malades une oscillation perpétuelle des ^eax [iiijstagmus) ; d'autres aperçoivent constamment un point noir sur tous les objets qu'ils regardent.

La cataracte noire a été souvent confondue avec l'amaiirose, et le vulgaire se sert même quelquefois de cette expression comme synonyme de goutte sereine. Dans la cataracte noire le cristallin a une couleur plus ou moins foncée; la pupille est alors d'un noir mat, et ne reflète pas

l'image de la personne qui examine l'œil; on observe en outre la mobilité de l'iris et la diminution du trouble de la vision à une faible clarté, ce qui distingue cette cataracte de l'amaurose.

Pendant qu'une cataracte se développe, on dit qu'elle est 11071 vivre ; elle est mûre, au contraire, lorsque le travail mçrbide qui lui a donné naissance est acbevé et n'existe plus, qu'il ne reste que son résultat, c'est-à-dire la cataracte. Il est souvent impossible de dire si ce travail morbide existe encore ou non, la cataracte restant quelquefois stationnaire par intervalles , ou ne se développant que très-lentement ; mais toutes les fois que la cataracte se développe encore, que par conséquent elle n'est pas mûre, l'opération est contre-indiquée , parce qu'elle donnerait lieu , soit à une inflammation très-vive, soit à la transposition du travail morbide sur le corps vitré ou la rétine, d'où résultent le glaucome et l'amaurose.

La cataracte n'est pas toujours une maladie simple; elle peut être compliquée d'autres afi'ections tant générales que locales, d artbritis , de syphilis, d'adhérence à l'iris [cataracta accrefa), de staphylomes, de taies, d'amaurose, de glaucome, de syncbyse, etc. Les trois dernières de ces complications sont quelquefois difficiles à reconnaître à leur début, et cépendant leur diagnostic est trèsimportant , parce qu'elles contre-indiquent l'opération. La Ciitaracte avec amaurose [cataracte amavrolique) se caractérise en général par la cécité absolue et l'immobilité de la pupille; cependant, lorsque l'amaurose n'est que commençante, les deux symptômes n'existent pas, et par contre ils peuvent exister sans amaurose, lorsqiie la cataracte est extrêmement volumineuse, l'opacité très-intense , et que la^apsnle cristalline est adhérente au bord pupillaire de l'iris ; dans ces cas on a égard à la marche qu'a suivie

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mieux après l'opération qu'avant, tandis que les presbytes voient beaucoup moins bien, et sont obligés de se servir de lunettes h verres biconvexes.

Le traitement de la cataracte consiste d'ordinaire dans l'opération. On a vu cependant des cas , à la vérité très-rares , où l'on est parvenu h guérir la cataracte par l'usage des médicaments : aussi au début de la maladie peut-on recourir à ces moyens. Si la cataracte se forme par l'elTet d'une inflammation aiguë de la capsule cristalline, on emploie les évacuations sanguines, les appli. cations froides sur l oeil, les dérivatifs sur le canal Intes. tinal. L'inflammatiop a-t-elle une marche moins aiguë, les frictions mercurielles autour de l'orbite ,' les vésicatoires volants, la pommade ammoniacale, sont indiqués; c'est aussi dans ces cas qu'on 3 recommandé les mercuriaux, les antimoniaux , l'arnica , la belladone, l'aconit et surtout la pulsatillc, qu'ôn a administrée en. extrait à la dose dé cinq grains à un scrupule. L'électricité et le galvanisme ont également été prônés dans ces cas.

Communément tous ces moyens échouent, et ropération est seule capable de rendre la vue aux malades. L'opération cependant a aussi ses contre-indications, qui sont: la complication de la cataracte avec l'amatirose, le glaucome, la synchyse, l'ivydropbthalmie , la varicosité du globe de l'œil, les opbthalmies, la syphilis ou quelque autre maladie grave ; l'adhérence de plus du tiers de l'irisa la capsule cristalline; l'époque de la dention, de rétablissement, delà cessation de la menstruation. L'enfance ne contre-indique pas l opération , comme ôn le croyait autrefois; celle-ci peut même, lorsque la cataracte est congéniale, être pratiquée dans les premières semaines de la vie, et doit l'être au moins dans les premières années, afin que l'enfant ne soit pas privé d'un sens si essentiel k

son éducation, et dont plus tard il n'apprendrait plus à se servir qu'incomplètement, soit à cause de l'habitude qu'il aurait prise de se servir du toucber. soit à cause d'une mobilité très-grande des yeux qu'on remarque chez les aveugles-nés, et qui leur reste pendant toute la vie, lorsqu'ils n'ont pas été opérés dans leur enfance.

La goutte, les rhumatismes;, les scrofules, doivent être guéris avant l'opération, si cela est possible : si ces affections sont incurables, on doit opérer également, quoique alors le pronostic soit très-fâcheux. L'opération est çbntre-îndiquée, lorsque la cataracte n'est pas mûre. On fait bjen encore de ne pas opérer aussi longtemps que le malade ;»oit bien d'un œil : ce précepte cependant n'est pas admis çar tous les médecins ; il y en a qui opèrent l'œil cataifacté, lors même que l'autre remplit parfaitement ses fonctions; ils agissent ainsi parce que, disent-ils, on voit mieux avec deux yeux qu'avec un seul , et que la présence ^'one cataracte dans un œil occasionne son développement ,dans l'autre. Mais la première de ces assertions n'est pas généralement vraie, car on voit très-souvent des individus gui, après avoir perdu un œil. n'ont pas la vue plus faible qu'auparavant. Quant h la sympathie qui lie les deux yeux, elle est incontestable, et le plus souvent la cataracte d'un œil est suivie de celle de l'autre; mais l'opération de l'œil cataracté n'empêche pas ce développement consécutif de la maladie dans l'autre œil; et d'ailleurs il arrive encore assez fréquemment que des individus portent pendant de longues années, et même jusqu'à leur rnort, une cataracte k œ'I î sans que l'autre s'en trouve affecté. L'opération n'est pas seulement inutile dans ces cas, elle peut aussi avoir des inconvénients pins ou moins graves ; elle occasionne quelquefois l'inllammation ef la désor^ ganisation de l'œil opéré, et par conséquent une difformité

qui n'existait pas auparavant. L'inflammation ne se borne même pas toujours à l'œil opéré; l'œil sain y participe quelquefois, et peut également être désorganisé, de sorte que le malade qui voyait bien avant l'opération, se trouve aveugle après. Enfin, lorsque l'opération réussit, il en résulte une inégalité dans la force des deux yeux , qui souvent oblige le malade à se servir, pour bien voir, de verres de forme différente. Il est par conséquent prudent denepas opérer les individus qui voient d'im œil, à moins que, malgré les observations qu'on a pu leur faire, ils persistent à demander l'opération.

11 n'en est pas de même de ceux cbez lesquels la cataracte, étant mûre à im œil, commence à se former à l'autre, et dont la vue est déjà plus on moins troublée. On est sûr alors que la cataracte continuera à se développer, et c'est pour empêcher que le malade ne soit pendant quelque temps privé complètement de la vue, qu'on opère l'œil sur lequel la cataracte est mûre, avant qu'elle n'ait atteint sa maturité sur l'autre œil.

Quand les deux yeux sont affectés de cataracte, doit-on les opérer le même jour? Les auteurs ne sont pas d'accord sur ce point. Il est vrai que l'inflammation, qui est le principal accident après l'opération, atteint rarement les deux yeux avec la même intensité, et qu'ordinairement on parvient à en sauver un; mais le contraire arrive quelquefois. Lorsqu'on opère dans des circonstances défavorables ou par une méthode comme l'extraction , qui , après l'opération , exige pour le malade des soins qu'on suppose pouvoir lui manquer, on fait bien de se borner à un œil; mais dans les circonstances favorables il vaut mieux opérer les deux yeux à la fois, pour faire jouir plus complètement le malade du bénéfice de l'opération, sans lui en faire subir deux fois les risques et les désagréments.

Avant 1 opération on met les malades dans le meillear état de santé possible: ceux qui sont très-pusillanimes , supportent l'opération avec plus de calme, s'ils ont pris iin legec narcotique; ceux qui sont bien portants, n'exigent aucune préparation. Mais comme il est bon que. dans Jes vmgft-quatre heures qui suivent l'opération , le malade tasse aussi peu de mouvement que possible, en lui donne la veille un laxatif, et quelques heures avant l'opération un lavement, afin qu'il ne soit pas obligé d'aller à la selle de sitôt. On fait préparer au malade un lit bien égal et dont l'oreiller sera fait de crins, préférablement au duvet qui échauffe la tête. '

La veille, ou quelques heures avant l'opération, on instille dans 1 œ.l à opérer deux ou trois gouttes d une préparation de belladone ou de jusquiame, et on répète cette instillation une demi-heure avant l'opération , afin de dilater la pupille et de mieux voir la cataracte et les instruments engagés dans I ccil.

La chambre dans laquelle l'opération se fait, doit être Claire et n'avoir qu'une croisée; si elle en a plusieurs, on ferme les volets et les rideaux, excepté à l'une d'elles, ahn que les rayons lumineux ne viennent pas de différents cotes frapper l'œil , ce qui empêche l'opéraeeur de distinguer nettement l'intérieur de l'organe. Le malade est placé obliquement vers la fenêtre, dans une position telle que la lumière pénètre dans lœil du côté du nez, et que la main de opérateur ne l'intercepte point pendant l'opération Quelques chirurgiens opèren^ le malade étendu dans son lit; mais cette position est gênanfe pour l'opérateur : li vaut mieux faire asseoir le malade sur un siège sans doss.er, ou à dossier très-élevé. Un aide se place derrière I! lui , applique une main sur le front du malade et l'autre »! au-dessous du menton, et tient ainsi la téte fivée contre

sa poitrine ou contre le dossier de la chaise. Lorsqu'on ppère l'oeil gauche, c'est la main droite que l'aide applique sur le front , et vice versii: avec le doigt index et le médius de cette main il relève la paupière supérieure, en la tenant fixée contre le rebord orbitaire. I/extrémité des doigts doit dépasser la paupière ot, sans toucher l'œil, être cependant placée assez près de cet organe pour toncher la cornée, si celle-ci , en fuyant l'instrument . voulait se cacher à la partie supérieure et interne de l'orbite.

L'operateur peut se tenir debout ou être assis en fac^ du malade: mais il faut que la tête de ce dernier ne soit qu'à la hauteur des épaules du chirurgien , afin que celui-ci puisse voir d'en haut l'intérieur de l'oeil, et qu'il ne soit pas obligé de tenir le bras trop élevé, ce qui le fatiguerait et le rendrait moins maître des mouvements qu'il fait faire aux instruments. Ceux-ci sont tenus de la main droife? lorsque c'est l'œil gauche qu'on opère, et vice versa. Avec l'index de la main libre l'opérateur abaisse la pau|)ière inférieure, il place le médius dans l'angle interne de l'œil, et fait faire h ces deux doigts une légère saillie vers 1 œil, suffisante pour toudier la cornée, si, pendant l'opération, celle-çi se dirigeait vers la partie interne inférieure de l'orbite.

(^)uclques chirurgiens préfèrent de relever la paupière supérieure (et même d'abaisser l'inférieure) avec Vdlévatoire de Pellier ( fig. 9 ) ; c'est im fil d'argent double , qui est recourbé en forme de crochet à ses extrémités : ou s'en sert avec avantage lorsqu'on n'a pas h sa disposition un aide bien intelligent, ou lorscjne les paupières sont courtes et tendues. Pour relever la paupière supérieure , on peut introduire an-dessous d'elle l'extrémité crochue de l'instrument, et presser la paupière contre le rebord orbitaire; mais on cause moins d'irritation en évitant de toucher la conjonctive et en appliquant l'extrémité de lin- 1

sh ument sur la peau palpébrale près du cartilage tarse. Au moyen de la partie recourbée de l'élévateur, on pousse alors la paupière de l orbite , et on la fixe ainsi en serrant la partie concave de l instruinent contre le rebord orbitaire, et en cbargeant l'aide d en tenir la partie droite ou la tig^e appliquée au front du malade.

Les mouvements (jue l'œil fait pendant l'opération , 1;^ rendent difficile et quelquefois impossible : pour les prévenir on a imaginé des instruments nommés ophlhalmos^ tates , dont l'usage doit être évité autant que possible, parce qu'ils irritent l'œil fortement; quelquefois cepen- ' dant, surtout chez les aveugles-nés, l'œil est tellement mobile que toute opération serait impossible si on ne parvenait à le fixer. Dans ces cas rares un oplitbalmostate peut être utile; celui qui mérite la préférence est le dard ou la pique de Paniard ( Gg. 13 ), qu'on enfonce dans la ■ sclérotique h la partie extérieure et supérieure ou inté- - rieure et supérieure, et qu'on donne à tenir à un aide.

Un mojen moins dangereux d'empêcher les mouvements trop vifs de l'œil, consiste à exercer une légère compression sur l'autre œil, au moyen de quelques plumasseaux de charpie qu'on fixe par une bande.

Avant de procéder à l'opération , on prépare , outre Icis objets déjà cités (élévatoire de Pellier, pique de Pamard, charpie, bande), les instruments nécessaires pour l'opér ration; les pièces du pansement, qui consistent dans quel^ques bandelettes de talfetas gommé et d emplâtre agglutiliatif, une compresse et une bande ou un bonnet de nuit pour la fixer; enfin, quelques moyens propres à remédier aux accidents spasmodiqucs , lypothymies, vomissements, etc., qui peuvent survenir pendant l'opération : parmi ces moyens les plus utiles sont de l'eau froide, de l'cther , de la teinture d'opium.

L'opération de la cataracte a pour but d'enlever de l'axe visuel la partie opaque du système lenticulaire, qui empêche les rayons lumineux de parvenir jusqu'à la rétine. Ce but, on peut l'atteindre de trois manières : 1° en incisant l'œil et en faisant l'extraction de la partie opaque; 2° en laissant le corps opaque dans l'œil , mais en le poussant hors de l'axe visuel, c'est-à-dire en le déprimant dans le corps vitré ; enfin , 3" en laissant le corps opaque dans l'œil, mais en l'incisant de manière à ce que , dissous peu à peu dans l'humeur aqueuse, il soit complètement absorbé. De là trois méthodes principales pour l'opération de la cataracte , savoir : Y ex traction, Vabaissement ou la dépression , le broiement ou la discission. Chacune de ces méthodes a ses indications et ses contre-indications; et quoiqu'il y ait beaucoup de cataractes qui peuvent être opérées indistinctement par l'une ou l'autre de ces méthodes , il y en a cependant beaucoup aussi qui ne sauraient l'être avec succès que par l'une d'elles exclusivement. Le médecin qui ne sait opérer que par l'une de ces méthodes, se prive par conséquent d une grande ressource, et doit être fréquemment embarrassé.

Extraction. Cette opération consiste, comme son nom le dit, dans l'extraction de la cataracte hors de l'œil , ce qui se fait par une incision, soit de la cornée [kératotomie) ^ soit de la sclérotique [scle'rolicotomie). L'extraction par la sclérotique a cependant présenté des résultats si peu favorables qu'on l'a abandonnée, et qu'en parlant de l'exf raction , on entend généralement celle par la cornée. Depuis que Daviel (1) attira, en 1745, l'attention des mé-

(1) J. Daviel, Sur une nouvelle méthode de guérir la calaracle var rextraclion ( Sléinoire de rAcadémIe de chirurgie , lom. Il , l-ag. 337.)

decins sur cette méthode rarement pratiquée avant lui , elle a subi diverses modifications, qui ont surtout porté sur la construction des instruments , sur la direction à ^ donner à l'incision de la cornée, sur le nombre des temps de l'opération. Je me bornerai à décrire le procédé que je préfère, en indiquant toutefois les autres procédés encore en usagé, ainsi que leurs avantages et leurs incon- , vénients.

