CHAPITRE III

LES OUGAAES GEMTAEX l‘EM)AXT LA GROSSESSE

Pendant toute la durée de la grossesse, l’appareil génital subit des changements de forme et de structure, qui portent sur toutes ses parties (ovaires, trompes, utérus et appareil de la copulation). Ces modifications, nous les passerons successivement en revue, en insistant surtout sur leur processus histologique.

I 1. — Ovaires.

Au cours de la grossesse, les ovaires se tuméfient, et cette tuméfaction inté- ‘ resse surtout la glande qui porte le corps jaune. Les ovaires suivent, dans son ascension, le fond de l’utérus aux côtés duquel ils sont placés. Au terme de la gestation, on trouve ces organes dans la région lombaire, à la hauteur du disque qui sépare la 4® de la 5® vertèbre lombaire (Waldeyer).

Histologiquement, l’ovaire se recouvre parfois, comme le péritoine pelvien, de végétations déciduales, qui disparaissent ou se calcifient, une fois la grossesse terminée (Schmorl, Kinoshita). Schnell a même vu se développer, dans la couche corticale, des cellules de forme sphérique ou polyédrique.

Il existe aussi un grand nombre de follicules en voie d’atrésie, car la grossesse suspend complètement, mais momentanément, la croissance des follicules.

Enfin, on trouve un corps jaune, en voie d’évolution. Ce corps jaune diffère du corps jaune de la menstruation par sa taille généralement plus volumineuse, sa durée plus longue et sa régression plus tardive. Le corps jaune de la grossesse peut atteindre 2 centimètres de diamètre, et il ne commence à s’atrophier qu’au 5® ou au 6® mois de la gestation. Toutefois, ces caractères distinctifs sont loin d’avoir une valeur absolue, car les corps jaunes de la grossesse et de la menstruation présentent la même structure et la même évolution. Nous renvoyons donc pour leur étude au chapitre qui traite de l’ovulation.

LES ORGANES GENITAUX PENDANT LA GROSSESSE

§2. — Trompes.

Les trompes participent au processus hypertrophique dont tout l’appareil génital est le siège pendant la grossesse. Elles s’allongent, mais leurs flexuosités diminuent de nombre et d’étendue. Leur point d’insertion ne se trouve plus à l’angle supéro-externe de l’utérus : il est reporté, d’une part, à l’union du tiers antérieur et des deux tiers postérieurs des faces latérales de cet organe, et, d’autre part, à l’union de son quart supérieur et de ses trois quarts inférieurs. Ce fait reconnaît pour cause le mode d’ampliation de l’utérus (1). Enfin, les trompes, comme les ovaires, accompagnent la matrice dans son ascension. Elles occupent donc successivement la fosse iliaque et la région des lombes.

Une coupe de l’oviducte permet de constater l’énorme développement des vaisseaux et de la tunique musculaire. La muqueuse s’hypertrophie également pendant la grossesse ; quelquefois même cette hypertrophie est telle que les replis de la muqueuse peuvent oblitérer la cavité tubaire. Les éléments fixes du chorion muqueux sont tuméfiés. Nombre d’entre eux prennent le caractère de cellules déciduales (Mandl, Thomson, Goebel) ; cette particularité a aussi été constatée dans la grossesse extra-utérine (Botti). Quant à l’épithélium superficiel, on n’est pas d’accord sur les modifications qu’il subit. Pour Robin et Janot, cet épithélium perd ses cils vibratiles. Frommel, Mandl, Thomson, Grusdew contestent ce fait. La raison de ces divergences résulte peut-être d’une connaissance insuffisante de l’épithélium tubaire à l’état physiologique. Aujourd’hui on admet, en effet, que la moitié externe de la trompe est revêtue de cellules ciliées, et que sa moitié interne, au contraire, est garnie de cellules qui n’ont pas de cils et qui présentent tous les caractères histologiques d’un travail sécrétoire des plus actifs (Bouin).

§ 3. — Utérus.

L’anatomie de futérus puerpéral, en raison de son importance, estlonguement étudiée dans les ouvrages d’obstétrique. Nous nous bornerons donc à passer en revue les seules modifications de structure que la grossesse détermine dans les trois tuniques de futérus.

1® Péritoine. — Le péritoine utérin ne s’amincit point au cours de la gestation. Comme la surface de l’utérus est vingt fois plus considérable à la fin de la grossesse qu’à l’époque de la conception, on admet que les replis du péritoine pelvien s’effacent en partie, de telle sorte que la séreuse utérine s’agrandit, en s’appro-

(i) On sait que cette ampliation se produit principalement aux dépens de la face postérieure et du fond de la matrice.

