L’œuf séparé de la cavité

utérine par la caduque ovulaire ou réfléchie, reconnaissable à sa minceur.

. Caduque vraie, ou pariétale.

. Caduque sérotine, ou utéroplacentaire .

Fig. 28. — Couiie de FuLéras au début (12' au i(> jour) de la grossesse.

(D’après Kollinann.)

Dans le second stade, la caduque vraie s’amincit (1 ou millimètres) et se soude à la caduque réfléchie ; ce double processus reconnaît pour cause la compression que l’œuf en voie de développement exerce sur la caduque. La distinction d’une couche spongieuse et d’une couche compacte s’atténue progressivement ; les segments glandulaires, qui parcouraient la couche compacte, voient leur épithélium disparaître et leur lumière s’oblitérer. La couche spongieuse est de plus en plus dense, de plus en plus homogène. Ses grandes lacunes s’effacent. Il ne reste d’épithélium que dans le fond des glandes, qui sont réduites à l’état de lacunes étroites ou de cordons pleins, formés de cellules épithéliales.

LES ORGANES GENITAUX RENDANT IA GROSSESSE

H. Caduque réfléchie (1). — Premier et second mois. — La caduque réfléchie circonscrit avec la caduque sérotine une cavité [chambre ovulaire)^ au sein de laquelle l’œuf est appelé à se développer. Cette cavité n’est jamais revêtue d’épithélium ; jamais les glandes utérines ne viennent y déboucher. Elle représente une simple lacune, arrondie, creusée dans le chorion de l’endomètre.

La zone du chorion muqueux qui s’étend entre l’œuf et la cavité utérine, constitue la caduque réfléchie. La caduque sérotine, au contraire, est la région de la muqueuse qui va du segment profond ou adhérent de l’œuf jusqu'au muscle utérin.

Dans les six premières semaines du développement, la caduque réfléchie présente à considérer : une zone centrale^ entourée d’une zone périphérique qui se raccorde à la caduque vraie par une zone de iransition plus ou moins étendue.

a) La zone centrale de la caduque réfléchie est très mince et de couleur rougeâtre ; elle répond à peu près au sommet libre de cette caduque. Elle a été figurée par Coste sur un œuf humain de 40 jours. Reichert l’a décrite sous le nom de cicatrice de la capsule embryonnaire. Dans cette zone centrale, le chorion de l’endomètre n’existe plus. A sa place, on trouve un tissu complètement avasculaire et qui offre toutes les apparences d’un exsudât (fibrine, globules rouges et globules blancs). L’épithélium utérin présente, à son niveau, une solution de continuité, que comble un caillot en voie d’organisation. En raison de sa forme, ce caillot a reçu de Peters le nom de champignon organisé (Gewebspilz).

En somme, la zone centrale de la caduque réfléchie n’est pas formée par l’endomètre; c’est un simple exsudât, qui secondairement sera pénétré, de sa périphérie vers son centre, par les éléments fixes de la caduque. Cette pénétration s’effectue au moment où la cicatrice cesse d’être visible dans le cavum utérin (f)® semaine).

b) La zowQ périphérique de la caduque réfléchie augmente d’épaisseur à mesure qu’on la considère sur une région plus éloignée du sommet de l’œuf. Son épaisseur est de 100 à 150 au voisinage de la cicatrice de la capsule embryonnaire; elle atteint 1 millimètre à l’union de la caduque réfléchie et de la caduque vraie.

La structure de cette portion de la caduque est des plus simples. Au-dessous d’un revêtement épithélial constitué par l’épithélium utérin, on trouve le chorion muqueux. Le tissu conjonctif de ce chorion est farci de cellules déciduales. Les vaisseaux sont largement espacés. Les glandes sont repoussées excentriquement, du fait du développement de l’œuf : les plus proches de l’œuf ont diminué de nombre et de volume; elles n’ont gardé d’épithélium qu’au fond de leurs culsde-sac. Ces glandes finissent, du reste, par disparaître.

c) A son pourtour, la caduque réfléchie présente une zone de transition, au niveau de laquelle elle revêt progressivement les caractères de la caduque vraie.

Troisième et quatrième mois. — La caduque réfléchie, distendue par le développement de l’embryon, s’est amincie encore (0 mm. 5). Elle est devenue de

(i) La genèse de la caduque rélléchie sera étudiée avec la fixation de l’œuf et la formation du placenta.

UTÉRUS

moins en moins vasculaire. Toutes ses glandes se sont atrophiées, à l’exception de celles qu’on observe à son point d’union avec la caduque vraie.