L'extraction présente le grand avantage de rendre la vue plus complètement et plus vite que les autres méthodes, et de ne pas exposer le malade à la récidive. Elle a par contre l'inconvénient d'occasionner une plaie étendue à la cornée, et de rendre le malade bien plus impressionnable et plus sujet à l'inflammation de l'œil , qui peut détruire la vue , ce qui provient non-seulement de l'incision de la cornée , mais aussi du tiraillement qu'éprouve quelquefois l'iris par le passage du cristallin à travers la pupille. 11 est vrai de dire que cette terminaison funeste de l'inflammation n'a pas lieu aussi fréquemment qu'on pourrait le penser, ce qui paraît dû au relâchement qui se fait dans l'œil par suite de l'écoulement de l'humeur aqueuse.

L'extraction est indiquée chez les individus peu disposés aux inflammations , chez les vieillards par exemple; elle est indiquée aussi lorsque la cataracte est cristalline, dure, capsulo-cristalline avec dégénérescence de la capsule ou du cristallin; lorsque la cataracte a été opérée sans succès par une autre méthode, ou que le cristallin est tombé dans la chambre antérieure. L'extraction est contreindiquéc chez les sujets irritables, peu avancés en âge, dans la cataracte molle ou fluide, dans les cas où l'œil est trop proéminent, ce qui le dispose à l'écoulement de l'humeur vitrée , ou trop enfoncé dans l'orbite , ce qui rend

rincision de la cornée tlifllcile ou impossible ; elle est également contre-indiquée lorsque la cornée est malade, que la chambre antérieure est très^étroite, que les malades sont affectés d'une toux chronique, ne peuvent rester couchés sur le dos , ou ne peuvent se procurer les soins bien plus nécessaires après cette opération qu'après toute antre.

Les instruments nécessaires pour l'opération sont: 1° Un couteau à cataracte (keralotome , cératotome) : celui de Beer mérite la préférence ( fig. 15); 2» une aiguille h cataracte droite, dont les côtés soient bien tranchants (fig. 16): 3o une curette de Daviel (fig. 19 b) : 4° une pince oculaire (lijj. Il ); 5° un petit crochet (fig. 14); 6° des ciseanx courbes sur leur plat (fig. 12).

Pour pratiquer l'opération, on saisit le couteaui avec les trois premiers doigts de la main droite lorsqu'on- opère à jjauche, et de la main gauche lorsque c'est l'œil droit qui est affecté: on applique l'index et le médius d'im côté du mancho de l'instrimient et le pouce de l'antre, de manière que ce dernier doigt soit placé en face de l'intervalle que laissent entre eux les deux premiers ; on réfléchit l annulaire dans la paume de la main afin qu'il ne gêne pas, et on appuie Iç petit doigt sur la face du malade, afin qu'il serve de support à la main pendant roj)ération : puis on enfonce la pointe de 1 instrument , perpendiculairement à la cornée, dans cette membrane, à ime demi-ligne de la sclérotique et h l'extrémité externe du diamètre qui partage la cornée horizontalement en deux parties égales. Lorsque la pointe du couteau a pénétré dans la chambre antérieure, ce qu'on reconnaît au lustre de cette pointe, comparé à la couleur mate de la partie de l'instrument engagée dans l'épaisseur de la cornée, et au défaut de résistance qui se fait sentir, on dirige le manche du couteau vers la tempe, de manière h donner à la lame unç direction telle

que, poussée en droite ligfne, sa pointe vienne sortir à la partie de la circonférence de la cornée diamétralement opposée h celle par laquelle elle est entrée , et que le tranchant du couteau incise toute la demi-circonférence inférieure de la cornée, parallèlement au bord de cette tunique et aussi près que possible de la sclérotique. Lorsqu'il ne reste plus qu'une ligne ou une ligne et demie de la cornée à couper pour achever l'incision , l'aide laisse la paupière s'abaisser légèrement sur la cornéë; l'opérateur , en poussant alors encore un peu le couteau, achève l'incision et retire l'instrument hors de l'œil, qui est aussitôt recouvert par les paupières, que l'aide et le chirurgien lâchent tout à fait. Après avoir laissé le malade se reposer un instant, l'aide relève de nouveau la paupière supérieure, et l'opérateur abaisse l'inférieure sans presser ni même toucher le globe de l'œil. Le chirurgien prend alors l'aiguille h cataracte, il en introduit la'tige sous le lambeau de la cornée \ parvenu vis-à-vis la pupille, il retire l'aiguille jusqu'à cè que la pointe en fer de lance soit parvenue à l'entrée dé cette ouverture, dans laquelle il l'engage, la fait remonter jusque derrière l'iris vers la partie supérieure de là capsule cristalline; puis, en dirigeant le tranchant de l'aiguille vers le cristallin et en relevant le manche, il incise la capsule cristalline dans une direction verticale; il retire ensuite l'instrument par la voie la plus courte, en ayant soin de ne pas léser l'iris. L'aide abandonne aussitôt la paupière supérieure, et l'opérateur lâche l'inférieure. Le cristallin est le plus souvent poussé vers la pupille par la contraction des muscles de l'œil, qui est excitée par l'iurcision de la capsule. Si la contraction est assez forte et la pupille suiTuamtnent dilatée , le cristallin franchit cette ouverture et vient tomber sur la joue du malade : on favorise cette sortie spontanée en tournant 1 e malade vers l'obscurité,

et en l'engageant h faire quelques mouvements des yeux , surtout à regarder vers le ciel. Lorsque ces moyens ne suiTisent pas , on exerce une légère pression sur la partie inférieure du globe de l'oeil ; cette pression se fait le mieux au moyen de la paupière inférieure, qu'on pousse légèrement dans l'orbite. Après la sortie du cristallin, on cesse aussitôt la pression et on laisse le malade se reposer un instant; puis l'opérateur entre ouvre les paupières et examine si la pupille est bien claire, ou bien si des portions opaques de la capsule cristalline ou des parties ramollies du cristallin [accompagnements de la cataracte) sont restées dans l'œil , il éloigne ces dernières en pressant doucement la cornée de haut en bas avec la curette de Daviel , ou en introduisant dans l'œil cet instrument ou la pince, et en faisant l'extraction de ces parties ; s'il aperçoit des lambeaux opaques de la capsule, il les saisit avec la pince ou crochet. Tous ces instruments doivent être introduits de manière h froisser l'œil aussi peu que possible ; leur usage est alors toujours préférable aux injections d'eau tiède, que M. FoRLENZE emploie pour entraîner au dehors les restes du cristallin. Dès que la pupille est claire, on examine si le lambeau de la cornée est bien appliqué au bord opposé; puis on abaisse la paupière supérieure, et on laisse de nouveau reposer un instant le malade. Ensuite, après avoir rouvert l'œil avec précaution, on montre au malade quelque objet non luisant, pour se convaincre s'il voit ou non. Cet essai , qui a pour but principal de tranquilliser le malade et lui faire supporter plus patiemment l'occlusion des yeux, ne doit cependant pas être prolongé : on referme les paupières, on les essuie avec un linge fin, puis on applique k l'inférieure l'extrémité d'une bandelette agglutinative ; on tire sur cette bandelette jusqu'à ce qu'on ait produit entre les deux paupières un écortement de deux

lig^nes, puis on la ilxe à la joue et à la mâchoire inférieure ; par là on empêche que le bord libre de la paupière inférieure ne s'engage entre les lèvres de la plaie de la cornée , ce qui occasionnerait l'inflammation et la perte de l'œil. Afin que le malade n'ouvre pas trop tôt l'œil opéré, on le ferme au moyen d'une bandelette de taffetas gommé , qu'on colle aux deux paupières : on laisse retomber devant l'œil une petite compresse, qu'on fixe au front au moyen d'une bande ou d'tm bonnet; puis on met le malade au lit. en lui recommandant le plus grand repos et la position sur le dos.

Maintenant que nous avons décrit le procédé opératoire Siff &\é extractio7i par en bas ou kératotomie inférieure, il ne sera pas inutile de reprendre chacun des temps de l'opération en particulier, et d'examiner les précautions à prendre pour bien opérer, les obstacles qu'on pourra rencontrer et les accidents qui peuvent survenir.

Premier tenfps ; incision de la cornée. Il arrive souvent qu'aussitôt qu'on a piqué la cornée , celle-ci fuit devant l'instrument et va se cacher dans l'angle interne de l'orbitc. Il faut se garder de retirer l'instrument ; celui-ci doit au contraire, conduit par une main légère, suivre les mouvements de l'œil ; on continue l'incision de la cornée aussi loin que possible, et puis, lorsqu'une partie de la cornée est cachée, on attend, pour achever l'incision, que l'œil ait repris sa position normale ; mais quelquefois la cornée reste ainsi cachée en partie; d'autres fois, bien qu'elle reparaisse, elle va se cacher de nouveau aussitôtqu'on veui prolonger l'incision. Dans ces cas un opérateur adroit continue l'incision, et, guidé par la connaissance exacte des rapports et des dimensions des différentes parties de l'œil, il fait ressortir la pointe du couteau par la portion cachée de la cornée ; il faut une grande habitude pour per-

«er la cornée ainsi caclijSe au point le pins convenable. Une fois que ceci est fait, on est maître du {jlobe de l'œil ; car en dirigeant le manche du couteau vers la tempe, la cornée est tirée en avant par la lame: cette manœuvré «loit cependant être faite sans violence et très-doucement.

La ponction de la cornée est l acté le plus difficile et le plus important de Topération par extraction. L'instrument doit être plongé dans la cornée perpendiculairement à cette membrane ; dirigée obliquement, la pointe s engage entre les lamelles de la cornée, ou du moins les lèvres de la plaie seront très-obliques et très-larges, ce qui non-seulement rétrécit l'ouverture, mais donne lieu aussi à une cicatrice qui peut gêner la vue. On s'aperçoit h la couleur mate de la pointe de l'instrument que celle-ci est engagée entre les lames de la cornée, et qu'elle n'a pas pénétré dans la chambre antérieure ; on retire alors l'instrument nn peu pour lui donner une meilleure direction. Aussitôt que Ja pointe est parvenue dans la chambre antérieure, on dirige le manche de l'instrument vers la tempe du malade afin de nd pas piquer l'iris ! si la pointe s'engageait dans cette membrane , il frandrait légèrement retirer l iustrument alîn de la dégager, et puis le reporter bien vite en avoué, pour empêcher que l'humeur aqueuse ne s'écoule.

L'incision doit comprendre la moitié de la circonfé-^ renée de la cornée ; Iorsq<i'on a pénétré dans la cornée au-dessus ou au-dessous du diamètre transverse de cette membrane, on doit donner au couteau une direction oblique, afin de tailler un lambeau qui soit formé de la moitié de la cornée. Lorsque ce lambeau est trop grand, on a vu, dans des cas très-rares à la vérité, la cornée se gangrener par défaut de vaisseaux nourriciers ; lorsqu'il est trop petit , le cristallin ne peut sortir de l'œil , ou ne le peut qu'en déchirant ou tiraillant les parties, et don-'

nant lieu par là h une inflammation consécutive du globe de roeil. Dans ce cas, c'est-à-dire quand l'incision est trop petite, on doit l'agrandir du côté externe avec les ciseaux courbes avant de procéder au second temps. On introduit les ciseaux de manière à ce que la convexité de la lame soit tournée vers l'angle externe de l'œil. On évite de blesser l'iris et de faire l'incision trop petite.

Lorsqu'un faisant l'incision de la cornée, on voit que I» pointe du couteau s'engage pour ressortir de la chambre antérieure trop en deçà ou trop au delà du point de la cornée qu'elle doit percer, on retire l'instrument un peu pour le reporter rapidement en avant dans une meilleure direction. Cependant, lors même que la pointe vient percer l'reil à l'union de la cornée avec la sclérotique ou même au bord de cette dernière menibrane. on peut, sans io'- £onvénient, continuer l'incision ; mais lorsque c'est biea avant dans la sclérotique que la pointe s'est engagée , on ne pourrait continuer dans cette direction sans léser l'iris.

Une précaution importante h prendre, inimcdiatement :après avoir fait la ponction delà cornée, c'est de doimer ^ .l'instrument une direction telle qu'on n'ait plus qu'à le pousser en droite ligne, pour faire arriver sa pointe à l'endroit •convenable du bord opposé de la cornée. A défaut de cette précaution on est obligé, pendant l'opération, de faire faire à la lame d^s mouvements en sens divers poiu" trouver cet endroit, et on occasionne par là l'écpulemcnt de l'humeur aqueuse . 'qui , dans unç opération bien faite, ne doit s'écouler que lorsque l'incision de la cornée est achevée : c'est pour cette raison que Béer a donné à son couteau une forme telle qu'il remplisse toujours la plaie à mesure qu'où forme l'incision de la eornée.Lors([uc. par quelque cause que^ ce soit, l'humeur aqueuse s'écoule avant qu'on ait achevé

l'incision, Tiris vient anssitôt s'appliquer à la lame da couteau et à la face interne de la cornée ; en continuant à taillerie lambeau de la cornée, on couperait une partie de l'iris. Dans ce cas, lorsque la pointe du couteau n'est pas encore arrivée an bord interne de la cornée , on fait faire à la lame de légers mouvements latéraux, et l'on tâche de la faire avancer sans entamer l'iris : quand on ne réussit pas de cette manière, on applique le doigt médius de la main qui tient la paupière abaissée, sur l'endroit de la cornée que la pointe doit percer, et on le frotte légèrement ; l'iris se contracte alors souvent et s'éloigne un peu de la cornée pour laisser passer l'instrument. On procède de même lorsque l'iris vient se présenter au tranchant du couteau après que celui-ci a déjà achevé une grande partie de l'incision; d'ailleurs. lors même qu'on enlèverait une petite partie de l'iris , l'opération n'en pourrait pas moins réussir; car les incisions bien nettes de cette membrane donnent rarement lieu à des accidents graves.

Le second temps de l'opération consiste dans Yincision de la capsule cristalline , qui se pratique tout aussi bien avec l'aiguille à cataracte qu'avec les instruments plus compliqués, qu'on a appelés cystitomes. On a proposé de faire plusieurs incisions en diiTércnts sens ; une seule suilit cependant lorsqu'on a la précaution de la faire assez longue : en en faisant plusieurs, on froisse plutôt les parties et on prolonge la présence des instruments dans l'œil.

Il arrive quelquefois que l'iris adhère à la capsule cristalline par des Glaments , qu'on coupe alors avant d'inciser la capsule , en faisant faire à l'aiguille engagée à plat entre l'iris et la capsule , des mouvements en haut et en bas.

