II

On a presque accusé les médecins du début de l’occupation de l’Algérie d’avoir complètement méconnu la fièvre typhoïde. C’est une erreur. La vérité est qu’ils désignaient sous le nom de gastro-céphalite la fièvre typhoïde, dont la dénomination faisait à peine à cette époque, son apparition dans le langage scientifique. Pour eux, la gastro-céphalite représentait, d’après l’école de Broussais, les fièvres essentielles des anciens nosologistes, dont Pinel était le dernier représentant. Ce que j’avance est tellement incontestable que moi, qui le premier ai affirmé que la plus grande partie des fièvres continues que nous avions en Afrique, devaient être rattachées à la série des fièvres paludéennes, j’ai inscrit sur mes cahiers, sous ce titre de gastro-céphalite, 294 cas ; mais en faisant la réserve que, le plus généralement, ils devaient rentrer dans la classe des fièvres pour lesquelles je proposais l’appellation de pseudo-continues. J’étais arrivé à cette conception précisément parce que, dans les faits dont je parle, la lésion caractéristique de la fièvre typhoïde nous

(1) Gazette des Hôpitaux ,16 Juin 1884.

faisait presque toujours défaut. Néanmoins, je me tenais constamment en garde contre la fièvre typhoïde; et, en 1836, je conseillais de donner le sulfate de quinine à haute dose dans tous les cas douteux, me fondant sur ce raisonnement : « Si mon diagnostic est erroné, si j’ai affaire à une affection véritablement continue, cette dose empirera nécessairement l’état du malade, et alors je saurai à quoi m’en tenir sur la nature de la maladie. Si, au contraire, j’ai bien diagnostiqué, si c’est bien une affection rémittente ou pseudocontinue que j’ai à traiter, ce médicament apportera une amélioration telle que je devrai en continuer l’emploi ; souvent même une seule dose arrêtera court tous les accidents. » Ces incertitudes dans le diagnostic et dans les indications thérapeutiques se retrouvent encore aujourd’hui au début des fièvres continues , dans les pays chauds et marécageux. Je les vois reproduites dans le Recueil des mémoires de médecine militaire, par M. Netter en 1855 ; par M. Frison en 1866, qui dit explicitement qu’ « en présence de ces cas difficiles, il faut recourir à la pierre de touche, au sulfate de quinine. Si la maladie est une fièvre

rémittente, elle s’arrêtera immédiatement.sinon,

ce sera une fièvre typhoïde. » Déjà en 1850, M. Dutroulau, dont le nom fait autorité dans les maladies des Antilles, avait dans la Gazette Médicale de Paris, appelé l’attention des médecins de la marine sur cette question si délicate, et avait formulé les mêmes principes.

M. Laveran écrit à son tour, en 1884, qu’ « en dehors de l’eæamen du sang, le seul moyen de résoudre cette question du diagnostic différentiel consiste à prescrire le sulfate de quinine à forte dose, à 1 gr. 50, à 2 grammes par jour. S’il s’agit d’une continue palustre , la fièvre tombe d’ordinaire au bout de deux ou trois jours ; si la fièvre persiste le quatrième jour de l’entrée à l’hôpital, alors que le malade a pris 5 à 6 grammes de sulfate de quinine, on peut en conclure, presque à

coup sûr qu'on a affaire à une fièvre typhoïde ou à quelque maladie étrangère au paludisme. »

On conçoit très bien que je pourrais me féliciter d’avoir, dès les premiers jours où s’est présentée la difficulté, indiquer les règles qui devaient guider le praticien. Il n’en est rien cependant ; et je regrette très sincèrement de renoncer à l’espérance que, dans les fièvres continues palustres, le tracé thermique pourrait, grandement aider au diagnostic ; mais, d’après les recherches de M. Laveran, il n’y faut plus compter, car il diffère peu de celui d’un grand nombre de pyrexies et de phlegmasies qui s’accompagnent d’une fièvre continue; et, de plus, les tracés des fièvres continues palustres se font souvent remarquer par leur irrégularité et par la rapidité avec laquelle la température monte et s’abaisse. »