En même temps, la cavité utérine, relativement large, s’efface peu à peu. L’espace qui sépare originellement les caduques pariétale et réfléchie tend à devenir virtuel. Les deux caduques vont entrer en contact par des surfaces de plus en plus étendues.

Cinquième mois. — Une fois leur épithélium de revêtement disparu, les deux caduques se soudent (5® mois). A ce moment, la caduque réfléchie est en rapport direct, par sa face externe, avec la caduque vraie. Sa face interne est séparée de l’amnios par le chorion ovulaire (1).

d’outefois, cette évolution ne s’effectue pas sur toute l’étendue des caduques : « Au moment de la soudure des deux caduques, la portion de la cadiujue réfléchie, doublant le segment de l’œuf en regard de l’orilice interne du col, se résorbe en entier, si bien que cet orifice se trouve obturé directement par les enveloppes fœtales, comprenant, de dedans en dehors, l’amnios, le corps réticulé, le chorion avec son épithélium.

(( A la fin du 5® mois, peu après la soudure, la membrane obturante, ainsi formée par la portion libre des enveloppes, mesure une épaisseur d’environ 200 u, et sa face inférieure, en rapport avec le bouchon muqueux, est tapissée par une couche de fibrine canalisée, recouvrant l’épithélium chorial. Cette membrane s’insère sur la face interne du corps de l’utérus, suivant une ligne sinueuse, située à une distance de 15 millimètres environ du bord de l’orifice interne, ce qui revient à dire que, dans cette étendue, la soudure des parois de l’œuf avec la muqueuse utérine ne s’est pas effectuée.

« Dans le vestibule qui résulte de cette disposition anatomique et que comble le bouchon muqueux, l’épithélium utérin a persisté, mais s’est sensiblement modifié. A partir de l’orifice du col, il devient successivement cubicpie, puis pavimenteux, jusqu’à f angle de rétlexion de la membrane obturante où il disparaît.

« On observe des particularités analogues au niveau des trompes de Fallope. » (Tourneux.)

Sixième el septième mois. — Aux 6® et 7® mois, la caduque rélléchie est réduite à une bande de tissu opaque, épaisse de lOü à 500 ;ji.. Ce tissu est unicjuement représenté par des cellules décidualcs, qui sont remarquables par leur nombre, leur taille considérable et par la surcharge graisseuse de leur cytoplasme. xV ce moment, il est impossible de distinguer les deux caduques dans la membrane qui résulte de leur fusion.

Huitième et neuvième mois. — Cette dernière membrane est épaisse de 2 millimètres, mais la cadinpie rétléchie n’y entre que pour une faible part (125 à 500 u). Elle est réduite à une zone de cellules déciduales, qui seraient seulement plus serrées sur la caduque rélléchie que sur la caduque directe.

En résumé, la caduque rétléchie évolue en deux temps. Tout d’abord, elle

(i) Au dire de S. Minot, la caduque rélléchie subit la dégénérescence hyaline. Cette dégénérescence débute au second mois. Elle est déjà très avancée au troisième mois.

rOTOCKI LT BUANCA.

LES ORGANES GENITAUX PENDANT LA GROSSESSE

présente une zone centrale et une zone périphérique. La zone centrale est avasculaire (v. Heukelom, Spee). Elle répond à la perte de substance que l’œuf détermine quand il pénètre, par effraction, dans la muqueuse utérine. Cette zone est occupée par un exsudât fibrineux, qui bientôt se transforme en tissu de cicatrice.

La zone périphérique de la caduque réfléchie est pauvre en vaisseaux ; elle est constituée par le chorion de la muqueuse utérine, mais les glandes, refoulées par le développement de l’œuf, y font presque complètement défaut. Elles n’existent guère qu’au point où la caduque réfléchie se continue avec la caduque vraie.

Plus tard, la caduque réfléchie s’amincit, son épithélium de revêtement se desquame; son chorion s’atrophie. Quand le bouchon muqueux qui remplit la cavité utérine s’est résorbé, la caduque réfléchie disparaît du segment inférieur de l’œuf. Dans le reste de son étendue, la caduque réfléchie se soude intimement à la caduque vraie (5*^ mois). La caduque réfléchie, dès lors, n’a plus d'histoire.

III. Caduque sérotine. — Premier el second mois. — La caduque sérotine ne diffère guère de la caduque pariétale. Dès le début du développement, elle contracte des adhérences avec l’œuf ; sa couche compacte est irriguée par un lacis vasculaire très dilaté, dans lequel flottent déjà les villosités choriales.