Troisième temps. Lorsque, après l'incision de la cap-

suie, le cristallin ne sort ni spontanément ni par la pression de 1 œil , cela peut dépendre du rétrécissement de la pupille ou de Tétendue trop petite de l'incision : dans le premier cas on ferme l'œil pendant quelque temps , ou l'on obscurcit la chambre afin de dilater la pupille ; dans le second, on introduit de nouveau Taiguille pour faire une nouvelle incision à la capsule : malgré cela le cristallin quelquefois ne se présente pas ; on introduit alors un crochet avec lequel on le tire doucement au dehors. On agit de même dans les cas où une portion d'humeur vitrée sort de Tœil avant le cristallin, ce qui est surtout occasionné par des pressions exercées sur la partie antérieure de la sclérotique, pressions qui, au lieu de faire sortir le cristallin comme font les pressions exercées plus en arrière, le poussent au contraire dans le fond de l'œil , ce qui peut même le faire disparaître et rendre impossible son extraction; il en résulte alors une inllammation profonde de l'œil qui détruit la vue.

L'air atmosphérique qui s'engage quelquefois dans la chambre antérieure pendant qu'on introduit l'aiguille , doit être abandonné à la résorption lorsqu'il est en petite quantité; dans le cas contraire, on en obtient la sortie en passant légèrement sur la cornée avec la curette de Daviel.

Un accident qui suit assez fréquemment la sortie du cristallin, c'est l'écoulement d'une partie du corps vitré : lorsque cette partie est peu considérable, l'opération n'en réussit pas moins; mais lorsqu'elle dépasse le tiers de ce corps, la vue est le plus souvent perdue. Cet écoulement est produit par la contraction des muscles de l'œil ; aussitôt qu'il se fait , on ferme les paupières avec une bandelette d« taffetas gommé , et on met en usage un traitement antiphlogistiquc énergique. La partie du corps vitré enga-

jjée entre la plaie de la cornée, se sépare d'elle-mCmc et la plaie se cicatrise: il ne reste qu'une déformation de la piipille, produite par la pression exercée sur elle par le corps vitré.

I/iris s'engage quelquefois entre les lèvres de la plaie; on en obtient la rentrée en laissant le malade se reposer, les yeux fermés , et eu ouvrant ensuite les paupières subitement; l'iris se contracte alors par l'inlluence de la lumière : on favorise ce résultat en frottant la paupière pendant son occlusion avec l'extrémité du doigt. Si l'on ne réussit point, on repousse J'iris doucement dans l'œil avec la curette de Daviel : on se conduit d'ailleurs comme il a été dit à l'article Procidence de l'iris.

Si des symptômes nerveux se manifestaient pendant Topération , tels que des syncopes, des vomissements, etc., on donnerait au malade de l'infusion de camomille avec de la teinture d'opium et de 1 étiier, et on le porterait sur son lit pour ne recommencer l'opération qu'après la cessar tion de pcs accidents.

Dans les premières vingt-quatre heures des larmes chaudes, mêlées quelquefois à de l'humeur aqueuse, s'écoulent d'entre les paupières; au bout de ce temps les lèvres de la plaie sont ordinairement agglutinées; du cinquième au sixième jour la cicatrice est formée, mais elle n'a acquis toute sa solidité que du quinzième au vingtième jour. Après le sixième jour on peut enlever la bantleletic agglutinative qui abaisse la paupière inférieure; vers le dixième ou peut également enlever la bandelette de taffetas gommé qui tient l'œil fermé : en laissant toutefois en place la compresse qui abrite l'ceil. On diminue peu h peu . dans l'espace de quelques jours, l'obscurité de la chambre et du lit du malade, <lont les rideaux doivent avpir été tenus fermés depuis l'opération. Vers le qua-

torzième jour, lorsque l'inflammation et la sensibilité de l'œil ont disparu . on tâche de rendre la cicatrice bien nette et bien étroite en la touchant avec du laudanum , et en employant plus tard une solution bien faible de pierre divine. Tous les jours on nettoie soigneusement les paupières, afin d'enlever les matières sécrétées par la plaie de la cornée et par les glandes de Meibomius.

Quelquefois, à la suite de l'opération, jl se manifeste une inflammation violente, qui exige l'usage des antiphlogistiques. Pour prévenir cette inflanmiation , il est même avantageux, chez les individus qui ne sont pas trop faibles, de faire une saignée immédiatement après l'opération , et des fomentations froides sur l'œil pendant les deux premiers jours.

Quelquefois la partie superficielle de la cicatrice se rouvre, et il se fait une hernie de la cornée. D'autre fois la plaie cicatrisée se rouvre complètement ; on la touche alors légèrement avec du laudanum, et on réapplique les bandelettes agglutinatives comme si l'on venait d'opérer.

La plaie peut aussi no pas se cicatriser du tout, ce qui arrive soit par manque de vitalité dans des cas très-rares , soit lorsque le bord libre de la paupière inférieure s'engage entre les lèvres de la plaie. Dans le premier cas on touche la plaie avec du laudanum; dans le second les lèvres delà plaie se tuméfient , blanchissent; le globe de 1 œil s'enflamme, suppure, et se réduit à la fin en un petit moignon : l'éloignement de la cause occasionnelle et le traitement antiphlogistique sont alors les seuls moyens a employer.

Outre le procédé que j'ai décrit pour l'extraction de la cataracte, il en existe deux autres, pratiqués par un assez grand nombre d'opérateurs, qui diffèrent du premier principalement par la direction de l'incision de la cornée. Ces deux procédés sont celui de Wewxel et celui que le pro-

fesseur F. J^eger de Vienne a ressuscité, et pour lequel il a inventé, un couteau particulier.

Le Procédé de Wenzel (1) diffère de celui que j'ai décrit, en ce que l'incision de la cornée est faite obliquement de haut en bas et de debors en dedans . de sorte que le lambeau de la cornée est formé par la partie inférieure externe de cette membrane; et puis, en ce que Wehzel réunissait les deux premiers temps de l'opération, et incisait la capsule cristalline pendant qu'il taillait le lambeau de la cornée. Sous le rapport de la direction du lambeau de la cornée, ce procédé n'offre aucun avantage sur celui à lambeau inférieur ; car il donne lieu tout aussi fréquemmenth l'écoulement de l'humeur vitrée, qu'on voulait prévenir par la direction oblique de l'incision; et la cicatrisation plus rapide qu'on espérait obtenir, se fait également bien au lambeau inférieur, lorsqu'on a soin d'empêcher le bord de la paupière de s'introduire dans la plaie. L'opération offre d'ailleurs plus de difficulté à cause du bord saillant de l'orbite , qui peut même rendre l'incision impraticable. Quant à la réunion des deux premiers temps de l'opération, elle présente plusieurs inconvénients qui doivent la faire rejeter : en engageant la pointe du couteau dans la pupille pour ouvrir la capsule cristalline avant que la section de la cornée ne soit achevée , on tiraille cette dernière membrane, on donne issue à l'humeur aqueuse, et on a de la difficulté à terminer l'opération sans blesser l'iris.

Le second procédé [kératotomte supérieure), d'abord exécuté par Sahterelli (2) , reproduit et perfectionné par

(1) H. J. B. De V\'enzel , Traité de la cataracte. Paris , 1786.

(2) G. G. SANTERtLLi , Ricerche par Jacilitare il calcterismo e la estrazione délia cateratla. f^ienna, 1796.

le professeur J^ceb (1), consiste à inciser la demi-circonférence supérieure de la cornée. L'opération se pratiqueabsolument comme celle que j'ai décrite, avec la différence qu'on tourne le tranchant du couteau vers en haut, afin de former un lambeau supérieur à la cornée ; ce qui se fait . tout aussi bien ou mieux au moyen du cératotome ordinaire, qu'avec celui à double lame, inventé par le professeur J^GER. Cette opération présente l'avantage de donner moms facilement lieu à lecoulement de l'humeur vitrée, et d'occasionner une cicatrice qui est cachée par la paupière: tandis que la cicatrice qui résulte de l'incision a la partie inférieure de la cornée est visible. Mais ce procédé a l'inconvénient d'être beaucoup plus difficile à eiécuter sans blesser les parties environnantes de l'œil , et surtout la paupière supérieure, de retenir dans l'intérieur de l'œil le sang qui s'épanche quelquefois pendant l'opération, et de rendre très-pénibles pour cet organe, ou même impossibles, les mouvements qu'on est quelquefois obligé de faire pour dilater la plaie, pour extraire des parties du cristallin ou de la capsule obscurcie, etc. On peut choisir ce procédé dans deux cas : d'abord, lorsqu'on est obligé d'opérer par extraction des yeux très-saillants et sujets par conséquent à l'écoulement de l'humeur vitrée ; et en second lieu, lorsque l'extraction doit être faite sur un œil dont a paupière supérieure est affectée de relâchement, et où. 1 on veut éviter par cette raison d'obscurcir la partie inférieure de la cornée.

(1) Gr^fe W Walter's, Journal der Chirurgie, etc.,1827, tom. IX, pag. 647 ; et J. N. Seeugkr, Uebersicht der verschiefienenSiaarauszieliungs-Methoden.nebstpraklischenBelegen uber die wesentlichen ^orzûge des Hornhautschnittes nach oben. fVien, 1828.

Un procédé dpnt je ne parlerai pas, c'est celui de Beeu (l)' qui consiste à extraire le cristallin avec sa capsule. Je ne crois pas que cette opération , qui n'a jamais trouvé beaucoup d'adhérents , soit encore pratiquée aujourd'hui. Enfin, je ne dirai rien non plus des modifications infinies qu'on a fait subir au couteau à cataracte, ni des instruments à ressort qui , d'un coup, doivent achever l'incision de la cornée. Tous ces instruments, dont on peut fort bien se passer, se trouvent décrits dans les deux ouvra{jes suivants : Pfotenhauer , Dissert, cultrorum ceratotomorum eicystoto- I monim ad extraliendam cataractam hisioria. Viteh.,

H. IjAchmann , Instrument, ad corneœ sectionem in colaractœ extrah. perf. invenl. descriptio. historica. Goit., 1821.

Abaissement. L'opération de la cataracte par abaissementon ^Jnrt^epresston consiste h laisser dans l'œil le corps opaque, mais à le placer hors de l'axe visuel en l'enfonçant dans le corps vitré.-

Depuis Celse (2) jusqu'à nos jours, cette méthode a subi bien des modifications , qui ont principalement porté sur la forme des instruments , sur la situation à donner au cristallin , enfin sur la partie par laquelle on pénètre dans l'œil. Par rapport à la situation h dotmer au cristallin, on a divisé la méthode par abaissement en dépression proprement dite 5 et en renversement [reclinalio). Dans la première on enfonce le cristallin directement de haut m bas dans le corps vitré: dans le second, au contraire, qui a

(1) G. J. BEER , Méthode den grauen Staar samml dcr KapseL auszuziehen. fVien, 1799.

(2) De medicinaj lib, VII, cap. 7.

d'abord été proposé par Wiilburc (1) , on le pousse d'avant en arrière' et de dedans en dehors. Quelques opérateurs ont combiné ces deux procédés, et en ont formé un troisième, appelé depressio reclinatio. L'instrument avec lequel on abaisse la cataracte, peut être introduit par la sclérotique ou par la cornée , ce qui a donné naissance aux termes (ïahaissement par scléroliconyxis et par kciatonyxis. Il sera question plus bas de ces différents procédés.

L'abaissement présente l'avantage de léser l'œil moins fortement que l'extraction, de rendre par cette raison le malade moins irritaiile après l'opération, de pouvoir être fait sur des yeux trop mobiles pour l'extraction et sur des yeux qui présentent des adhérences peu étendues entre la capsule cristalline et l'iris; enfin, d'être plus facile à exécuter que l'extraction : mais il a l'inconvénient d exposer le malade à la récidive , le cristallin pouvant reprendre sa jjlace, ce qui peut dépendre de la densité plus ou moins jyrande du corps vitré , des mouvements plus ou moins forts qu'exécute le malade après l'opération. L'abaissement a en outre le désavantage de rétablir le plus souvent la vue dans un état moins parfait que les autres méthodes.

Cette opération est indiquée chez les individus jeunes , chez lesquels le cristallin abaissé est résorbé ; chez les vieillards décrépits , chez lesquels on craint qu'en faisant l'extraction , la plaie de la cornée ne manque de vitalité pour se cicatriser; dans les cas de consistance moyenne, et dans ceux de cataracte dure lorsque l'extraction n est pas indi" quée, comme, par exemple, lorsque l'œil est très-irritable, mobile, que la chambre antérieure est très-étroite, que

(1) WiLLBORG, Betrachtungcn ilher die bisher gewœhnlichen Operationcndes Staaros. NiXrnherg, 1785.

■la cornée est malade, que l'individu ne peut pas se procurer beaucoup de soins après l'opération, enfin, l'abaissement est surtout indiqué lorsque des adhérences, peu étendues, existent entre la capsule cristalline et l'iris. L'abaissement est contre-indiqué lorsque la cataracte est molle, ou qu'elle est dure et que l'extraction peut être faite ; lorsque les malades ne peuvent pas rester couchés après l'opération, ou qu'ils sont affectés d'une toux chronique dont les secousses feraient facilement remonter la cataracte.

Pour pratiquer l'opération, on se sert d'ime aiguille à cataracte : cet instrument a reçu des formes très-variées , mais qui sont bien moins essentielles que les auteurs de ces modifications semblent le croire. Les aiguilles a cataracte sont ou droites, ou courbes; pour l'abaissement ces <iernières méritent la préférence, parce qu'avec elles on évite plus facilement de blesser l'iris et d'enfoncer, dès le commencement de l'opération , la pointe de l'instrument dans la capsule cristalline. Les plus convenables de ces aiguilles , et les plus généralement employées, sont celles de ScniBiDT et de Dopbîtren , qui se terminent en fer de lance recourbé, et dont l une des faces est concave, l'autre convexe ( fig. 17); et celle de Scarpa, dont la convexité est plane, mais dont la concavité est partagée en deux pans par une crête longitudinale (fig. 18).

Pour abaisser la cataracte, l'opérateur saisit l'aiguille, comme il a été dit pour le couteau à cataracte, en tournant la convexité en haut; il approche la pointe aussi près que possible de l'endroit par lequel il veut pénétrer; puis, lorsque l'œil est tranquille il y plonge l'instrument. L'opération se fait en trois temps , qui sont : l'introduction de l'aiguille, l'abaissement de la cataracte, l'extraction de l'instrument.

t)tt introduit l'aiguille par la sclérotique a une ligne et demie au-dessous du diamètre transversal de l'œil, et à une ligne et demie ou deux lignes du bord de la cornée. On choisit cet endroit pour ne blesser ni l'artère ciliaire longue, qui marche horizontalement au niveau du diamètre transversal de l'œil, ni le ligament ciliaire qui s'étend du bord de la cornée derrière la sclérotique jusqu'à la distance d'une ligne à une ligne et demie. On dirige la pointe de l'instrument vers le centre de l'œil, et on l'enfonce perpendiculairement dans la sclérotique ; aussitôt ■ que l'extrémité courbe a pénétré, on relève le manche de l'aiguiile , et on lui fait faire un quart de tour sur luimême, afin de tourner la convexité de l'instrument vers la face postérieure de l'iris , et la concavité vers le cristallin. On pousse l'instrument par la chambre postérieure, jusqu'à ce que sa pointe soit arrivée derrière la pupille; puis on applique la concavité de l'aiguille sur la face antérieure de la cataracte, de manière que la pointe de l'instrument se trouve placée vers la partie supérieure et interne de cette face : alors, en soulevant le manche légèrement, l'opérateur s'assure s'il y a des adhérences ou non ; car ce mouvement ébranlera la cataracte , et la poussera un peu en arrière , ce qui occasionne des mouvements et des tiraillements dans l'iris, lorsque cette membrane est adhérente à la capsule cristalline. S'il découvre de ces adhérences, l'opérateur les coupera avec le tranchant de l'aiguille, en retirant un peu cet instrument afin de le faire agir en coupant ; puis il appliquera de nouveau la concavité sur la face antérieure de la cataracte, et en, soulevant le manche de l'instrument dans la direction de la racine du nez , il enfoncera la cataracte dans la partie inférieure externe du corps vitré. Mais avant de perdre de vue le corps opaque, l'opérateur fait tourner l'instrument entre ses doigts, de

manière h appliquer sa convcAité sur le cristallin et a achever ainsi l'abaissement; fante de cette précaution, la poinïc de l aignille s'enfoncerait dans le cristallin , duquel on la dégagerait diiricileinent sans faire remonter ce corps opaque, ou elle blesserait la rétine et donnerait lieu par là à des accidents graves. Dans tous les monvements qu'on fait faire à 1 aiguille, celle-ci doit agir comme un levier dn premier genre, et trouver son point d'appui dans l'ouverture de la sclérotique, de manière à ne pas tirailler cette membrane.