La fièvre typhoïde, en Algérie, n’est-elle pas infiuen" cée dans sa marche par l’intervention du paludisme ? M. Laveran ne le croit pas ; il se fonde sur son expérience personnelle, qui a fait passer sous ses yeux, à Constant]ne, 293 cas de fièvre typhoïde ; sur ce qu’il n’a jamais trouvé, malgré de nombreuses analyses.du sang chez des malades atteints de cette affection, ni les éléments parasitaires du paludisme, ni des leucocytes mélanifères ; sur ce fait encore, que dans plus de 80 autopsies de fièvre typhoïde et plus de 20 autopsies de fièvre palustre, il n'a constaté que deux fois la coexistence des lésions de la fièvre typhoïde et des lésions du paludisme ; et même, dans un de ces deux cas, la fièvre typhoïde s’était déclarée à l’intérieur de l’hôpitalj chez un malade entré pour cachexie palustre. Contrairement à l’opinion de M. Laveran, les médecins algériens admettent que, dans son évolution, la fièvre typhoïde n’a pas les allures, en quelque sorte classiques, qu’ils étaient accoutumés de. voir en France. Seuls, MM. Keïsch et Arnoud (1868) hésitent à le reconnaître, en disant qu’elle emprunte

peut-être quelques particularités de sa physionomie à l’adjonction de l’élément palustre. Mais M. le médecin principal Masse, dont les travaux sur la fièvre typhoïde en Afrique, ont été couronnés par l’Académie de Médecine, le reconnaît formellement ; mais M. Netter (1855) admet « la complication d’une intoxication paludéenne ; que le sulfate de quinine fait disparaître les accidents dus à celle-ci ; puis que la fièvre typhoïde dothiénentérique suit sa marche ordinaire. » Dans le cas où il y a connexion de la typhoïde et de la paludique, dit M. Frison (1866), il faut insister sur le sulfate de quinine ou bien l’on s’expose à des accidents foudroyants et promptement mortels.

Dans mon inspection médicale en 1859. j’ai pu constater que cette dernière croyance régnait sans conteste. Il m’a été donné d’assister alors à une grande épidémie de fièvre typhoïde, qui s’était manifestée à la fois dans la plupart des garnisons de l’Algérie; à Aumale, notamment, elle était très grave.- Cette explosion si insolite et si inquiétante était due à une cause bien évidente. La plupart des régiments d'Afrique avaient envoyé leurs bataillons de guerre à l’arméè d’Italie .; et ces. bataillons avaient été remplacés par les dépôts composés, comme on sait, de tout jeunes soldats qui ne pouvaient résister au climat, au changement de vie., aux exigences d’un service tout-à-fait nouveau et pénible pour eux. La situation sanitaire était telle que je dus en rendre compte au Ministre, en lui exposant la nécessité de faire rentrer en France ces dépôts aussitôt que, la paix bien assurée, les bataillons de guerre pourraient venir reprendre leurs garnisons ; opération qui ne tarda pas à recevoir son exécution. Quand on voit la constitution actuelle de nos régiments, qui ne comptent plus guère que de jeunes soldats, ne pourrait-on pas rapprocher de l’épisode que je viens de citer l’apparition en si grand nombre des fièvres typhoïdes en Algérie et en Tunisie ?

J’ai cherché à me rendre compte de la dissidence qui existe entre M. Laveran et les auteurs que je viens dé citer ; je me suis demandé si l’on ne pourrait pas l’attribuer à des conditions climatologiques et géographiques qui modifieraient profondément la marche de la fièvre typhoïde à Constantine ; cette ville étant bien située, sur un plateau élevé, voisine des neiges sinon éternelles du moins persistantes, subissant des hivers assez rudes et n’ayant jamais été mise au rang des localités éminemment palustres, comme Bône, comme la Mitidja, comme Bouffanûk et Lalla-Maghrnia, dont les noms rappellent bien des jours de deuil et de. découragement.

M. Laveran a traité en maître la question de l’anatomie pathologique propre au paludisme. Le microscope lui a été d’un grand secours ; il lui a permis d’analyser, avec les détails les plus minutieux, les altérations du foie, de la rate, du centre cérébro-spinal, que ses prédécesseurs avaient plus ou moins bien constatées à l’œil nu, mais qu’ils n’avaient pu savamment interpréter comme il l’a fait. G est un progrès qui facilitera beaucoup les travaux de ses successeurs.