Troisième et qiiaf/dème mois. — Le contraste entre la sérotine et les autres. régions de la caduque s'accuse de plus en plus. Au niveau de la sérotine, les cavités glandulaires de la couche spongieuse, larges encore au 2® mois, s’aplatissent progressivement et se réduisent à des fentes, par suite de la compression qu’elles subissent de la part du placenta en voie de croissance. Leur épithélium dégénère et se desquame (1). En somme, l’appareil glandulaire s’atrophie; mais il s’atrophie beaucoup plus vite que dans la caduque vraie. Il recule devant l’envahissement de la sérotine par les cellules déciduales et par le tissu vasculaire. Ajoutons qu’au 4® mois la sérotine atteint 6 à 8 millimètres d’épaisseur en son centre et 2 à 3 millimètres sur ses bords.

Cinquième ‘mois. — Au o® mois, la sérotine est épaisse de 3 millimètres ; sa couche compacte mesure 2 millimètres. Elle envoie, dans la direction du chorion fœtal, des cloisons qui sont peu ramifiées ; ces cloisons restent à distance du chorion dans la région centrale de la sérotine; à la périphérie de la sérotine, au contraire, elles atteignent le chorion et s’y fixent.

Des modifications importantes se sont déjà produites dans le régime vasculaire de la sérotine. Cette membrane s’est creusée de véritables sinus, qui s’étendent entre le chorion ovulaire et la sérotine : ce sont les sinus intra-placentaires. En sortant des sinus, le sang du placenta, avant de passer dans les veines utérines, se collecte dans un plexus situé sur la marge du placenta (sinus marginal).

D’autre part, des cellules géantes apparaissent. Elles résultent de la proli-

(i) Ce fait, admis par Léopold, Kôlliker cl Ruge, est contesté par Fricdlaiider et Heinz chez la femme, par Selenka chez le singe.

UTÉRUS

fération des cellules de la caduque et comptent 10, 15 ou 20 noyaux. Elles sont disséminées dans toute l’épaisseur de la caduque, il y en a même dans l’intérieur du muscle utérin. Les cellules géantes affectent une localisation particulièrement fréquente autour des vaisseaux, mais c’est dans la couche compacte qu’on les trouve le plus nombreuses. Elles augmentent de nombre à mesure qu’approche le terme de la grossesse.

Sixième et septième mois, — La sérotine s’amincit, mais son amincissement ne porte point également sur toute son étendue.

Elle présente des modifications, qui sont précisément inverses de celles qu’on observe, à la même époque, sur la caduque vraie. C’est, en effet, sa couche spongieuse qui se réduit, car les fentes glandulaires s’y répartissent seulemient sur deux ou trois rangs (1). Sa couche compacte, au contraire, s’épaissit. Cette dernière couche, d’ailleurs, ne mérite plus guère le nom de compacte : elle est molle et se montre criblée de trous, qui sont la coupe de capillaires distendus, transformés en sinus.

Huitième et neuvième mois. — A mesure que la grossesse évolue, la couche spongieuse diminue d’épaisseur : les fentes glandulaires n’y sont plus disposées que sur un seul plan. Les espaces intra-placentaires et les veines, qui drainent le sang de ces espaces, atteignent leur développement maximum. Déjà, au 8® mois, nombre de sinus se sont thrombosés et sont devenus impraticables au courant sanguin.

Si l’on examine, sur un placenta qui vient d’être expulsé, sous quel aspect se présentent les cellules déciduales, on constate que ces cellules affectent des caractères qui varient suivant les régions considérées.

a) Les cellules voisines de la face utérine du placenta sont énormes (30 à fiO \^) ; elles sont aplaties parallèlement à cette face. Leur cytoplasme, à peine colorable par les réactifs, est

souvent creusé de vacuoles ; c'est dans une de ces vacuoles qu’est logé le noyau, sphérique, aplati, ou déformé en calotte. Ce noyau est réfractaire aux réactifs nucléaires, car la chromatine y fait plus ou moins défaut ; seul, le nucléole fixe encore la safranine, mais il disparaît, lui aussi, sur nombre d’éléments. Le noyau est réduit à sa membrane d’enveloppe et à son réticulum achromatique. Parfois même la membrane nucléaire est la seule partie du noyau qui puisse encore être mise en évidence (fig. 29).

P) Les cellules déciduales superficielles, c’est-à-dire celles qui sont tournées vers la face fœtale du placenta, affectent la forme d’éléments polyédriques, ou

Fig. 29. — Cellules déciduales occupanl la face utérine de la portion caduque de la sérotine.

Elles sont dégénérées, comme le montre l'aspect de leur noyau et de leur cytoplasme.

