CHAPITRE VI

Le regard dans les états pathologiques

De nombreux états pathologiques donnent au regard une expression particulière. Leur étude serait très longue et nous ne pouvons y songer. Toutefois nous ne pouvons passer sous silence les principales de ces affections.

Nous ne parlerons pas des expressions dues uniquement à des troubles pupillaires(myosis, mydriase, abolition des réflexes, inégalité). D'ailleurs on les observe le plus souvent chez les tabétiques ou les paralytiques généraux où elles coincident avec des troubles de la mimique faciale.

Dans l’ophtalmoplégie externe, les muscles moteurs du globe de l'œil sont paralysés, en même temps que le releveur de la paupière supérieure. Ce dernier muscle est un auxiliaire du frontal avec lequel il entre toujours en contraction. Il en résulte que les paupières supérieures sont à demi tomhantes el recouvrent, comme un rideau inerte, le globe oculaire. Elles donnent au malade un air endormi. La paralysie du releveur de la paupière supérieure détermine Île

Po relachement complet de l’orbiculaire et par suite la paupière inférieure est abaissée. De plus, par un phénomène de suppléance le frontal entre en contraction permanente : la peau du front est sillonnée de rides transversales, les sourcils sont élevés. C’est un exemple intéressant de dissociation mimique. En effet, le frontal et le releveur de la paupière supérieure, muscles à action synergique se contractent presque toujours simultanément et donnent au visage l'expression de l'attention extérieure, de l'observation. Or dans les paralysies de la IIT° paire, la chûte de la paupière supérieure donne un air endormi au malade : c’est l'expression prédominante. Mais le frontal, en essayant sans y parvenir du reste, de remédier à l’action du muscle paralysé donne au front et aux sourcils une expression discordante, celle de l'attention.

Dans l’ophtalmoplégie externe totale, les yeux sont immobiles et le regard d'une fixité singulière. Les yeux regardent en face vaguement, les axes visuels ne convergent pas exactement. Pour regarder de côté, le malade est obligé de tourner la tête. Il ne peut porter les yeux dans aucune direction. Dans certains cas, la mobilité des globes occulaires est tellement abolie que « les yeux semblent figés dans de la cire » (Benedikt).

Cette expression caractéristique a été bien décrite par Hutchinson. Elle se rencontre dans les diverses ophtalmoplégies soit aiguës (polioencéphalite hémorragique de Wernicke) soit chroniques.

La paralysie de la VIT paire détermine de l'asy-

métrie mimique. A la première période, les plis normaux de la face sont effacés où moins accentués du côté paralysé. Les rides du front ont disparu :'le sourcil voit sa courbe s’atténuer, tandis que sa queue se rapproche du rebord orbitaire. La fente palpébrale, comparée à celle du côté opposé est plus ouverte. Ces troubles de la physionomie sont bien plus apparents quand le visage s’anime, quand il rit. Les mouvements du sourcil,. élévation, abaissement se font moins facilement que du côté opposé. Le froncement du sourcil est devenu impossible par la paralysie. du sourcilier. Dans le rire, l’orbiculaire imférieur ne se contracte pas, le rire ést purement unilatéral. En somme l'œil de ce côté est absolument dépourvu d'expression. On sait que dans les paralysies de la VIT‘ paire d'origine centrale, le facial supérieur serait intact, d'après certains auteurs. Il en résulterait .une absence de troubles dans l'epression de l'œil. En réalité Pugliese et Mills, Mirallié, Dejerine ont montré que le facial supérieur est presque toujours intéressé. Cependant ses troubles seraient beaucoup plus “accusés dans la paralysie faciale périphérique.

A Ha période de contracture, la fente palpébrale est plus étroite que celle du côté sain. Le sourcil est abaissé. Enfin la contracture de l'orbiculaire détermine encore au niveau de la commissure externe des paupières des rides qui donnent à l'œil une expression légèrement souriante.