Après avoir maintenu le cristallin abaissé pendant quelques ifistants , et donné au corps vitré le temps de rapprocher au-devant du cristallin ses parties déchirées par le passage <ie celui-ci , ropératenr retire légèrement l'aiguille en ligne directe, en lui imprimant des mouvements rotatoires; puis , quand il pense avoir dégagé l'instrument du corps déprimé , il en porte la pointe dans la pupille, examine si elle est nette, et s'il ne reste pas de lambeau obscurci de la capsule ; s'il en découvre, il le saisit avec l'aiguille et l'enfonce également dans le corps vitré; si la pupille est nette, l instrument est retiré de l ocil dans la même direction qu'il avait en y pénétrant , la convexité tournée d'abord vers l'iris, puis en haut. Jj'opération étant achevée , les paupières sont fermées au moyen d'une bandelette de taffetas gommé , et l'œil est abrité par utie compresse attachée au front. Avant le sixième jour on ne doit pas vouloir se convaincre si le malade a recouvré la vue.

Le procédé qui vient d'être décrit est appelé, par quelques auteurs, renversement [recliuatio) par scléroticonyxîs, parce que , au moyen d'imc aiguille introduite par la sclérotique , on renverse le cristallin de telle sorte queson bord supérieur est placé en arrière, l inféricur en ayant ;

que \a face antérieure devient supérieHre. et la postérieure inférieure.

Le cristallin, ainsi renversé, se dissout et est absorbé s'il est d'une consistance peu ferme j s'il est dur il reste dans le mémo état, ou du moins ne diminue que peu.

Pendant et après l'opération différents accidents peuvent survenir. Aussitôt qu'on a percé la sclérotique, l'œil peut fuir si rapidement vers l'angle interne de l'orbite qu'il se dégage de l'aiguille. On recommence alors l'opération en tâchant de pénétrer par la piqûre déjà faite. Quelquefois, dès qu'on a introduit l'aiguille dans l'œil , la pointe s'engage dans l'iris ou dans le cristallin ; lorsqu'on s'en aperçoit, on retire l'instrument un peu pour le dégager; c'est pour éviter cet accident qu'on tourne la face convexe de l'aiguille vers l'iris, contre lequel on l'applique même, afin d'en éloigner la pointe du cristallin.

En perçant la sclérotique et la clioroïde, l'instrument peut entamer un vaisseau ciliaire ; le sang qui s'en écoule colore aussitôt I bumeur aqueuse ; lorsque cette coloration devient assez foncée pour ne plus laisser voir l'instrument à travers la pupille, on est obligé de le retirer et de remettre l'opération à un autre jour, à moins qu'à force d'habitude on n'ait acquis assez de dextérité pour pouvoir achever l'opération sans voir l'instrument.

Quelquefois le cristallin ne reste pas dans le fond de l'œil ; il reprend sa place dès que l'aiguille cesse de le contenir. L'opérateur abaisse alors de nouveau, et si c'est encore sans succès , il essaie d'entamer le cristallin , de l inciser avec le tranchant de l'aiguille, pour l'abandonner ensuite h la propriété dissolvante de l'humeur aqueuse et à l'absorption. Lorsque celle-ci se fait, elle s'annonce déjà au bout de trois à quatre semaines par la diminution de volume du cristallin ; lorsqu'elle n'a pas lieu , on pratique

- 27ff —

J^extraction. On a également recours à cette dernière qtiand^^ pendant l'abaissement , le cristallin remonte devant Taiguille, traverse la pupille et va se loger dans la chambre antérieure, où il comprime l'iris et enllammerait cette membrane si on le laissait dans cette place. L'iris peut aussi être blessé pendant l'opération et s'enflammer après. Mais une inflammation plus fréquente, c'est celle de la sclérotique, qui a lieu surtout lorsque cette tunique a été tiraillée pendant l'opération. On la traite de la manièreindiquée à l'article infIammntio?i de la sclérotique , et on fait porter au malade un vésicatoire pendant quelque temps, afin d'empécber les récidives de cette inflammation , qui sont très-fréquentes.

Un accident redoutable après l'abaissement, c'est la compression de la rétine par le cristallin déprimé trop profondément; l'inflammation de la' rétine et l'amaurose peuvent en être la suite. Le malade a des douleurs profondes dans l'œil, des photopsics, des vomissements: la vue est faible ou nulle, quoique la pupille soit claire; On combat cet accident par un traitement antiphlogistique énergique. Le plus souvent, à moins que la compression ne soit trèsforte, les symptômes diminuent à mesure que le cristallin perd de son volume par l'absorption.

Le procédé qui a été décrit plus haut pour l'abaissement, n'est pas le seul suivi par les opérateurs. On peut renverser le cristallin en introduisant l'aiguille par la cornée, ce qui constitue le renversement par ke'raiomjxis. Dans cette opération, on introduit l'aiguille par la cornée à une demi-ligne du centre de cette membrane, et on applique la convexité de l'instrument sur la partie supérieure de la face antérieure de la cataracte; puis on renverse le cristallin d'avant en arrière et de haut en bas. Il y a des opérateurs qui préfèrent cette méthode, parce que l'aiguille

traverse moins de parties que dans celle par la sclérotique-, et qu'on ne perd pas de vue l'instrument. Cependant elle est moins bonne parce qu'on tiraille facilement la cornée, surtout quand les yeux sont mobiles , ce qui occasionne l'inflammation de cette membrane, sa suppuration ou son obscurcissement ; qu'on presse l'iris très-souvent, surtout quand on veut saisir des lambeaux obscurcis de la capsule cristalline ; enûn , qu'il est impossible ou du moins trèsdifRcile de couper les adhérences qui peuvent exister entre l'iris et la capsule cristalline. D'ailleurs la blessure de la sclérotique, de la choroïde et de la rétine qu'on fait dans l'opération par la sclérotique, est peu grave lorsqu'elle n'est pas tiraillée.

Un procédé qui diffère peu de celui décrit en premiec lieu , c'est V abaissement direct [depressio). Pour pratiquer cette opération , on introduit l'aiguille par la. sclérotique un peu au-dessus du diamètre transversal de l'œil , et on porte la concavité sur le bord supérieur du cristallin pour ensuite enfoncer ce corps directement de haut en bas dans l'humeur vitrée. Par ce procédé on arrache mieux la capsule cristalline que par le renversement en dehors et en bas; mais cet avantage est plus que compensé, d'abord par la difficulté de déprimer directement , attendu que l'aiguille s'appuie difficilement sur le bord du cristallin, glisse très-souvent sur sa face antérieure ou postérieure, et pousse quelquefois ce corps dans la chambre antérieure à travers la pupille: ensuite par la facilité avec laquelle le cristallin remonte à sa place lorsqu'il est déprimé directement.

On a voulu réunir les avantages de la dépression directe et de l'abaissement en dehors et en bas ; en proposant de déprimer d'abord directement, afin d'arracher la capsule; puis, avant d'enfoncer le cristallin complètement, d'appliquer l'aiguille à sa surface antérieure et de le renverser

en arrière. Cette opération . qnon a nommée dcpressw recUnatio, donne cependant lien à une lésion trop forte d.i corps vitré • d'aillenrs la déchirure de la capsule taite dans le procédé que j'ai décrit, est ordinairement suffisante et si on remarque des lambeaux opaques, on parvient le plus souvent à les arracher.

Je ne parlerai point du procédé défectueu.ï de Bowes (I), appelé hyalonyxis, et qui consiste à déprimer en introduisant l'aigmlle de derrière en avant par la sclérotique, le corps V.rré, la paroi postérieure de la capsule cristalline , le cristallin, et enfin la paroi antérieure de la

'To'Len/ [discissio). Cette méthode a pour but d'éloigner la cataracte en exposant le cristallin à l action dissolvante de I humeur aqueuse et a l'absorption et de faire en même temps disparaître la capsule, s. celle-ci est obscurcie. Pour parvenir h ce but, on incise en d.fferents sens la capsule cristalline, dont les lambeaux se retirent alors derrière l'iris, et on coupe le cristallin en plusieurs morceaux, dont on déprime le plus dur dans le corps vitré, tandis qu'on en introduit un autre dans la chambre antérieure, afin que tous les fragments soient dans le plus p-rand contact possible avec les humeurs dissolvantes. ^ Le broiement a l'avantage de faire h l'œil la les.on la moins considérable, de guérir radicalement la maladie, s. toutefois la résorption se fait; enfin d'exiger après l operation moins de soins que les autres méthodes ; mais il présente aussi de graves inconvénients. D abord il arrive

n\l,. nowEN, Practical observations on ilie renwml of eij species and varie of cataract hj Hyalony^is.

souvent que le cristallin n'est pas résorbé, que par consé- ([uent la cataracte persiste; chez les vieillards cela arrive facilement, parce que le cristallin est dur et l absorption peu active. Ensuite, lors même que la résorption se fait, elle n'est ordinairement complète et le malade ne jouit de la vue qu'au bout de quelques semaines ou de quelques mois. Enfin, une inflammation de l iris est occasionnée quelquefois par la tuméfaction des frag;ments de cristallin baignés par l'humeur aqueuse et qui compriment alors I iris.

Le broiement est indiqué dans la cataracte molle ou 'laiteuse . chez les enfants ou les individus peu avancés en âge, sur les yeux très-irritables ou trop mobiles pour permettre une autre opération , chez les individus affectés de toux chronique, ou qui, après l'opération, ne peuvent pas se tenir tranquilles et ne sont pas entourés de beaucoup de soins. Le broiement est contre-indiqué lorsque la cataracte est dure et le malade âgé ; car dans ce cas l'absorption n'aurait pas lieu facilement; il ne réussit pas bien lorsque la capsule cristalline est fortement dégénérée et tuméfiée : les lambeaux de cette membrane ne se retirent alors pas assez, continuent h faire saillie dans la pupille et troublent la vue; enfin, lorsque la capsule est adhérente à l'iris, le broiement occasionne facilement l'inflammation de ce dernier, et par suite l'occlusion de la pupille par des exsudations lympbatiqiies.

L'opération du liroiement s'exécute au moyen d'une aiguille h cataracte, qu'on introduit, soit par la sclérotique, soit par la cornée.

Pour le broiement par la sclérotique (par scléroticovy.ris), qui, comme méthode particulière, fut d'abord exécuté par PoTT (1), on se sert de l'aiguille a cataracte courbe, qu'on

(t) p. PoTT, Chirurgical fVork». London, 1775) tom. II.

introduit dan» l'œil comme pour le renversement du cristallin ; cette introduction constitue le premier temps de l'opération. Dans le second , on incise la ca;)snle et le cristallin. A cet effet , quand la pointe de l'aiguille est arrivée vers la partie supérieure de la capsule, on tourne le tranchant vers cettb membrane ; puis, en relevant le manche et en tirant légèrement l'instrument "a soi pour le faire agir en coupant , on incise de haut en bas la capsule cristalline ; ensuite, après avoir fait paraître l'instrument dans la pupille pour être sûr qu'il n'est pas engagé dans la capsule, et qu'on fera une nouvelle incision à celle-ci , on reporle l'aiguille vers l angle interne et on fait une incision transversale; enfin , on en pratique encore une oblique. La capsule étant divisée, l'opérateur en fait autant du cristallin. Lorsque ce corps présente un noyau plus ferme que le reste, on le déprime dans le corps vitré, ce qui forme le troisième temps ; puis on exécute le quatrième en introduisant un ou plusieurs fragments du cristallin dans la chambre antérieure , ce qui se fait par des mouvements d'arrière en avant, imprimés à l'aiguille et dirigés de manière à ne pas blesser l'iris ni tirailler la sclérotique. Enfin, dans le cinquième temps on retire Taigiiille dans la même direction qu'elle avait en entrant dans l'œil.

Le hroiement par la curnée [par kcratonyxis) est une opération qui ne date que du commencement de ce siècle; elle fut d'abord proposée par Reii, et Bbchhorn (I), puis exécutée et perfectionnée par Lasgenbeck (2). Cette opéra-

(1) W. H. J. BucHUORN, Diss. de keratonjrxide. Hnlœ ^1809; etejusd., De keratonyxide noua cataractce aliisque oculi morbis medendi methodo. Magdeb., 1810.

(2) K. J. M. tANGEMiECK , Prilfung der Keratonyxis , einev

ùvn se fait de préférence avec une aignille droite, parceque cet instrument perce la cornée avec beaucoup plus de facilité que ne le fait l'aiguille courbe : on peut cependant aussi se servir de cette dernière , qu'on introduit alors la face concave tournée vers en haut. On enfonce l'aiguille ilans la cornée h une demi ligne au-dessous du centre de cette membrane, afin que la petite cicatrice qui résulte de cette blessure ne soit pas sittiée en face de la pupille et ne trouble pas la vue. Après avoir porté la pointe de l'aiguilla à la partie supérieure de la capsule , on incise celle-ci en relevant le manche de l'instrument, et en le tirant un peu à soi : puis on fait deux incisions qui , en partant des bords interne et externe, vont rejoindre celle du milieU' et constituer une incision cruciale : après avoir divisé de même le cristallin , et déprimé un des fragments de ce corps, on tâche d'en fixer un autre à la pointe de l'aiguille, et de l'introduire ainsi dans la chambre antérieure en retirant l'instrument.

Chacun de ces procédés a ses avantages et ses inconvénients. Dans le broiement par la sclérotique, il est plus facile d'abaisser un fragment du cristallin et d'en introduire un antre dans la chambre antérieure; ce procédé peut aussi être exécuté sur des yeux très-mobiles, et qui cachent une partie de la cornée dans la partie interne et supérieure de l'orbite. Le broiement }iar la cornée ofire par contre le grand avantage de rendre facile la section en différents sens de la capsule et du cristallin . qui , dans l'autre procédé, se fait toujours incomplètement vers l'an-

neuen Méthode dcti grauen Slaar diirch die Hornhaut zu recliniren oder zu zerslûckeln , nebst erl. Operationsgeseh. ece<^, 1811.

gle externe. Cette section étant l'acte principal, parce que c'est elle qui contribue le plus au sncccs de l'opération, on doit opérer le broiement par la cornée, excepté cependant dans les cas où cette dernière membrane serait malade ou disposée à s'enflammer, et dans ceux où la {jrande mobilité des yeux rendrait ce procédé impraticable , ou occasionnerait du moins un tiraillement de la cornée, qui pourrait amener rinilammation, la suppuration et l'obscurcissement de cette tunique.