(1) A l’inverse de Kundrat et de Léopold, Kdlliker, Turner (d Ilofmeier considèrent les cavités profondes de la sérotine, non comme des glandes, mais comme des vaisseaux sanguins. « A la fin de la grossesse, il ne reste plus trace de la couche spongieuse de la sérotine. » (Ilofmeier.)

LES ORGANES GENITAUX PENDANT LA GROSSESSE

plus OU moins régulièrement sphériques. Leur grand diamètre atteint 20 à 30 |i.. C’est là, d’ailleurs, un chiffre moyen : on observe des éléments de taille

plus exiguë (13 (j-) ou beaucoup plus considérable (cellules géantes bi ou mullinucléées). Ces formes, naines ou géantes, sont, d’ailleurs, relativement rares (fig. 30).

Les cellules déciduales sont disséminées dans la caduque, mais il n’est pas rare de les voir s’aligner en files. Elles divergent souvent, à la façon de rayons, autour de l’extrémité d’une villosité-crampon. Elles entrent au contact les unes des autres, ou sont coulées dans une nappe de fibrine qui a les apparences d’une substance fondamentale.

Le cytoplasme des cellules superficielles est homogène, compact et bien colorable ; il est parfois semé de gouttelettes graisseuses ; le noyau, très riche en chromatine, est sphérique, ovoïde, ou de forme irrégulière. Souvent il est en voie de cbromatolyse, et son aspect rappelle celui des mitoses dégénératives, qu’il est si fréquent d’observer au cours de l’évolution des produits sexuels.

y) En regard des régions où les villosités choriales pénètrent dans la caduque pour s’y fixer, en se dépouillant de leur syncytium, l’assise déciduale superficielle présente à sa surface des saillies fines et courtes, dont les dimensions, la forme et le nombre n’ont rien de fixe. Ces prolongements du cytoplasme s’enfoncent dans une nappe fibrineuse, qui s’interpose entre le tissu maternel et le tissu fœtal (axe conjonctivo-vasculaire de la villosité). Ils réalisent une disposition vraisemblablement en rapport avec les échanges nutritifs qui s’effectuent entre le placenta fœtal et le placenta maternel (fig. 32).

Les cellules déciduales se présentent donc, sur le placenta à terme, avec deux aspects bien différents. Les cellules superficielles sont des éléments polyédriques de 20 à 30 en pleine vitalité, comme le prouve l’état de leur noyau et de leur cytoplasme. Les cellules profondes sont énormes (40 à 60 jj-), aplaties parallèlement à la surface du placenta. Leur cytoplasme vacuolaire, leur noyau en pleine cbromatolyse nous montrent assez qu’il s’agit là d’éléments dégénérés (fig. 31). Si cette altération n’est pas le fait du travail, elle compte, sans doute, parmi les facteurs qui préparent le décollement du placenta. Elle est à rapprocher de la fonte qui, dans le placenta des rongeurs, réduit les cellules vésiculeuses à l’état de détritus (M. Duval).

Fig. 3i. — Cellule déciduale en chroinatolvse.

Fig. 3o. — Les cellules déciduales et les cellules géantes de la face fœtale de la sérotine dans le placenta à terme. Ces cellules sont plongées dans une gangue de fibrine. Quelques-unes sont bourrées de granulations graisseuses. Ces cellules ont été dessinées sur la même coupe et au même grossissement que les éléments de la figure 29.

UTÉRUS 69

, Chez la femme, le processus dégénératif est un peu différent, mais son résultat est absolument identique.

En résumé, la caduque sérotine est cette partie de la caduque qui contribue à former le placenta. Elle constitue le placenta maternel ; le reste du placenta (placenta fœtal) sera formé, comme nous le verrons plus loin, par une zone du chorion, le chorioii touffu.

La sérotine évolue d’abord comme la caduque vraie. Mais, dès le second mois, elle est le siège de modifications profondes, d’un type très spécial. Sa couche spongieuse se réduit et disparaît presque entièrement. Sa couche compacte, au contraire, acquiert un développement exubérant. Il y apparaît des cellules géantes et les vaisseaux y présentent une disposition particulière que nous étudierons quand nous ferons l’histoire du placenta.

b) Muqueuse du col. — Au cours de la grossesse, la muqueuse du col s’épaissit. Elle prend une coloration grisâtre. L’épithélium de revêtement s’hypertrophie. Les glandes sont allongées et dilatées, et leur produit de sécrétion est représenté par un bouchon muqueux, qui comble la cavité du col, dès la fin du premier mois de la gestation. Ce bouchon persiste pendant toute la grossesse. Il adhère aux saillies que l’épithélium envoie dans son épaisseur et n’est éliminéqu’au moment du travail.