UTÉRUS

priant momentanément le péritoine de ces divers replis. Et, de fait, au terme de grossesse, les ligaments larges sont réduits à deux lames étroites. Il ne semble rester de ces ligaments que leur partie externe, ou pariétale ; quant à leur région interne, elle s’est dédoublée, et c’est dans l’écartement des feuillets séreux que

se logent les faces latérales de l’utérus.

Enfin, le péritoine utérin s’hyperplasie. Sous l’endotliélium, Sclimorl et Josef. son ont même vu certaines cellules fixes se différencier en cellules déciduales-

Muscle utérin. — La tunique moyenne de l’utérus est essentiellement musculaire, mais on y rencontre aussi du tissu conjonctif, du tissu élastique et des vaisseaux. 11 n’est pas une seule de ces parties qui ne subisse d’importantes modifications au cours delà grossesse. ^

Fibres musculaires. — Comme Robin l’a signalé le premier, les fibres musculaires de l’utérus s’allongent et s’élargissent pendant la gestation.

Au lieu de 40 ou 60 ;jl, elles mesurent jusqu’à oOO ou 600 tx de longueur ; leur diamètre atteint 14 u (fig. 22). Les fibres musculaires de l’utérus, non seulement s’iiypertropliient, mais encore augmentent de nombre, comme Kôlliker et Kilian l’avaient déjà dit en 1849 ; la démonstration de ce fait a été donnée par Cattani, qui, jusqu’aux o® et 6® mois de la grossesse, a pu mettre en évidence les mitoses des fibres lisses de l’utérus (1).

Enfin, on a signalé des modifications de structure qui se produisent en même temps que les phénomènes d’hypertrophie et d’hyperplasie.

La fibre lisse se bifurque parfois à ses extrémités (de Sinéty); elle peut présenter deux ou plusieurs noyaux (Elischer). Sur son cytoplasme, se développe une striation transversale (Ranvier) évidente, bien qu’elle soit loin d’être aussi nette que sur les muscles striés ordinaires ; c’est surtout vers la face interne (Girode) et la paroi postérieure de l’utérus (Nehrkorn) que s’observerait cette particularité.

Quelques auteurs ont aussi parlé d’une striation longitudinale : mais cette dernière n’est nullement c aractéristique de l’utérus puerpéral, puisque, même à l’état normal, la fibre musculaire lisse présente toujours une striation longitudinale.

D’autre part, Elischer (1876) admet que les fibres musculaires utérines sont

(1) A partir de cette époque, le muscle utérin, distendu par le produit de conception, s’amincit ; on n’y observe plus de karyokinèse.

Fig. 22. — Fibres lisses de l’utérus, dessinées au même grossissement.

A, fibres lisses de futérus au premier mois de la grossesse; — B, fibres lisses de futérus à terme.

LES ORGANES GENITAUX PENDANT LA GROSSESSE

hérissées « de prolongements ramifiés ». Ces prolongements se rapportent sans doute à ces filaments ténus qui, sur les coupes transversales des fibres lisses, semblent tendus d’une fibre à l’autre. Interprétées comme des ponts iritercellulaires, ou comme la coupe des crêtes qui parcourent la surface de la fibre lisse, ces formations ont été étudiées minutieusement par Scbaffer, qui les considère comme des produits artificiels, déterminés par l’emploi des réactifs.

Certaines cellules fixes de la tunique musculaire de l’utérus se transforment en cellules déciduales et se localisent autour des vaisseaux sanguins (fig. 23).

Des fibres conjonctives se développent et se groupent, çà et là, à la fin de la grossesse, en faisceaux grêles (Kolliker). Enfin, les fibres élastiques du stratum vasculaire (couche moyenne de l’utérus) et du stratum supravasculaire (région profonde de la couche externe) sont hypertrophiées. Wolke pense qu’elles

diminuent de nombre et de diamètre, sur le corps et sur le col, à partir du 7® mois de la grossesse.

Vaisseaux et nerfs. — Les artères, comme les veines, augmentent de volume et

Seules, toutefois, les veines apparaissent plus nombreuses que de coutume. Leur extrême dilatation, au niveau du corps utérin, les a fait qualifier de sinus. En réalité, ce nom ne leur convient nullement : ce ne sont pas, en effet, des lacunes béantes, entourées d’un endothélium et d’une gaine llbreuse ; mais, comme flberth fa fait remarquer, il s’agit là de veines véritables, pourvues de fibres lisses disposées longitudinalement.

Les lymphatiques acquièrent un développement considérable. Quant aux nerfs, leur hypertrophie semble être toute d’apparence. Elle résulte, sans doute, du développement exubérant de leur tissu conjonctif.