Après l'opération du broiement, on traite le malade comme après celle de rabaissement, sans cependant l'assujettir h un repos aussi absolu. Si l'individu opéré est jeune et vigoureux, l'absorption du cristallin se fait quelquefois dans l'espace de huit jours ; ces cas cependant sont rares, ordinairement l'absorption du cristallin n'est complète qu'au bout de trois a quatre semaines ; elle peut aussi se faire attendre plus longtemps ou ne pas avoir lieu du tout. Dans ce dernier cas on répète l'opération, ou bien l'on a recours h l'extraction.

La capsule n'est quelquefois pas sufTisamment incisée, surtout quand on opère par la sclérotique. L'absorption du cristallin se fait alors difficilement, ou ne se fait pas du tout; et si même elle a lien, la capsule reste en partie dans la pupille et trouble la vue. Dans ce dernier cas on est obligé de faire l'abaissement ou l'extraction de la partie obscurcie de la capsule ; tandis que, lorsque le cristallin n'est pas absorbé, on répète le broiement en tâchant de mieux inciser que la première fois.

Si le cristallin échappait h l'aiguille et s'introduisait dans la chambre antérieure, son extraction deviendrait nécessaire.

Après toute opération de cataracte il peut arriver qu'une partie de la capsule cristalline, restée dans l'œil, s'obscur-

cisso et constitue une nouvelle cataracte, qu'on a nommée cataracte secondaire ou consécutive ; elle est formée le pins souvent par des lambeaux de la paroi antérieure de la capsule, quelquefois cependant c'est la paroi postérieure qui s'obscurcit. Cette cataracte est plus rare après l'extraction qu'après les autres métbodes, le passage du cristallin dans la première faisant une dilacération plus considérable à la capsule que les autres procédés. Cette cataracte secondaire exigée une nouvelle opération ; suivant les cas, on a recours, soit à l'extraction , soit à l'abaissement, soit même a la formation d'une pupille artificielle.

Après l opération de la cataracte, le principal soin du médecin consiste à prévenir rnllamm;itiou de l'œil. A cet effet, si le malade n'est pas trop faible, une saignée dort lui être pratiquée aussitôt qu'il est au lit, et des fomentations froides être faites sur l'œil. Pour que ces fomentations soient utiles , il faut qu'elles soient continuées presque sans interruption pendant les deux premiers jours. La meilleure manière de les faire, consiste à appliquer des compresses sur de la glace, ou, à défaut de glace h les tremper dans de l'eau très-froide et à les exprimer légèrement. Ces compresses sont ensuite appliquées h l'œil, et renouvelées aussi souvent qu'elles deviennent tièdes. Les individus sujets aux rhumatismes ne supportent pas toujours les fomentations froides, qui leur causent une sensation désagréable : dans ce cas il faut s'en abstenir.

Dans les premiers temps qui suivent l'opération, les malades doivent toujours être mis à une diète plus ou moin$ sévère, qui cependant ne doit pas être très-rigoureuse chez les individus faibles et très-âgés. Les premiers jours, pour éviter la mastication , qui pourrait être nuisible h l'œil , on ne donne aux malades que du bouillon ou de la bouillie.

Si le malade n'épronve dans l'œil ni chaleur, ni sensation d'un corps étranger, et si le bord des paupières est dans l état normal , il est inutile ou nuisible même d'examiner l'œil avant le sixième jour qui suit l'opération. 11 n'en est pas de même lorsque la chaleur est jfrande dans l'œil, que le malade y croit sentir un corps étranger, et que le bord des paupières est rouge et tuméfié: alors l'œil» probablement enflammé, doit être examiné immédiatement, afin qu'on puisse le traiter suivant la nature et le siège de l'affection. Dans ces cas il faut surtout ne pas être avare de la saignée; la répéter deux ou trois fois dans la journée, si la rougeur, la chaleur et la douleur persistent; la remplacer par les applications de sangsues , lorsque le malade est très-alïaibli ; avoir recours aux fomentations froides d'abord, et plus tard émollientes, aux dérivatifs sur le canal intestinal et sur la peau , et enfin se servir des préparations de belladone ou de jiisquiame, et des mercuriaux (calomel à l'intérieur, onguent mercuriel en frictions) lorsque 1 inflammation tend à se terminer par exsudation, ce qui a lieu le plus souvent.

Il est essentiel , après l'opération de la cataracte, de ne pas tenir 1 œil trop chaud , par conséquent de ne pas le couvrir de charpie , et de ne pas permettre au malade de se servir trop tôt de l'organe opéré : jamais il ne doit le faire durant les deux premières semaines; et si l'œil a été fortement lésé ou est très-irritable, on le condamne encore plus longtemps au repos. Par contre , si on laisse l'œil trop longtemps dans une obscurité complète, il deviendra tellement sensible à la lumière , que le malade ne pourra s'en servir qu après un laps de temps considérable et en habituant l'œil lentement k supporter la clarté. Âussi dès le huitième jour de l'opération peut-on commencer à diminuer peu à peu l'obscurité de la chambre.

Pour voir distinctement des ohjeU minutieux, pour lire, les individus opérés de la cataracte sont, à peu d'exceptions près , oblijjés de se servir de verres biconvexes ,"qut font alors l'olTice que le cristallin remplissait auparavant. Leur usage cependant ne doit être commence que deux à trois mois après l'opération.

Le nombre des ouvrages publiés sur la cataracte est très-grand; je n'en citerai que les principaux . sans faire mention des articles très étendus sur cette maladie, qui se trouvent dans les Traités de chirurgie ou de maladies des yeux, et dans les Dictionnaires de médecine.

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18" Glaucome {cataracte verte , ghncoma , glaucedo , glancosis).

On a appelé glaucome la coloration verdâtre du fond de œ.L accompagnée de l affaihlissement ou de la perte de la vue Cette maladie affecte le plus souvent des individus arthr.tiques, syphilitiques ou affectés de rhumatismes chroniques. Dans des cas très-rares, on l a vue survenir chez aes individus sains auparavant.

La cause prochaine 'de celte maladie est encore peu connne, et .1 règne à cet égard une grande divergence d'opinion parmi les médecins oculistes. Les „ns attribuent le glaucome a une inflammation chronique du corps vitré, d autres le font consister dans une dégénérescence de cette humeur, d autres encore placent le siège de l'affection dan. 'a retme quelques-uns aussi dans la choroïde. Quant h la cause de la coloration verte du fond de l'œil, on la place généralement dans un obscurcissement verdâtre du corn! vitre; cependant on a vu des yeux glaucomateux sur lesl q-els, après la mort, le corps vitré a été trouvé parfaitement incolore et transparent. La rareté des occasions qui e présentent de disséquer les yeux glaucomateu. , entre- ■ent 1 obscurité, dans laquelle nous nous trouvons' relativement a ce sujet. Néanmoins on peut conclure des diffé-

t une rr r'°r P"^'-- j-q-- -jo-^que le glaucom. est une maladie du corps vitré et de la rétine, qui le p|„s

rr;memb" '7 TT ^P'^î-i-m'

^ymph ques sur a membrane hyaloïde, un obscurcisse-

hTmlir. ""^ "'"'^'^^ ^"--^^^ ^'e -f'-

Le glaucome se manifeste d'abord par des douleurs dan.

1 œil et la tête , une teinte verte , située profondément ilans l'œil et paraissant avoir une ibrnje concave ; un affaiblissement considérable de la vue, lors même que l'obscurcissement vcrdàtre n'est encore que peu prononcé. La pupille e<t allongée transversalement et dilatée quelquefois au point qu'on n'aperçoit plus qu'un petit cercle formé par l'iris. Lè globe de l'œil est dur. Plus tard le cristallin se trouble et prend aussi cette couleur verdâtre, se tuméfie et s'avance jusque dans l'ouverture de la pupille; la maladie est alors appelée cataracte glaveomateuse. Ordinairement le glaucome se manifeste d'abord sur un œil . mais se communique plus (ard également à l'autre.

Le pronostic du glaucome est très-grave; C8 n'est qu'au commencement de la maladie qu'on peut en arrêter les progrès, plus (ard il détruit la vue irrévocablement. En opérant la cataracte glaucomafeuse . comme le font quelquefois des oculistes ignorants , on donne lieu à une ophr thalmie très-vive, qui détruit l'œil parla suppuration ou le change en carcinome.

Le traitement du glaucome consiste dans l'emploi des moyens propres à combattre la cause de la maladie. Contre l'alTection de l'œil elle-même nous ne pouvons giière employer que les révulsifs, parmi lesquels la préférence doit être accordée aux plus énergiques, tels que les vésicatoires volants, les cautères sur le bras, sur l'apopbyse mastoïde, sur le cuir chevelu; le sctoh à la nuqtie.

Ph. De IX HiRE. Remarques sur la cataracte et le glaucome. (Mém. de l'Acad. roy. des sciences. Paris, 1707.)

J. Méky, Question de chirurgie, savoir :,si le glaucome et la cataracte sont deux différentes on une seule et même maladie. ( Ibid. )

BRissEAUjTraité de la cataracte et du glaucome. Paris, 1709.

]j. Heisteh , Findicia senlentiœ suœ de cataraela , glaucomate et amaurosi , etc. uiltorfi, 1719.

J. T. W. Benedict, Dissert, de vwrhis humoris vitrei in oculo huinano. Lips., 1809.

Geigeb , Disserl. de glaucomate. Landshuti , 1822.

19° Syncliyse (synchysis).

On appelle Sî/»?c/iî/se le ramollissement, la liquéfaction, ou, suivant quelques auteurs, l'atrophie du corps vitré. Cette maladie a été observée le plus fréquemment chez les syphilitiques, souvent après une iritis vénérienne, d'autres fois sans ophthalmie antécédente ; Fabini (!) l'attribue dans ces derniers cas à l'usage trop prolongé des mercuriaur.

Les symptômes de la maladie sont : la flaccidité du ^lobe de l'œil, la contraction et l'immobilité de la pupille, le grand affaiblissement ou la perte complète de la vue, une couleur légèrement jaunâtre dans le fond de l'œil. Lorsqu'on touche le globe de l'œil, ou que la maladie Ip fait fortement mouvoir, on observe un mouvement ondulatoire de l iris d'arrière en avant; plus tard le cristallin se trouble , la sclérotique se ride, et l'œil s'atrophie incomplètement. Au commencement de la maladie, l'indi" \idu affecté est presbyte, ce qui provient de la moindre réfraction que fait subir aux rayons lumineux le corps vitré ramolli.

On parvient quelquefois à arrêter la marche de la synchysc, mais jamais à guérir cette maladie.

Les moyens dont jusqu'à présent on a retiré les raeil-

(l) FiBiKi , Docli'ina de moi b, oeu/., 1823, §. 664.

au.

leurs elïets, sont les excitants, les toniques, les spiritueux, nue nourriture fortifiante, le séjour dans un air j)nr et vif. ^

20° Uydiophthahnie [hijdrapisie de l'œil).

Cette maladie consiste, soit dans l'augmentation anormale de 1 humeur aqueuse, de rinimenr vitrée, ou des deux humeurs à la fois; soit dans raccumnlation de sérosité entre la rétine et la choroïde, ou entre celle-ci et la sclérotique. De la quatre variétés de rhydro|)isie de l œil ; Vfiydroplillutimie antérieure, V hydroplitlialniie postérieure, V hydroplilhaliiiie mixte , et \ hydropisie de la choroïde.

Les causes ordinaires de l'iiydropisie de I œil sont les inflamniations chroniques de la menihrane de l'Iiiimeur aqueuse et de I hyaloïde, surtout lorsque ces inllammations affectent des individus scrofuleux ou syphilitiques, et sont dues h la sn|iprcssion d'ulcères ou d'exanthèmes rhroni— qties. Quelquefois riiydrophthalmie acctimpagne l'hydrocéphale et l anasarque ; d'autres fois elle se développe sans cause connue.

liydrophlhahnie antérieure se manifeste par l'angnientation de I humenr aqueuse, qui occasionne un agrandissement de la chambre antérieure ; une protubérance et une distension de la cornée : celle-ci, d'abord transparente, se trouble plus tard en différents endroits; l'iris est immobile, la pupille normale ou dilatée; la sclérotique est bleuâtre près du bord de la cornée. Le globe de l'œil est dur, ses mouvements sont difTiciles , et le malade, d'abord myope, perd j)eu a peu la vue presque complètement, à moins que la maladie ne reste stationnaire à un degré peu avancé, ce qui arrive quelquefois. Si elle né reste pas stationnaire, l'hydrophthalmic antérieure se termine ou par

la guérison , ou par l'inflammation et la rupture de l'œil', suivies de la suppuration ou de l'atrophie de cet organe; GU , enfin, l'hydrophthalmie postérieure peut se joindre à l'antérieure, et constituer l'hjdrophthalmie mixte.

li'hydrophiîiulmie poslérievre est surtout caractérisée par l'augmentation de volume de la partie du globe de l'œil située derrière l'iris , qui occasionne de la gène dans les mouvements de l'organe, pousse l'iris en avant vers la cornée, rétrécit par conséquent la chambre antérieure, La pupille est resserrée; la cornée devient conique, et l'on voit à travers la sclérotique les vaisseaux variqueux de la choroïde. Le malade, d'abord myope, perd plus tard la vue au milieu de douleurs très-vives. Le globe de l'œil , trèsdur, finit ou par s'atrophier, ou par suppurer, ou par se changer en carcinome ou fongus médullaire. La membrane hyaloïde, qui, lorsque la maladie est peu avancée, a été trouvée claire et amincie , se trouble et s'épaissit lorsque le mal fait des progrès; et l'humeur vitrée, qui est plus liquide au commencement, devient plus tard épaisse et trouble. En outre, la rétine , la choroïde et même le cristallin, sont-plus ou moins altérés lorsque la maladie est trèsavancée.

Ijhydioplithal-mie mixte ou huphthalmie est la combinaison des deux précédentes variétés. Dans ce cas l'œil est énormément distendu, et fait saillie hors de l'orbite ; les douleurs sont très-vives, et la vue est complètement abolie.

hydropisie de la choroïde consiste dans nu épanchement de sérosité entre la rétine et la choroïde, ou entre celle-ci et la sclérotique. J'ai déjà parlé de ce dernier épanchement a l'article Staphylome de la sclérotique. Lorsque la sérosité est épanchée entre la choroïde et la rétine, cette dernière est décollée en tout ou en partie, et

poussée vers le centre de rœil, où elle forme comme un l'uisceaii dont la base se trouve au crislailin et le sommet à Tinsertion du nerf optique. Si la rétine conserve sa transparence, elle est imperceptible; si elle s'obscurcit, au contraire , et s'épaissit , on voit im obscurcissement blancbâtre dans le fond de l'œil, auquel sont joints, soit les symptômes du staphylome de la sclérotique, soit ceux de rhydropbthalmie postérieure, selon que la sclérotique se laisse distendre ou qu elle résiste. , La marcbe de l'bjdropisie de l'œil est ordinairement lente ; mais la maladie n'en est pas moins grave et détruit la vue, si on ne parvient pas à 1 arrêter avant qu'elle n'ait fait de grands progrès.