Dans la myopathie atrophique progressive les troubles de l'expression sont dus non pas à une para“

lysie mais à une atrophie lente des muscles. Dans le type facio-scapulo-huméral de Landouzy et Dejerine, l’atrophie débute par les muscles de la face, plus ou moins longtemps avant que les muscles du tronc et des membres participent à l’atrophie. Les troubles de la mimique permettront donc un diagnostic plus précoce que les troubles des mouvements des membres.

L'atrophie des muscles faciaux modifie profondément le facies du sujet et lui imprime des caractères que Landouzy et Dejerine ont décrit sous le nom de « facies myopathique ».

La physionomie exprime un certain degré d'hébétude et d'indifférence. Les yeux sont grands ouverts, les rides du front effacées. Ces troubles s’accentuent dans les différents jeux de la physionomie. Le malade ne peut fermer complètement les yeux : les bords palpébraux sont toujours séparés par une étendue plus ou moins grande, suivant le degré de l’atrophie. Dans l'ouverture palpébrale on aperçoit alors le voile blanc formé par la sclérotique. Le froncement des sourcils est impossible et les rides transversales ne se dessinent jamais sur le front. Cette mimique si peu expressive fait penser aux parents que l’enfant est doué d'une intelligence rudimentaire et incomplètement développée. En réalité cette expression ne reflète pas du tout l’état mental, qui n’est pas altéré chez ces malades. Elle est dûe simplement à ces troubles trophiques dont nous venons de parler.

La paralysie labio-glosso-laryngée ne frappe, comme son nom l'indique, que la moitié inférieure de la face. « Jamais, dit Trousseau, la paralysie ne

s'étend à la moitié supérieure de la face ; les muscles qui concourent à l'occlusion des paupières gardent leur contractilité et les malades, quelques moments avant de mourir, conservent encore sur leur visage assez d'expression pour témoigner leur reconnaissance aux gens qui les soignaient ». On pourrait donc s'étonner de voir cette affection mêlée à celles qui déterminent des troubles très apparents de l'expression du regard. En réalité, les muscles périoculaires essaient de suppléer à l'insuffisance mimique des muscles inférieurs de la face. Si le malade veut rire, il rit des yeux. Il en résulte une dissociation caractéristique entre les deux grands centres mimiques de la face.

Dans la paralysie labio-glosso-laryngée d’origine cérébrale ou pseudo-bulbaire (Lépine), à ces troubles de l'expression viennent se surajouter des altérations de la mimique dûes à l’affaiblissement mental et à la déchéance physiologique, conséquences de l’artériosclérose cérébrale.

Enlin les rides frontales et la fixité du regard donnent au masque de la maladie de Parkinson quelque analogie avec le facies d'Hutchinson. Mais la fixité des traits tient ici à une rigidité des muscles et non à une paralysie. De plus l'œil est grand ouvert et la paupière supérieure ne recouvre pas le globe oculaire. Ce facies immobile, cette figure figée donnent au regard une expression atone qui rappelle tantôt celle de l’étonnement, tantôt celle de la peur où même de l'effroi.

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Nous n'insisterons pas sur l'expression à la fois colère et tragique si frappante que la saillie des yeux donne à la physionomie des malades atteints de goitre exophtalmique.

Les troubles mimiques peuvent être dûs non seulement à la paralysie ou à la contracture, à l’atrophie, à la rigidité des muscles mais aussi à l’ataxie. L'incoordination des muscles de la face s’observe chez les tabétiques. Elle est infiniment plus rare que l'incoordination des membres. L'ataxie de la face est caractérisée par des mouvements anormaux des muscles de la bouche et des yeux. L’ataxie des muscles périoculaires est très appréciable pendant que le malade parle ou rit. La mimique devient eéxtrêmement grimaçante. Outre les troubles ataxiques, le tabes détermine des troubles de l'expression dûs à des paralysies des muscles du globe de l'œil et à des troubles pupillaires. Enfin quand surviennent des troubles psychiques, nous nous trouvons en présence d'un autre mode d'altération de la mimique que nous allons étudier dans les états psychiatriques.