3° Muqueuse utérine. — C’est sur le corps utérin que se concentrent principalement les changements de structure que présente l’endomètre. Au niveau du col, la muqueuse subit néanmoins quelques modifications, mais celles-ci sont de faible importance et d’un tout autre type. Il y a donc lieu de décrire séparément l’évolution de l’endomètre dans ces deux régions.

a) Muqueuse du corps utérin. — Du fait de la grossesse, la muqueuse du corps utérin subit des modifications profondes qui la rendent méconnaissable. Il faut donc avoir suivi tous les stades de son évolution pour reconnaître f endomètre au milieu des formations multiples qui constituent l’arrière-faix.

La muqueuse du corps utérin se détache de la matrice après l’accouchement. De là le nom de caduque^ que lui ont donné les anciens auteurs. Pareille désignation consacre une erreur. Si, en effet, la région superficielle de

présentent des flexuosités très rapprochées.

Fig. 23. — Cellules g'éantes, observées dans le muscle utérin d’une lapine, 26 jours après la fécondation. (D’après x\rtliur Ilelme.)

UTÉRUS

l'endomètre se détache avec les annexes embryonnaires pendant la délivrance, sa région profonde demeure adhérente au muscle utérin ; c'est elle qui va assurer la régénération d’une muqueuse nouvelle : la muqueuse du corps utérin n’est donc caduque qu’en partie.

Cette restriction faite, disons qu'on distingue à la caduque utérine trois territoires différents. Est caduque vraie toute la portion de muqueuse utérine qui reste, tout d’abord, à distance de l’œuf fécondé. Cet œuf est comme emprisonné dans une capsule fournie par l’endomètre. La partie superficielle de cette

Caduque sérotine

Caduque réfléchie

Muscle utérin

Caduque vrai

Cordon ombilical

Cavité de l'amnios

utérin

Fin. 24. — Schéma de l’œuf inclus dans rutcrus.

capsule fait saillie dans la cavité de Tutérus : elle constitue la caduque réfléchie. Sa partie profonde est tournée vers le muscle utérin, c’est la caduque sérotine ou caduque inter-utéro-placentaire (voir fig. 24).

L’évolution de ces diverses régions de la caduque présente de notables différences. Il est donc de toute nécessité de passer en revue, mois par mois, les modifications que subissent la caduque vraie, la caduque rétlécbie et la sérotine. Le travail classique de lœopold nous servira de guide dans cette étude.

I. Caduque vraie. — Premier mois. — La muqueuse utérine s’est épaissie : elle atteint 5 ou G millimèti'es. De plus, sa texture s’est modifiée. Examinée avec un objectif faible, elle se montre formée de deux parties : sa partie profonde est criblée de vacuoles et, en raison même de cet aspect, elle a reçu le nom de couche spongieuse. Sa partie superficielle est dense et d’aspect assez uniforme : c’est la couche compacte.

Go

LES ORGANES GENITAUX PENDANT LA GROSSESSE

Examinons la muqueuse utérine d’un peu plus près, et voyons quelles modifications apparaissent dans l’épithélium de revêtement, dans les glandes et dans le chorion.

L’épithélium de revêtement est conservé (fig. 25), mais il a perdu ses cils ; il est aplati et, par endroits, commence à faire défaut.

Les glandes utérines sont allongées et, comme la muqueuse ne s’épaissit pas assez vite pour leur permettre de s’accroître à leur aise, elles se pelotonnent sur

Épithélium superficiel

Glandes utérines Chorion de la muqueuse

Muscle utérin

Fig. 25. — La muqueuse utérine au premier mois de la grossesse.

-elles-mêmes. De plus, ces glandes se ramifient et se dilatent (Opitz). Pareilles modifications se localisent exclusivement sur leur partie profonde. Elles nous rendent compte de l’aspect lacunaire que présente la région profonde de la muqueuse.

Un épithélium tapisse toujours la paroi glandulaire, mais cet épithélium s’est modifié. Tout k fait normal dans le segment profond de la glande, il s'aplatit progressivement à mesure qu’on le considère dans une région plus rapprochée de la surface interne de l’endomètre ; il est d’abord cubique, puis pavimenteux. 11 ne va pas tarder à dégénérer. Détaché par lambeaux, il tombe dans la cavité du tube glandulaire qu’il obstrue.

Les éléments cellulaires du chorion muqueux se sont multipliés. Mais la zone profonde du chorion se montre extrêmement réduite, en raison même de la dila-

UTERUS

Gl

latioii des glandes qui tendent à l’occuper toute entière. Elle apparaît infiltrée de cellules, qui sont ou des leucocytes ou des éléments conjonctifs jeunes.

La zone superficielle du chorion a pris, au contraire, un développement considérable ; des cellules conjonctives, irrégulières, ou allongées en fuseau, se sont accumulées dans les espaces que ménagent entre eux les cols des glandes utérines .