Le traitement de cette maladie doit avant tout être dirigé contre ses causes; si, par exemple, elle est due à la suppression d iin exanthème chronique, on tâchera de faire reparaître celui-ci au moyen de frictions avec l'onguent stibié ou la teinture de cantharides, ou par l'application de sinapismcs et de vésicatoires. L'hydropisie ellemême réclame l'usage de moyens différents , selon qu elle s'accompagne de symptômes intlammatoires , ou qu'aucun signe d'irritation ne subsiste dans l'œil. Dans le premier cas les antipidogistiqiies , les purgatifs salins et le mercure doux sont surtout indiqués; le second cas, au contraire, doit être conibitttu par les vésicatoires , les purgatifs drastiques, les diurétiques, la scille, la digitale, etc., et par l'application de compresses chauffées sur l'œil. Lorsque J'organe n'a pas de tendance h s'enflammer ou à dégénérer, on peut ajouter a ces moyens les fomentations avec une solution faible de sublimé corrosif, ou l'usage d'une pommade de précipité rouge.

Dans l'hydrophthalmic antérieure on a recours aussi à la ponction de la cornée, surtout lorsqu'il n'y a pas d in-

flammation. Cette ponction se fait avec un couteau à cataracte à la partie inférieure de la membrane, comme il a été dit à l'article Inflammation idi apathique de la membrane de Demours. Afin que I hnmcur -aqueuse continue de s'écouler pendant quelque temps , on empêche la cicatrisation de la petite plaie, en y introduisant le couteau plusieurs fois par jour: si, malgré cette précaution, elle se cicatrise, on renouvelle la ponction. Lorsqu'elle ne suflBt pas , et que la vue est perdue , il vaut mieux exciser une partie de la corqée, comme dans le stapbylome de la cornée.

L'bydropljthalmîe postérieure un peu dévetoppce, et qui déjà a détruit la vue, doit être arrêtée dans sa marche par l'opération qui consiste à inciser la cornée , "a extraire le cristallin, et à faire écouler une partie de l'humeur vitrée. Si la maladie est très-avancée, on fait encore mieux d'exciser la partie antérieure du globe de l'œil comme dans le staphylome, ou d'extirper le globe de l'œil. Les mêmes opérations sont nécessaires dans l'hydropbthalmie mixte et dans l'hydropisie de la choroïde, arrivées à un degré très-avancé. L hydropisie de la choroïde peu développée réclame , outre l'emploi des médicaments déjà inéiqués, des ponctions répétés avec le couteau ou l'aiguille à cataracte.

A. Stcrm, Dissert, de hydrophthalmo. Vindoh.. 1822.

21° IJijpopymt.

Ou appelle de ce nom un épanchemcnt de yius dans la chambre antérieure ou postérieure. Quelques auteurs ont inutilement étendu cette dénomination h la suppuration généràle du globe de l'œil par suite d'une ophtbalmitis , »t

ont même appelé hypopyon vrai la suppuration de l'œir, et hjpopyon faux répanehemeiit de pus dans les chambres de l'œil. D'autres ont réservé le nom d'iijpopyon à l'épaiiehement de pus dans la chambre antérieure, et ont appelé empyesis celui dans la chaqibre postérieure.

L'épanchement de pus dans les chambres de l'œil se fait par suite de la rupture d'un abcès de l'iris ou de la coruée, et dans des cas plus rares, par une métastase purulente sur l'œil. Le pus qui se trouve dans la chambre postérieure, ne peut être aperçu qne lorsqu'il est en assez grande quantité pour atteindre le bord de la pupille; lorsqu'il est amassé dans la chambre antérieure, il peut être facilement distingué ; dans ce dernier cas on ne pourrait confondre rbypopyon qu'avec un abcès de la cornée, duquel il se distingue cependant par sa forme, sa position et sa mobilité. L'épanchement purulent de la chambre antérieure prend toujours inférieureraent la forme de celle-ci , et sa surface supérieure est plane ; tandis que l'abcès de la cornée présente une figure plus irrégulicre et plus ou moins arrondie en haut ; en regardant l'œil de profil, on voit si la cornée est malade ou si elle conserve sa transparence dans toute son épaisseur ; enfin . le pus de l'hypopyon «hange de place en suivant les lois de la pesanteur, et se trouvera toujours à la partie de la chambre de l'œil qui sera placée en bas, de sorte que, le malade étant couché sur le côté , le ptis se porte a la partie latérale de la chambre , ce qui n'a pas lieu dans l'abcès de la cornée.

L'hypopyon est plus ou moins grave, suivant l'intensité de la maladie qui Ta occasionné, et suivant la qiiatitité de pus épanchée ; une petite portion de ce liquide est facilement résorbée au bout d'une ou de plusieurs semaines. Lorsque les deux chambres de l'œil sont remplies de pus complètement ou en grande partie , l'oeil est le plus sou-

weni perdu par suite de la suppuration et de l'ulcération <]ui manquent rarement de s'en emparer.

Le traitement de l'hypopyon doit d'abord être dirige contre l'inflammation de l iris ou de la cornée qui a donné lieu a l'épanchement, afin d'empêcher que le pus ne continue 'a être sécrété; les antiplilogistiques , et surtout les révulsifs, remplissent cette première indication. En même temps on favorise la résorption du pus épanché par les révulsifs , les purgatifs, les frictions mercurielles autour de l'orljite, et par l'usage delà racine de polygala sénéga. Ce moyen , d'abord recommandé dans ces cas par le professeur Amjion (1), paraît jouir de la propriété de stimuler l'absorption; il est surtout indiqué lorsqu il n'existe plus d'inflammation : on l'administre alors en poudre ou en pilules à la dose de dix à vingt grains trois ou quatre fois par jour, ou bien en décoction concentrée, qu'on édulcore fortement pour les enfants.

Pp. : Rad. seneg iQ'

Coq. in aq. font ^vj.

Ad reman ^iij.

Colat. adde

Syr. cort, aur * ^'j'

m. A prendre par cuillerée à bouche trois à cinq fols par

Jour.

Sur l'œil même on fait, s'il y a encore de l'inflammation . des fomentations avec des décoctions émoUientes , .auxquelles on ajoute plus tard du laudanum ; s'il n'y a plus

{y) Hcidelbergerklinische Annalen, \S2Q, lom. II , p. 220. — Arcli. gén. de môd., 1886, tom. XII , pag, 277.

d'inflammation , on fomente l'œil avec une infnsion légère de racine de sénéga.

Enfin, lorsque répancbement de pus est considérable, et que la cornée menace de se rompre, on incise celle-ci h sa partie inférieure pour donner issue au pus; dans ces cas la vue est ordinairement perdue.

Tout ce que je viens de dire de l'hypopyon s'applique également h Vhypolympha, ou accumulation de lymphe fluide dans les chambres oculaires, produit quelqtiefois par les inflammations de la cornée , de l'iris et de la capsule cristalline ; et à Vhypogala , ou déposition d'un liquide lactiforme dans les chambres de l'œil , à la suite de la suppression brusque de la sécrétion laiteuse.

F. Fabini , Disscrlatio de liypopyo. Tuhingœ, 1818.

Ph. F. Wai.ther, Merkwiirdiye Heilung eiiies Eiieraugts,

nehsl BemerJcungen ûber die Opération des Hypopyon.

2'=édit. Landshut, 1816.

M. GiEHL , Dus Hypopium oder Eilerauge und seine Be-

handlung , vorzûglich durch die kûnstliche Enilee-

rung des Eiters. Augshurg , 1 825.

22° Hœmophthalmie (apoplejcia oculi).

A la suite de contusions ou de commotions violentes de l'œil, quelquefois aussi sans cause connue, il se fait ou au-dessous de la conjonctive ( hœmophthalmie externe , ecchymose de la coTijnnctive, hœmalopv. h y po sp ha g ma, )o\i bien dans les chambres de l'œil ou dans le corps vitré [hœmophthalmie interne, hypoœma), un épanchcment de sang plus ou moins considérable.

L'ecchymose de la conjonctive est facile h reconnaître. L'épanchement de sang dans les chambres oculaires pré-

sente, k la différence de couleur près, les nnémes symptômes que rhjpopyon. Enfin , l'épanchement sanguin dans la corps vitré se reconnaît à ses causes et à la teinte rouge que le malade voit répandue sur tous les objets.

Le traitement de l'haemopbthalmie consiste d'abord à arrêter l'écoulement du sang par des applications froides , et ensuite à favoriser la résorption du sang épancbé par des fomentations aromatiques , et par les moyens indiqués pour l'hypopyon.

23° Exophthalmie,

Le globe de l'œil fait quelquefois une saillie anormale hors de l'orbite , ce qui constitue l'exophthalmie. Cette maladie , ou plutôt ce symptôme, peut dépendre, soit du trop grand volume du globe de l'œil , soit de l'étroitesse ou du rétrécissement de la place que l'œil doit occuper dans l'orbite. Dans le premier cas l'œil est ordinairement enflammé , c'est ïexopluhalmie proprement dite de quelques auteurs ; dans le second cas le globe de l'œil n'est pas malade c'est Vexophlhalmus de ces mêmes auteurs.

L'étroitesse de l'orbite peut être congéniale; mais le J>lus souvent l'exophUialmie est produite par des tumeurs qui se développent dans cette cavité, et qui poussent l'œil d'arrière en avant.

L'exophthalmie, n'étant qu'un symptôme, doit être traitée suivant la nature de ses causes.

24* Squirrhe et carcinome du globe de Vœil [scirrophihali mie, ophthnlmie carcinomateuse , exophlhalmie cancé- . rcuse) ; extirpation du globe de Vœil; yeux artificiels.

L« squirrhe du globe de l'œil se développe tantôt sans cause connue, tantôt par suite d'ophthalmies chez de»

TOclividiis cachectiqnes ou scrofnleux. Le {jlobe de Toêil •devinnt alors dur, inégal , bosselé: la sclérotique prend une teinte rosée, et des vaisseaux variqueux se manifestent dans la conjonctive; la vue s'affaiblit ou se perd complètement. Après être resté stationnairc pendant plus ou moins longtemjjs , le squirrhe devient excessivement douloureux; rinllammation s'empare du globe de l'œil : des ulcérations se manifestent, qui augmentent d'étendue, se couvrent de fongosités , désorganisent l'œil, s'étendent aux parties voisines, et s'accompagnent de fièvre hectique, qui mène le malade au tombeau. Cet état ulcéré du squirrhe constitue le carcinome, qui peut aussi se développera la suite de la cirsophtlialmie mixte, de la papule maligne, du sarcome de la conjonctive, du staphylome de la cornée et du cancer des paupières.

Le squirrhe de l'œil est une maladie très-grave, et qu'on ne réussit même que rarement à arrêter dans sa marche. Une fois passé à l'état cancéreux , il fait des progrès rapides, et, abandonné h lui-même, tue infailliblement le malade.

Le traitement du squirrhe de l'œil consiste à combattre • les symptômes innaminatoires qui se manifestent quelquefois, et à détourner le travail morbide vers une partie moins noble. A cet effet ou fait de temps en temps des saignées ou des applications de sangsues, on donne di;s laxatifs et on établit \\n cautère au bras ou h l'apophyse masto'ide. Mais aussitôt que le malade commence h éprouver des douleurs vives et lancinantes dans'l'œil, que par conséquent le squirrhe va passer à l'état de cancer , le seul moyen qui reste pour sauver la vie du malade, consiste dans l'extirpation du globe de l'œil : celle-ci est également le seul remède du carcinome déclaré.

Extirpation du glohe de Vœil. Cette opération ne se pra-

rique pas seulement dans les cas de cancer de l'œil , maiV aussi dans ceux de fongus médullaire et hématode de cet urgane; dans ceux où le globe de l'œil , défaché en partie de ses adhérences par suite d'une blessure on d'une commotion violente, commence à tomber en gangrène; dans :eeux, enCn , où l'œil est altéré et poussé hors de l'orbite par des tumeurs qui se sont développées dans cette cavité, .et qui ne peuvent être enlevées sans le globe de 1 œil. • Dans les cas de cancer de l'œil , l'opération est toujours contre-indiquée lorsque la dégénérescence carcinomateifse se manifeste également dans d^autres organes, comme le sein, la matrice; et lorsque le malade est tellement faible, qu'il ne pourrait supporter la douleur et la perte de sang inséparables d'une opération aussi grave.

Les instruments et antres objets nécessaires pour l'extirpation du globe de l'œil sont : deux élévatoires de Pellier, une grande érigne ou une aiguille courbe munie d'un fil . un bistouri convt^xe ordinaire (qui est préférable aux couteaux courbes sur leur plat, dont se servent quelques chirurgiens), des ciseaux courbes sur leur plat (employés d'abord par Lodis , et par conséquent appelés a tort , par quelques auteurs, ciseaux de Cooper), une pince à dissection, une seringue à injection, 1 appareil pour la ligature des vaisseaux , de l'amadou, des éponges, de la charpie, des compresses, des bandes roulées, de 1 eau froide, de la glace, du vin, de l'étber, du laudanum; enfin, des cautères boutoimés ou cylindriques , cbaulFés au rouge, mais qu'on place dans une pièce voisine.

Le malade étant assis sur une chaise, «n aide fixe la tête et relève la paupière supérieure avec l'élévatoire de Pellier ; deux autres aides sont chargés de fixer les extrémités du malade, l'un d eux abaisse en même temps la paupière inférieure avec l'instrument de PcUier. L'opérateur^

placé debout en face du malade , commence par inciser la commissure externe des paupières afin de pouvoir pénétrer plus librement dans l'orbite : cette incision , qui doit avoir un demi-pouce a un pouce d'étendue, se fait en introduisant le bistouri sous la commissure après avoir préalablement tendu la peau. Avant de procéder à l'extirpation elle-même, on accroche l'œil avec une grande érigne, ou bien l'on passe à travers la partie antérieure de l'œil un fil, dont on noue ensuite les deux bouts : au moyen de l'érigne ou du fil, l'opérateur peut diriger l'œil à son gré. On peut aussi se servir, dans le même but, d'une pince h crochet ou d'une alêne montée sur un manche . et avec laquelle on traverse l'œil. Pour extirper l'œil , l'opérateur saisit alors le bistouri, qu'il enfonce profondément entre l'œil et l'orbite k l'angle interne ou externe, suivant le côté qu'il opère; puis, d'im trait, si cela est possible, il détache de l'orbite la demi -circonférence inférieure de l œil. Après avoir ensuite dirigé le globe oculaire vers en bas au moyen de l'érigne ou de l'anse de fil , le chirurgien enfonce de nouveau le bistouri h l'angle où il l'avait introduit la première fois , mais en dirigeant le tranchant vers en haut , afin da séparer la demi-circonférence supérieure de l'œil. Cet organe ne tient plus alors à la tète que par le nerf optique; pour le détacher complètement, on introduit à la partie supérieure de l'orbite les ciseaux courbes, en tournant la concavité vers l'œil; puis, quand ils sont parvenus dans le fond de l'orbite, on les ouvre, afin de placer le nerf optique entre les deux lames , et on coupe ce nerf. L'œil étant éloigné , l'opérateur fait faire des injections d'eau froide dans l'orbite , enlève de cette cavité, avec les ciseaux et la pince, autant de tissu cellulaire que possible , ainsi" que la glande lacrymale, qui ne servirait plus de rien et pourrait facilement devenir cancéreuse ;fait des injections

froides ou applique de la glace pour arrêter l'écouTement du sang, et, si cela ne snlTit pas, remplit la cavité orbitaire de charpie et d'amadou maintenus par une bande , ou fait la ligature des petits vaisseaux, si cela est nécessaire, on enfin, on a recours, pour arrêter l'bémorrhagie , à l'application du cautère actuel, qui cependant ne doit être employé que comme dernière ressource , parce qu'il peut occasionner la nécrose des os et l'inflammation du cerveau.