Nous voici arrivé au dernier terme de son œuvre qui, au surplus, est aussi celui de tous les travaux de médecine, le traitement ; et cette question, en raison du point de vue nouveau où il s’est placé, a pour nous tout l’intérêt de l’inconnu. Disons tout de suite que c’est un guide auquel il faut se confier en toute' assurance, puisque sur 1,310 malades atteints de paludisme il n’a eu que 6 décès, soit une mortalité de 0,45 pour 100.

Le sulfate de quinine, pour lui, comme pour tous les praticiens, est'le remède par excellence contre le paludisme. D’une façon générale, on peut dire, selon lui, qu on ne trouve plus aucun élément parasitaire dans le sang des malades qui prennent, depuis huit

jours, du sulfate de quinine à la dose de 0 gr. 80, à 0 gr. 60, par jour... L’examen histologique du sang -permet aussi de constater que, si on se contente de donner 3 ou 4 doses de sulfate de quinine et qu’on ne revienne pas à la médication quinique, au bout de quelques jours les microbes ne tardent pas à reparaître dans le sang et à provoquer une rechute ; d’où l’indication de prendre des doses décroissantes du sulfate, tous les cinq ou six jours pendant un mois.

La dose ordinaire du médicament doit être de 1 à 2 grammes dans la journée ; il est rare qu’il faille donner plus de 3 grammes, même dans le traitement des accidents pernicieux, bien qu’il relate des exemples qui prouvent qu’on peut, sans danger, dépasser cette quantité. Aujourd’hui, grâce â la méthode des injections hypodermiques, on peut ne plus recourir à ces doses si élevées que. il y a quelques années encore, on était obligé d’administrer par la bouche. On sait que les sels de quinine qui ont été plus spécialement utilisés pour les injections sont : le chlorydrate, le sulfovinate, le bromhydrate et le sulfate, sans que l’un puisse être préféré aux autres. Dans les accès graves, dans les continues palustres, on donne aujourd’hui le sulfate de quinine, sans se préoccuper, comme autrefois, d’attendre un intervalle d’apvrexie ou de rémission, et l’on se trouve très bien de cette pratique.

M. Laveràn se pose cette question : Dans le traitement faut-il prescrire les évacuants avant le sulfate de quinine? La plupart des auteurs l’ont résolu autrefois par l’affirmative. Une réaction s’est produite dans ces dernières années- ; et je crois, dit-il, que les médecins, ayant la pratique des pays chauds, sont aujourd’hui d’accord pour admettre : que les évacuants sont inutiles au début du traitement des fièvres palustres, alors même qu’il existe un embarras gastrique très prononcé et qu’ils sont même nuisibles, s’ils retardent l’emploi du sulfate de quinine. On prescrira donc

immédiatement celui-ci, quitte à revenir aux évacuants, si l'embarras gastrique persiste après la disparition de la fièvre. Dès 1836, j’avais fait les mêmes réflexions, à l’occasion de la méthode de Torti.

Lorsque les paludiques sont arrivés à la période de cachexie, le médecin a une double indication à remplir : 1° il doit s’opposer, autant que possible, à l’aide de la médication spécifique, à la répudiation des microbes dans le sang; 2° il doit s'efforcer de combattre l’anémie et la faiblesse générale. Le vin de. quinquina, le fer et l’arsenic sont très utiles dans la cachexie palustre. L’hydrothérapie rend aussi de très grands services. Besoin n’est de dire qu’il faut avant tout un. régime tonique, largement réparateur-, et l’usage journalier d’un vin généreux.

M. Laveran termine son livre en exposant les préceptes qui devaient présider à l’assainissement des contrées palustres, drainage, dessèchement des marais, plantations, eaux salubres, pures de tout rapport avec des terrains suspects.

Je désire avoir fait comprendre que son oeuvre ne laisse dans l’ombre aucune des questions fondamentales qui se rattachent au paludisme. Cette œuvre, par sa doctrine microbienne, signe désormais une époque, une date ; elle marque une nouvelle étape dans l’histoire des fièvres, intermittentes ; elle est à la hauteur des remarquables travaux que la science doit déjà à M. Laveran et qui le placent, tout jeune encore, parmi les médecins militaires les plus distingués et auxquels est réservé le plus grand avenir.