Le chorion de la muqueuse est épaissi, sans que les éléments qui le composent paraissent avoir sensiblement proliféré ; aussi ces éléments sont-ils plus écartés les uns des autres qu’à l’état normal. Parmi ces éléments, on a décrit : 1° quelques cellules déciduales (Kiistner), et des mastzellen (leucocytes à granulations basophiles). Ces mastzellen sont surtout localisées autour des glandes cervicales. Elles sont plus nombreuses pendant la puerpéralité qu’à toute autre période de la vie.

Fig. 32. — Attache d’une villosité choriale sur le placenta maternel, au terme de la grossesse. La villosité est représentée par son axe conjonctif. Son épithélium a disparu ; à sa place, on trouve une bande fibrineuse dont la face externe présente de fines dentelures qui semblentpénétrer dans le protoplasma des cellules déciduales.

§ 4. — Org'aiies de la copulation.

Les organes de la copulation se ramollissent et s’hypertrophient ; de ce fait, ils modifient leur configuration. Leur appareil vasculaire est également le siège d’un développement plus ou moins considérable.

LES ORGANES GENITAUX PENDANT LA GROSSESSE

Chez certains animaux, le revêtement épithélial du vagin est représenté, à l’état normal, par un corps muqueux et une couche cornée. Quand survient la gestation, la couche cornée disparaît, l’épithélium stratifié se creuse d’excavations, et les cellules qui bordent ces excavations subissent la transformation muqueuse (Ij. Plus tard, ces excavations s’ouvrent les unes dans les autres et déversent leur produit de sécrétion dans le vagin; le revêtement vaginal constitue dès lors une glande à mucus, étalée en surface. Après la parturition, les cellules à mucus disparaissent, de la vulve vers l’utérus ; quant à l’épithélium stratifié, il se régénère aux dépens des cellules les plus profondes du revêtement et récupère une couche cornée.

Ces faits ont été étudiés par Morau chez la souris (1889), par Salvioli chez la lapine (189^), par Retterer chez le cobaye et la chienne (1892), et tout récemment par Tourneux chez la taupe (1903). A l’exception de Morau, ces auteurs sont d’accord pour penser que le rythme vaginal est fonction de la gestation.

On n’a pas encore décrit de pareilles modifications chez la femme, mais on sait que, chez elle, il se produit, pendant la grossesse, une sécrétion vaginale plus ou moins abondante, d’aspect leucorrhéique.

Comme le vagin, la vulve se ramollit ; elle prend une teinte violacée. Du pigment se dépose en abondance dans les assises profondes de son revêtement, comme dans celui du périnée (2).

Sur la muqueuse utérine, consulter ;

1889. — A. IIelme, Ilistolog. obs. on the musc, fibre and connective tissue of the utérus, cluring pregnancy and puer{)uerium, Transact. of the Roy. Soc. of Edinhurgh, t. XXXV, p. 869.

1897. — Léopold, Utérus und Kind. Leipzig.

1898. — V. Spee, Ueberdie menschl. Eikammer u. Decidua reflexa. Verh.d. anal. Gesell, p. 196.

1898. — Janot. De iouiducte chez la femme ; ses modifications pendant la grossesse utérine. Thèse de Lyon.

1900. — Bouin et Limon, Fonct. sécrét. de fépith. tub. chez le cobaye. C. R. Soc. Riol.., p. 920.

Kjoi. — Rieffel, L’appareil génital de la femme. Traité d’anat. hum. de Poirier ef Charpy.

1904. — Branca, Sur les cellules déciduales du placenta humain. Soc. Riol.

(1) Les cellules profondes ont gardé leur type morphologique.

(2) 11 y a lieu de mettre en relief ce fait que toute cellule conjonctive peut se transformer en cellule déciduale, quand elle appartient à l’im des organes de la sphère génitale.

La grossesse normale provoque la transformation déciduale dans 1 ovaire, dans la trompe, dans le péritoine et même dans le col utérin (v. Franqué, aldstein). Au cours de la grossesse ectopique, on voit également se former des cellules déciduales dans l’utérus, dans la trompe et dans l’ovaire.

La cellule déciduale se développe surtout à l’occasion de la grossesse; elle n’a pas toutefois la valeur d’un signe histologique spécifique de la puerpéralité.

File constitue, en effet, pour le tissu conjonctif utérin, un mode de réaction des plus bannis, puisqu’elle apparaît à l’occasion des causes multiples qui peuvent modifier la structure de l’utérus, telles que la menstruation (v. Franqué), l’involution sénile (Klein), la métrite (Ruge, Meyer, Léopold), les tumeurs (Lœfquet), l’intoxication phosphorée (Overlach).