L'écoulement de sang étant arrêté, on remplit l'orbite mollement de charpie, on rapproche les lèvres de la commissure incisée, et on y applique des bandelettes agglu-tinatives; on tient les paupières fermées au-devant de la charpie par des bandelettes agglutinatives, on en applique également sur les paupières du côté sain, afin d'empêcher les mouvements de cet œil, qui occasionnent des douleurs dans le côté opéré ; enfin, ou porte le malade au lit, et on fait des fomentations froides non Interrompues pendant deux jours.

Au bout de quatre ou cinq jours la suppuration commence à se faire: les douleurs diminuent, et la charpie se détache des parois de l'orbite : on lève alors le premier appareil, et on remplit de nouveau l'orbite avec de la charpie, ce qu'on continue h faire tous les jours jusqu'à ce que l'orbife, en partie remplie par les granulations, présente partout une surface cicatrisée , ce qui n"a lieu ordinairement qu'au bout de quelques mois. Avant que la plaie ne soit fermée, ou fait bien d'établir un exutoire au bras.

Les principaux accidents qui peuvent survenir pendant et après l'opération , sont d abord des douleurs excessives > des lypothimies, des convulsions ; accidents q^i proviennent «ouvent du tiraillement que l'opérateur fait éprouver au nerf optique . et qu il doit par conséquent éviter dans

les mouvements qu'il fait faire à Toeil : on cumbai. ces accidents par la suspension do l'opération et par l'emploi de quelques antispasmodiques , tels que l'éther , la teinture d'opium, etc. Un autre accident, qui dépend aussi de l'opérateur, c est la blessure des parois osseuses de l orbite, qui peutentraîner la carie de l'os et l'extension de 1 inflammation au cerveau; maladies qui exigent alors des soins particuliers. Après 1 opération une hémorrhagie •violente se manifeste quelquefois ; dans ce cas on enlève les bandelettes agglutinatives et la charpie, et on emploie les moyens précédemment indiqués pour rhémorrhagie qui a • lieu pendant l'opération. Enfin, la plaie peut ne pas se ci- ;Catriser assez vite ou prendre un aspect cancéreux; dans le premier cas, lorsqu'il y a un état d'atonie dans la plaie, on la fomente avec une infusion de camomille, ou bien on la panse avec un onguent stimulant. Mais dès qu'on voit une partie de la plaie prendre l'aspect cancéreux, on l'excise ou on y applique la pâte arsénicale de frère Côme: le plus souvent alors tout se fait en vain ; la dégénérescence s'est -propagée dans l'intérieur du crâne au cerveau ou a la duremère , et le malade y succombe.

Lu cancer de l'œil est fréquemment compliqué de celui des paupières, et alors l'opération est modiliée suivant que l'extirpation de l'œil doit être accompagnée de l'excision de l'une ou des deux paupières, ou seulement d une partie de la paupière. On commence toujours par circonscrire par une incision les parties qui doivent être enlevées conjointement avec le globe oculaire, puis on les fixe sur l'œil par l'anse de fil qu'on passe à travers cet organe; le reste de l'opération ne présente rien de particulier. Lorsque les paupières ont été enlevées avec le globe de l'œil, on cache la difformité par des lunettes vertes munies de rideaux, ou par une compresse noire ou verte; mais lorsque l'œil a été

seul extirpé, on remédie à la difformité en plaçant, deui ou trois mois après la cicatrisation de la plaie, un œii artificiel. v

A. Louis, Mémoire sur plusieurs maladies dn globe de l'œil, où l'on examine particulièrement les cas qui

• exigent l'extirpation de cet organe et la métbode d'y procéder ( Mém. de l'Acad. de chirurgie, tom. V, pag. 161).

Ï)esaclt, OEuvres chirurgicales, publiées par Bichat,

Paris, 1801 , tom. II.

MoTHE, de l'extirpation du globe de l'œil (Journal gén.

de médecine, par Sédiliot , 1813, tom. XLVllI).

Yeux artificiels (^hypohlephara). Ces instruments, qui représentent la face antérieure de l'œil, sont faits en faïence, en verre ou en émail; ces derniers méritent la préférence. Pour se procurer un œil artificiel convenable, on fait faire une copie exacte de la face antérieure de l'œil sain, en ayant soin de bien indiquer la disposition des vaisseaux de la conjonctive, la couleur de l'iris, la position et les dimensions habituelles de la pupille; puis on donne à une lame de plomb la forme et la dimension présumée de la face antérieure de l'œil , et on l'introduit sous les paupières, pour voir si effectivement la dimension est juste : on note ensuite sur cette lame de plomb la position que devra avoir la cornée pour correspondre exactement à celle du côté opposé. Cette lame de plomb et le dessin sont envoyés au fabricant, qni de cette manière pourra rendre l'œil artificiel aussi semblable que possible à l'œil vivant

Avant de placer l'œil artificiel, on habit\ie les parties k supporter la présence de ce corps étranger, en faisant porter au malade imc lame de plomb en forme d'œil, mais |)lus petite que l'œil artificiel, et en augmentant peu h peu

les <15mension9 de cette lame de plomb, jusqu'à ce qu'on soit parvenu aux dimensions nécessaires.

Pour placer un œil artificiel, on introduit son bord supérieur au-dessous de la pau|)ière supérieure, et on abaisse fortement la paupière inférieure pour engager derrière elle le bord inférieur de l'œil artificiel, qui alors est maintenu par les paupières. Afin de ne pas irriter les parties et de conserver plus longtemps l'œil artificiel. le malade doit enlever celui-ci la nuit et le placer dans de l'eau; à cet effet il' abaisse la paupière inférieure, et soulève avec la tête d une épingle le bord inférieur de l'œil artificiel, qui vient alors tomber dans la main prête à le recevoir.

Dans les cas ou le globe de l'œil aura été extirpé, l'œil artificiel restera immobile derrière les paupières, et ne remédiera qu'incomplètement à la difformité; mais lorsque l'œil artificiel sura appliqué à un moignon mobile du globe de 1 œil , les mouvements de ce dernier lui seront communiqués, de sorte que la position de l'œil artificiel «era toujours parallèle à celle de l'œil sain : l'illusion sera alors complète.

Hazart-Mibault, Traité pratique de l'œil artificiel. Paris.

25" Fongus médullaire; fongns he'matode ; mélanose du globe de l'œil.

Le fovgus médullaire ( carcinome encèpliahïde , sarcome médullaire ) de l œil s'observe surtout chez les enfants , et a pour point de départ ordinaire la dure-mère. le cerveau, ou le nerf optique, ce qui fait que les malades deviennent amaurotiques avant ujêmo qu'on n'aperçoive aucune altération dans l'œil. Lorsque le fongus se manifeste dans l'œil, il s'étend quelquefois entre la choroïde et la rétine, et do-

colle cette dernière ; d'autres fois il siège dans la rétine mémo : dans Tun et l'autre cas on voit apparaître dans Is fond de l'œil une surface jaune, sur laquelle paraissent nager des fîlaments rouges 5 la pupille est dilatée, le globe de l'œil est dur, et la vue perdue. Dans cet état le mal peut rester stationnaire , mais le plus souvent il fait des progrès ; la masse encéplialoïde remplit l'œil; cet organe se rompt, perd sa forme, et une tumeur fongueuse, médullaire, plus ou moins considérable, se développe à sa place; des douleurs violentes et la fièvre hectique en résultent et entraînent la mort du malade.

Le fongus hématode se développe à la suite de la cirsophtbalmie ou de 1 hydrophtlialmie postérieure, ou commence par une tumeur à l'iris, qui, en prenant de l'accroissement, finit par rompre le globe de l'œ-il. Le fongus, après avoir désorganisé le globe de l'œil , forme une tumeur qui présente tous les caractères du fongus hématode . ea général , et qui entraîne les mêmes accidcats que lefongus médullaire.

hamélanose de Vccilse manifeste, soit dans l'intérieur de l œil, soit sur la sclérotique, par des tumeurs lobulées, noires ou brunes, qui, en augmentant de volume, finis- ^sent par détruire l'œil et le changer en une masse fongueuse, qui a de l'analogie avec le fongus hématode.

Ces trois espèces de tumeurs sont du reste également malignes; abandonnées à elles-mêmes, elles entraînent la mort du malade, h moins qu elles ne restent stationnaires, ce qui n'arrive cependant que dans des cas assez rares.

L'extirpation de l œil est l'unique remède a ce mal ; encore ne sauve-t-elle le malade que très-rftrement , surtout lorsqu'elle n'est point pratiquée dès ledébut de TalTection. J. Warduop, Observations on funijvs hœntatodes. Edinb.p.

J. P. j^AUNO'^i Mémoire sur les fondus médullaire et hématode. Paris, 1820.

B, Panizza, Annotazioni analomico-chirnrgiche sul fniujn

midollare deWocchin et sulla depressione délia cateralla. Pavia, 1821.

Ejusd. 5m? fungo midollare delV occliio appendice. Favia, 1826.

S AVEN KO, Tentamen a7ialomico-pathcl. de inelanosi. Petropoli, 1825.

C. ZiMMEUMANRjZîe melunosi^ dissert, inaiig. Berolini, \828. J. B. PacscnA, Diisert. inaug. medico-ophthalmologica

de melanosi hidhi ocnli. Vindob. ^ 1831. Dissertatioa' publiée également en allemand sous le titre de : Abhandlung iiber die Melanose des Aagapfels.

26° RamolUssevient de l'œil ( ophthalmomalacie).

Cette altération organique est encore peu étudiée : elle paraît pouvoir affecter tous les tissus de l'œil; m^is c'est à la' cornée { ke'ralomalacie) qu'on l'a observée le plus souvent. Cette membrane était alors proéminente, opaque, blanchâtre et d'une consistance plus ou moins pâteuse; elle se rompait facilement , ce qui occasionnait la destruction de l'œil. Parmi les causes de cette altération, les ophthalmies purulentes paraissent tenir le premier rang. Quant aux moyens curatifs. on n'en a pas encore trouve pour cette maladie.

Ammon, in Grjefk und Waltiieu's Journal, 1829, Bd. 13, .V. 107.

SciiOEN ,Die Erweichung ini meiischlichcn Auge (IIecrer s liter. Annalen, Januar 1830).

27" Ossification et lithiase de Vœil.

De la matière osseuse ou pierreuse se dépose quelquefois en différentes parties de l'œil, dans la cornée, le cristallin , le corps -vitré, entre celui-ci et la rétine, entre les plis de la conjonctive. Cette maladie est incurable et entraîne la cécité, excepté dans les cas où de la matière pierreuse est déposée sur la conjonctive, d'où on peut l'enlever avec des pinces et des ciseaux.

ScHOEN , Handhuch der pathol. Anat. des vienschl. Anqes, S. 181,

Journal hebdomadaire , 1829, n°' 51 , 96 et 99.

28° Atrophie de Vœil.

Lorsque la décomposition et l'absorption prédominent dans l'œil sur la nutrition, la composition, l'organe perd peu à peu de son volume, il s'atrophie. Cette maladie peut n'affecter que la cornée, ou s'étendre à tous les tissus de l'œil. Peut-être la synchyse n'est-elle qu'une atrophie du corps vitré?

L'atrophie de la cornée [rutidosis, rhytidosis) a lieu surtout à la suite d'irritations et d'inflammations chroniques de cette tunique, provoquées par le trichiasis, l'entropion, etc. Elle se manifeste par la diminution de l'étendue et l'aplatissement de la cornée; cette membrane devient terne, opaque, et la vue se perd.

L'atrophie du globe de l'œii reconnaît pour causes ordinaires les ophthalmies chroniques et les contusions de l'œil ; elle se caractérise par la diminution générale de l'organe, lequel se réduit à la fin en un petit moignon ridé, caché dans le fond de l'orbite. La vue est toujours perdue,.

et la stniclure de l'œil pins ou moins altérée: quelquefois on reconnaît encore la cornée et l'iris, mais le plus sonvent la partie antérieure de l'œil atrophié est blanche, opaque.

L'atrophie du globe de l'œil et celle de la cornée sont ordinairement incurables , et ce n'est que dans des cas très-rares qu'on parvient à en arrêter la marche, en lui opposant les moyens propres à combattre la cause de la maladie.

£ntozoaires de l'œil.

Jusqu'à ces derniers temps l'existence d'animaux parasites dans l'intérieur de l'œil humain fut mise en doute, malgré l'observation, peu précise à la vérité, de Moncin (1), et quoiqu'il soit généralement reconnu que des vers existent dans l'œil des animaux. La première observation bien détaillée et bien constatée d'un entozoaire existant dans l'œil humain, est due h Soemmering (2), qui trouva un cysticerque dans la chambre antérieure. Un second fait, analogue à celui-ci , a été observé par M. R. Logan (3) ; mais déjà avant la publication de ce dernier, M. de Nordm akn (4J avait fait connaître le résultat de recherches microscopiques entreprises par lui ; recherches qui ont démontré

(1) Sur un ver trouvé sous la conjonctive à Maribarou , lie Salnl- Doralnique (Journ. deméd. de Paris , 1770, t. XXXII , pag. 338).

(S) Ueher einen Cysticercus cell, im menschl. Auge (Isis, 1830, He/ll, pag.in).

(3) T/ie Lancet, 1832 — 1833, v. 2, pag. 6.

(41 A. VoM nonDMJiVti, Mikrographische Beitràge zurNatur~ geschichte der wirbelLosen Thiere, He/lZ. Berlin, 1832.

l'existence de plusieurs espè<^es d'entozoaires dans l'oeil de l'homme et des animaux. Des observations faites plus récemment par le docteur Gescheidt (I) , ont confirmé les résultats obtenus par M. de Nordmans. Voici, d'après ce» auteurs, les entozoaires qu'on a trouvés dans l'œil humain, et la partie que ces vers occupaient.

lo Filaria medinensis, sous la conjonctive ;

2° Filaria oculi humani , dans le cristallin ;

3" Monostoma lentis , dans le cristallin;

4° Disloma oculi humani, dans le cristallin ;

5° Cyslicercus cellulosœ , dans la chambre antérieure;

6o Echinococcus hominis, entre la choroïde et la rétine.

Les entozoaires de l'œil s'accompagnent presque constamment d'altérations plus ou moins graves dans les parties qui en sont le siège; ces altérations semblent même préexister en partie au développement des animaux parasites. Lorsque le ver est situé sous la conjonctive, il s'accompagne de l'inflammation de celle-ci et de douleurs ; dans la chambre antérieure l'entozoaire occasionne moins d'accidents, il trouble cependant la vue par ses mouvements, et peut enflammer les parties environnantes, surtout la membrane de Demours et la cornée ; le système lenticulaire se trouble constamment lorsque le ver l'occupe ; enfin, l'echinococcns, qui se développe entre la choroïde et la rétine , occasionne tous les accidents produit* par une accumulation de sérosité entre ces tuniques.