Enfin, on commence à constater fapparition d’éléments volumineux, arrondi s ou polyédriques. Ces éléments sont souvent en mitose. Parfois la division de leur noyau n’est pas accompagnée de la division du corps cellulaire : ils représentent

Fig. 26. — Les enveloppes fœtales et l’utérus au sixième mois de la grossesse 'd’aju'ès'Léopold). A la partie supérieure de la figure, l’amnios et le chorion, 1, recouvrent la couche compacte de la caduque vraie, 2. Cette couche compacte est parcourue pai' de gros vaisseaux représentés en noir. Au-dessous d’elle, la couche s{)ongieuse de la caduque avec ses glandes dilatées, 3. Plus profondément, le muscle utérin, 4.

alors des cellules à noyaux multiples, des cellules géantes. Ce sont les cellules décidiiales, les cellules de la caduque.

Les cellules de la caduque sont groupées autour des vaisseaux sanguins, qui sont alors très dilatés. Comme les cellules interstitielles du testicule, elles représentent des cellules conjonctives, modifiées en vue d’une fonction nouvelle.

Deuxième mois. — Au deuxième mois, les modifications de la caduque s’accusent davantage. Les glandes continuent à s’allonger et à se dilater. Les cellules du chorion sont serrées « au point de rappeler un épithélium stratifié » ( Tourneux).

Troisième et quatrième mois. — La caduque, épaisse de G à 7 millimètres au S® mois, atteint 9 à 10 millimètres au 4® mois (1).

Les orifices des glandes sont invisibles : tout se passe comme si ces glandes,

(1) Cette mensuration porte sur la caduque qui revêt la partie moyenne du corps utérin.

LES ORGANES GENITAUX RENDANT LA GROSSESSE

jusque-làouvei tes, s’étaient transformées en glandes closes. De plus, elles ont subi une énorme dilatation : la couclie profonde de l’endomètre apparaît criblée de lacunes larges et irrégulières. Elle n’a plus l’aspect d’une muqueuse, mais celui d’un tissu caverneux, et il faut recourir aux forts grossissements pour reconnaître à ces lacunes un revêtement épithélial, régulièrement disposé. L’épithélium disparaît progressivement de la partie superficielle des glandes.

Cinquième mois. — Dès lors, la caduque vraie s’amincit rapidement, en raison de la croissance de l’œuf qui la distend. A la fin du 5® mois, son épaisseui* a diminué de moitié ; elle est de 4 à 5 millimètres au fond de l’utérus.

L’épithélium superficiel a complètement disparu. La caduque vraie se fusionne alors avec la caduque réfléchie, et cette fusion est tellement intime que les deux portions de la caduque ne vont plus pouvoir être séparées.

Sixième et septième mois. — Aux 6® et 7® mois, les deux couches, compacte et spongieuse, de la muqueuse se sont inégalement développées (fig. 26).

La couche compacte est mince (250 à 750 a); on finit par n’y plus distinguer de cavité glandulaire.

La couche spongieuse, en revanche, atteint 1.000 à 1.500 p.. Elle est creusée de cavités allongées, disposées parallèlement au muscle utérin. Seules, les cavités les plus profondes montrent encore un épithélium régulièrement disposé. Le tissu de soutien, interposé entre les glandes, est semé de cellules déciduales nombreuses. 11 est parcouru par des artères à trajet spiroïde.

Huitième et neuvième mois. — La caduque vraie s’amincit encore. Toute dis-

Fig. 27. — Coupe de la paroi utérine et des envelopjies ovulaires, au neuvième mois.

(D’après Léopold.)

a, amnios ; — cè, choiioii inUmejnent soudé au tissu utérin ; — cy, couche spongieuse de la caduque

vraie l’oiT réduite ; — m, musculeuse.

tinction entre la couche compacte et la couche spongieuse disparaît progressivement. Les cavités glandulaires, disposées sur deux ou trois rangs, se sont aplaties; nombre d'entre elles ont pour lumière une étroite fissure; d’autres n’ont [)lus de cavité; elles sont unii|uement représentées par leurs parois accolées, c’est-à-dire par des cordons cellulaires pleins (fig. 27).

En résumé, la caduque vraie évolue en deux stades.

Dans le premier stade, la caduque s'épaissit. Elle perd son revêtement épithélial. Ses glandes s’allongent et se pelotonnent; leur partie profonde se ramiîie

UTÉRUS

et se dilate ; leur partie superficieye s’ouvre par un orifice arrondi, nettement distinct. C'est seulement dans la partie profonde de la muqueuse (couche spongieuse) que la dilatation des glandes est apparente. Dans la partie superficielle de la muqueuse, tout au contraire, le stroma a pris un développement considérable; il se montre semé de cellules déciduales, et les segments glandulaires qu’on y observe ont leur épithélium en voie de dégénérescence (noyaux pales, cytoplasme granuleux) .