M. DE NoRDMAMN sc demande aussi si la vue de mouches volantes, dont sont aiïectés certains individus, ne dépend point de la présence d'animalcules dans les humeurs d«

(l) kiixora ZeiUchi'ifl , 1833, lom. III , pag. 405.

Toeil; animalcules qu'on trouve en très-g[rand nombre dans ces humeurs chez les poissons.

Quant au traitement que réclament les cntozoaires de rœil, il doit nécessairement varier suivant les accidents que produit l'animal, et suivant le siég-e de celui-ci. Toutes les fois que 1^ ver qui occasionne les accidents peut être découvert, on fait bien d'en pratiquer l'extraction.

SECTION lil.

LÉSIONS DYNA^IIQUES OC SAKS ALTERATION ORGANIQUE APPRÉCIABLE PENDANT LA VIE.

Spasme de Z'œ»7 ( opbLhalmospasmus ).

Cette maladie consiste dans la contraction spasmodique d'un ou de plusieurs des muscles qui meuvent le {jlobe de l'œil : ces contractions sont ou toniques ou cloniques.

Les contractions toniques peuvent sii'-ger dans un seul muscle ou dans plusieurs. Dans le premier cas l'œil est dirigé vers le côté du muscle alTeclé, et la cornée peut même être cachée complètement dans cette partie de l'orbite ; mais lorsque tous les muscles sont affectés, le globe de l'œil est tiré directement en arrière; l'iris est pressé en avant contre la cornée, et celle-ci prend une forme conique. On observe quelquefois ce spasme de l'œil chez des individus hypochondriaques ou hystériques, et chez ceux affectés de tétanos; mais le plus souvent il provient d'une blessure avec tiraillement ou contusion de l'œil.

Le spasme clonique consiste dans des contractions alternatives de plusieurs muscles de l'œil, ce qui fait que cet organe change continuellement de position. Ces contrac-

tions cîoniques. affectent quelquefois des individus très- «erveiix , mais bien plus fréquemment on les observe cbez les aveugles-nés ou chez ceux qui ont perdu la vue peu de temps après la naissance : chez ces individus ces contractions se font surtout dans les muscles droits internes et externes, et impriment h l'œil des mouvements latéraux eontiniiels; c'est h cet état qu'on a donné les noms de nyslagmus , nystaxis.

Le spasme de l'oeil, purement nerveux , est une maladie peu grave; mais celui qui provient d'une lésion traumatique, est quelquefois dangereux, parce que la tension du globe de l'œil peut augmenter la lésion et occasionner la rupture de l'organe et l'écoulement des humeurs.

Le traitement de ce spasme varie suivant ses causes : celui qui est symptomatique d'ime maladie rrerveuse, se dissipe en même temps que cette maladie; celui qui provient d'une lésion traumatique, exige l'emploi des antiphlogistiques, des applications froides, des fomentations avec l'eau de Goulard tiède.

Le spasme des aveugles-nés se dissipe lorsqu'on rend la vue h ces malades avant qu'ils ne soient âgés ; si les individus affectés de cataracte congéniale ne sont pas opérés dans leur enfance, ils conservent pendant toute leur vi& cette mobilité des yeux qui les empêche de bien fixer les objets. *

Si le spasme de l'œil était idiopatbique, ou emploierait les antispasmodiques h l'intérieur, sur l'œil les fomentations ou instillations narcotiques . et autour de l'orbite les frictions antispasmodiques et narcotiques.

2" Ophthalmoj)1ég{e.

On appelle ainsi la paralysie d'un ou de plusieurs des muscles qui meuvent le globe de l'œil.

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su to„ disposes a cette affection, qui est ordinaires produ.te par une cause rhumatismale'; mais q„i pe ; être occasionnée par une lésion ou commotion du Ib de l M , ou accompagner l'apoplexie ^

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vers le oA?/J i, '"P"'"' P«"* ^tre dirigé

w J M , ^' '■^^"Iteque le ma ade louche et

vm double lorsque veut porteries yeux sur un objet placd du cote affecté parce qu'alors l'œil sain se dirige sful dan ce sens , ce qu. occasionne un défaut de parallélisme ent^I les deux axes v.suels. Ce sfrabisme qu'o.L nommT „ 2 plet cesse aussitôt que le malade fixe un objet situé7« cote non affecté de l'œil , les muscles de ce côté ex " tant leurs fonctions comme ceux de l'œil sain

La paralysie de tous les muscles de l'œil est très-rare et toujou accompagnée d'amaurosc et de paralysie de l' W

louche tontes les fo,s qu',1 ne tient pas l'œil sain immo-

r J r;,"; T ^"^^ ""•^ quaffecterœil

ralyse. L ophthalmoplcg,e est une maladie quelquefois tres-op,n.âtre lorsqu'elle est partielle; elle est\ p u prè incurable lorsqu'elle est incomplète. ^

Le traitement se dirige d'après les causes de la maladie Accompagne-t-elle l apoplexie , elle n'exige ..oint de trai ' tement particulier; est-elle occasionnée Jar* une bTessu; ou une commotion de l'œil, ces moyens doivent être diriges contre ces dernières ; la cause, enfin, est-elle rhumatismale, on agit contre celle-ci.

Lorsqu'on ne découvre pas la cause de l'ophthalmoplég.e ou qu on ne peut plus la combattre, on emploie contre la maladie elle-même les Iricticns et les vapeurs spiritueuses , 1 électricité et le galvanisme.

Les frictions se font sur les panpières et le pourtour de l'orbite avec de l'alcool , de l'eau de Cologne, du Uniment volatil, des huiles essentielles, etc. On dirigée sur l'œil des vapeurs ammoniacales ou éthérées , en versant et en étendant dans le creux de la main de l'ammoniaque, du baume de Fioraventi , des huiles essentielles , et en approchant la main de l'œil. Ces moyens réussissent rarement; mais il n'en est pas de même des révulsifs : parmi ceux-ci on choisit de préférence les vésicatoires appliqués aux tempes, au front, à la région mastoïdienne ; et l'emplâtre stibié appliqué au-dessus du sourcil. Lorsque ces remèdes restent sans succès, l'application de moxas aux tempes et au front amène encore quelquefois la guérison.

Enfin, un moyen trop souvent dédaigné, et qui n'en est pas moins recommandable dans les cas d'ophthalmoplégie? c'est l'emploi de l'électricité et du galvanisme, dont on fait passer le courant par la partie affectée.

3* SXrasbisme.

Le strasbisme est nn défaut de parallélisme des deux yeux , qui provient, soit de ce que ces organes ne sont pas dirigés simultanément vers le même objet, soit de ce que les pupilles n'étant pas situées dans les parties correspondantes des deux iris , ce qui se voit quelquefois après l'opération de la pupille artificielle, les deux globes sont obligés de perdre leur parallélisme pour diriger les deux pupilles vers le même objet. Cette dernière espèce de strabisme ne constitue pas une maladie, elle est même nécessaire pour faire correspondre les deux pupilles ; je ne parlerai donc que de la première espèce, dans laquelle les deux yeux ne sont pas dirigés simultanément vers le même objet.

• . Le èerveau ne pouvant percevoir dans le même instant deux objets divers, qui lui seraient transmis par les deux yeux séparément, il en résulte que, dans le strabisme, nous ne voyons que par un œil, tandis que l'autre est inactif; c'est ce dernier qui louche. Quelquefois c'est tantôt un œil qui fonctionne, tantôt l'autre; dans ces cas le strabisme n"a d antre inconvénient que la difformité qu'il occasionne, et aussi lonjjtemps qu'ils est récent, la diplopie ou vue double ; mais le plus souvent c'est le même œil qui fonctionne toujours : alors l'œil qui Icicbe continuellement, et qui par conséquent est inactif, s'affaiblit peu à peu et devient presque complètement aveugle.

Le strabisme n'est au fond qu'un symptôme d'une inégalité de contraction des muscles moteurs de l'œil; cependant on le divise généralement en essentiel et symptomatique, et on considère comme essentiel celui qui dépend d'une inéjfalité de force des muscles de l'œil , ou de l'inégalité de la force visuelle des deux veux. On appelle par contre symptomalique le strabisme qui est occasionné par l'apoplexie, par une tumeur développée dans l'orbite, par les vers intestinaux, par les maladies convulsives. Dans ces cas le strabisme n'est quelquefois que passager; mais il est toujours permanent lorsqu'il est essentiel. Ce dernier peut être congénial ; le plus souvent cependant il est acquis dans l enfance, et provient alors , soit de l'imitation qui porte les enfants à loucher quand ils sont entourés de personnes affectées de strabisme, soit de ce qu'ils exercent trop un œil aux dépens de l'autre, ce qu ils font surtout lorsque leur berceau est placé de manière que la croisée, ou quelque objet brillant qui les intéresse, se trouve d'un côté. Chez les individus plus âgés, le strabisme peut provenir de l'habitude de regarder les objets de très-près, et surtout de l'inégalité de force des deux yeux ; inégalité

qui occasionne un trouble de la vue , que l'individu clierehe à faire disparaître en annulant, pour ainsi dire, l'œil Je plus faible, en faisant cesser le parallélisme des deux jeux , afin de ne voir que de l œil fort.

Suivant que l'œil faible est porte en dedans ou en dehors, le strabisme est convergent ou divergent; si l œil se portait en haut ou eu bas, le strabisme serait vertical. On appelle strabisme incomplet [vue oblique, liiscifas) l'impossibilité de mouvoir un œil dans un sens, tandis que ses mouvements sont libres dans tous les autres sens, d'cù il résulte que le malade ne louche que lorsqu'il regarde un objet placé du côté vers lequel l'œil alïecté ne peut pas se dirig'er; cette espèce de strabisme provient, soit de la paralysie d'un des muscles de l'œil, soit d'une tumeur développée d'un côté de l'orbite. Enfin, le faux trait de la vue consiste dans l'impossibilité de rapprocher les axes des deux yeux , potir regarder un objet placé à une petite distance.

Le strabisme, lorsqu'il est récent, cause le trouble de ta vue, la diplopie ou vue double, des maux de tête; plus tard les malades s'y habituent, et le strabisme n'occasionne plus que de la dilTormité et l'an'aiblissement progressif de l'œil qui louche.

La maladie n'est pas bien grave; mais elle est diflicile à guérir, surtout lorsqu'elle est ancienne.

Je ne parlerai pas du traitement du strabisme symptomatiqiie; il doit être dirigé contre la cause occasionnelle. Pour guérir le strabisme essentiel , on se servait beaucoup autrefois de coquilles de noix, de limettes, de masques, et autres appareils dans lesquels on avait pratiqué deux petites ouvertures qui correspondaient aux axes visuels des deux yeux, et par lesquels on croyait que le malade regarderait; mais au lieu de guérir le strabisme , on l'auginen-

tait Les malades ne se servaient que d'un œil, et l'autre, n'étant pas même exposé à la lumière, s'affaiblissait encore davantage : aussi commence-t-on h abandonner généralement l'usage de ces instruments , et à recourir à des moyens plus rationnels. L'indication qu'on a à remplir est de fortifier les muscles et l'œil faibles, afin de leur donner une force égale à celle de l'organe sain. Le meilleur moyen pour parvenir à ce but, c'est l'exercice du côté faible. A cet effet on bande plusieurs fois par jour l'œil sain, et on oblige par conséquent le malade de se servir de l'œil faible, ce qui au commencement est très- fatigant , et ne peut être prolongé que pendant quelques minutes : mai* peu à peu l'œil s'y liabitue et acquiert de la force. Quelquefois on place le malade devant une glace, et on lui dit de bien fixer ses deux prunelles ; il n'y parvient qu'en cessant momentanément de loucber. Pour engager l'œil qui loucbe à se porter vers le côté opposé, on fixe sur le nez lorsque le strabisme est divergent, ou , s'il est convergent, sur le bord orbitaire externe, une mouche noire de taffetas gommé, qui , par sa couleur et la gène qu'elle occasionne, attire le regard, surtout chez les enfants. Aux enfants très-jeunes on montre à une certaine distance des objets qui les intéressent et attirent leurs regards. Enfin, lorsque le strabisme dépend de la faiblesse ou de la paralysie d'un des muscles de l'œil , on emploie conjointement avec l'exercice de l'œil les moyens indiqués h l'article précédent.

A. Roux , Observation sur im strabisme divergent de l'œil

droit, guéri sur un sujet adulte, qui en était affecté

depuis son enfance. Paris, 1814.

Rossi, Considérations physiologico-pathologiqucs sur le

strabisme. ( Revue médicale française et étrangère ,

septembre , 1829. pag. 531).

— ai7 -

i Rétrécissement de la pupille (comtncticm de la pupille myosis, phtlnsis pnpillae); dilatation de la pupilù

^«ye/r,a.e platycoria); O5ci//a/«o« de liris (hipLs. tremor indis, jridodoiiesis), ^

U rétrécissement de la pupille est le plus sou.eut symptomat,que; on l'obse.ve dans les ophthalmies internes dans 1 hypochondrie, l'hystérie, etc. Quelquefois il est prodmt par 1 hab.tude de regarder de petits objets fortement ecla.rcs, de se servir du microscope ; enfin il pe„t me-e, quo.que ce a n arrive q„e rarement, dépendre d'une paralys.e del .ns. Le rétrécissement delà pnpille s'aceom. pagne ordma.rement de photophobie et d'affaiblissement de la vue, et devient quelquefois habituel. Lorsque le rérecssement provient de la paralysie de l'iris , la pupil e

la malad e var.e su.vant ses causes ; est-elle symptomafi-

ri^dUThlb: T''''' P'-^'P^'^^ rétîécL^erent est .1 du a 1 hab.tude, on recommande au malade de ne pas fat.guer ses yeux, de porter un garde-vue, de re.ardër

ouven dans le lointain ; on peut aussi dans ce cas dil te" la pup.lle au moyen des instillations ou frictions d'e. de belladone ou de jusqniame. Le rétrécissement qui dé pend de la paralysie de ,'iris , est le plus souvent ilTu a-' «citants. ^ combat par les révulsifs , les toniques, les

La mydriase est presque toujours symptomatique • la P esence des vers et l'amaurose en sont L auses tls fr ! quentes. J a d.latation de la pupille s'accompagne ou o . d un alTa.bl.ssement de la vue et quelquefoil d'e pl^ o

^g't symptomat,quement pour la guérir ; on emploie les

antiphlogistiqnes , l'obscurcissement de la chambre, chez les individus qui sont très-sensibles à la lumière et présentent des sijifnes de congestion vers la tête; dans les circonstances opposées on a recours aux révulsifs , aux frictions irritantes et aux vapeurs ammoniacales dirigées vers ^1,'œil, à l'application de la pierre infernale en plusieurs endroits de la circonférence de la cornée (1).

Îj oscillation de l'iris consiste tantôt dans un mouvement alternatif de contraction et d'expansion [hippus iridis) ; tantôt dans une espèce de tremblement de l'iris ou un mouvement d'avant en arrière et d'arrière en avant [iridodo- 'iiesls). Le premier genre d'oscillation est très-rare et accompagne les maladies spasmodiqiies , avec lesquelles il disparaît aussi. L'autre genre, ou tremblement de l'iris, paraît provenir d'une paralysie de cette membrane et ne se manifeste que sur les yeux affectés d amaurose, de dimi- * niition ou d'altération du corps vitré, ou opérés de la cataracte. Cette oscillation exige l'emploi des excitants, des^ révulsifs et des moyens propres à combattre la maladie qu'elle accompagne.