NOUVELLE AMPOULE POUR RADIOTHÉRAPIE

Messieurs,

Vous savez combien il est difficile de faire des opérations radiothérapiques sur les organes profondément situés dans les cavités naturelles, comme le col de l’utérus, la langue, le rectum. 11 est théoriquement et pratiquement impossible de ne pas léser les téguments, vulve, lèvres, anus, si on veut avoir une action efficace sur les régions sous-jacentes.

C’est pour remédier à ces inconvénients que j’ai imaginé cette ampoule. Comme vous le voyez c’est un tube de Crookes, de forme bianodique et du type Chabaud-Villard à osmorégulateur. En face de l’anticathode la paroi porte une sorte de dlverticulum, de, prolongement en doigt de gant, pouvant varier comme longueur entre 5, 8 et 10 centimètres même, et destiné à être porté dans les cavités naturelles. L’ampoule est tout entière soufflée dans du cristal très riche en silicate de plomb et très peu perméable aux rayons X, en outre ses parois sont très épaisses, de sorte qu’elles sont à peine traversées par les rayons de Rœntgen, sauf à l’extrémité terminale du doigt de gant, qui, elle au contraire, est constituée par du verre ordinaire très mince et très facilement traversé par les rayons X.

Si on fait fonctionner cette ampoule devant un écran, on constate facilement que les parties de l’écran éclairées par l’ampoule sont à peine lumineuses, tandis qu’en face de la fenêtre de verre on a une tache très lumineuse. J’estime que l’intensité lumineuse à ce niveau est environ cinquante fois plus grande que celle du voisinage.

Nous avons ainsi qjour les rayons X quelque chose d’analogue à ce que Lenard avait fait pour les rayons cathodiques, une sorte de fenêtre pouvant être portée au voisinage, presque au contact des parties à traiter, pouvant agir énergiquement sur elles, tandis que l’action reste très faible sur les tissus voisins, muqueuse vaginale ou buccale, par exemple, si on traite un cancer du col ou de la langue.

Mais vous savez qu’une ampoule ainsi construite serait inutilisable, puisque, portée dans une cavitée naturelle elle serait

infailliblement et immédiatement perforée par une étinceuc jaillissant entre sa paroi et les téguments. J’ai pu complètement éviter cet inconvénient par un artifice assez simple.

Le prolongement en doigt de gant est tout entier engainé dans une sorte de rtianchon protecteur en celluloïd ou en ébonit.e, substances qui sont, vous le savez, très perméables aux rayons X. Ce manchon est d’un diamètre un peu supérieur à celui du prolongement, de façon à ménager entre eux un espace annulaire de 1 ou 2 millimètres de largeur.

Si on remplit cet espace d’un liquide diélectrique qu’on choisit aussi perméable que possible aux rayons X, on peut le prendre à la main, l’introduire dans les cavités naturelles ; il n’en jaillit pas la moindre étincelle, l’ampoule conserve son intégrité, et le malade n’éprouve aucune sensation désagréable. J’ai essayé comme liquides le pétrole et la glycérine ; cette dernière est d’une opacité assez grande, tandis que le pétrole et l’ébonite laissent passer à peu près l’intégralité des rayons X. Le pétrole a, il est vrai, l’inconvénient de son odeur, mais on pourrait certainement trouver d’autres liquides : vaseline, huiles, essences remplissant le même but.

Le manchon en ébonite, une fois garni de liquide, se visse, comme vous le voyez, sur un petit ajutage en ébonite lui aussi, luté sur le verre de l’ampoule, de sorte que le manchon est' interchangeable, chaque malade pouvant avoir le sien. L’ensemble du tube est ainsi très facilement maniable et peut se porter dans toutes les directions.

t^our en rendre l’usage encore plus facile, j’ai muni le prolongement cathodique de l’ampoule, d’un manche en ébonite permettant au médecin de le tenir facilement à la main, comme on le ferait d’un spéculum ou d’un écarteur, pendant le temps de la séance.

Et ceia devient relativement facile, puisqu’en r.iison de la très courte distance séparant la paroi émettant les rayons X de l’organe à traiter, la durée des séances doit être réduite à un temps minimum aussi court que possible. Dans l’ampoule que je vous présente, l’intervalle entre l’extrémité du tube d’ébonite et le verre est trop grand, il est de deux .centimètres environ. Cette couche de deux centimètres de liquide produit déjà une absorption assez notable. Si on la réduit à 2 ou 3 millimètres, ce qui est absolument suffisant pour éviter toute étincelle, même avec ce tube très dur, répondant aujourd’hui à 15 centimètres d’étincelle équivalente, l’absorption devient à peu près égale, avec du pétrole, à l’amortissement des rayons par 5 centimètres d’air. La durée de l’exposition sera donc au maximum celle que j’ai donnée dans un travail antérieur comme étant la meilleure.

c’est-à-dire de 2 à 4 minutes, temps pendant lequel il est très facile de tenir l’instrument à la main.

Voici trois radiographies qui ont été obtenues dans le même temps de pose, soit 30 secondes, avec ce tube. La distance qui séparait l’extrémité du tube de verre de la plaque était de 5 centimètres. L’épreuve 1 a été faite avec le tube de verre nu ; pour l’épreuve 2, il était invaginé dans sa gaine d’ébonite. Vous voyez combien sont peu différentes ces deux épreuves et quel faible amortissement produit l’ébonite. L’épreuve 3 est obtenue avec le tube d’ébonite rempli de pétiole. Vous pouvez constater que cette image est un peu plus faible que la.précédente, mais d’une façon presque insignifiante.

L’épreuve 4 a été obtenue la plaque étant maintenue appuyée contre le doigt de gant en ébonite, à peu près parallèlement à lui. Je l’ai faite pour m’assurer que les parois latérales du tube émettaient beaucoup moins de rayons X que son extrémité terminale, et ne risquaient pas de léser les parois du vagin ou de la bouche avec lesquelles elles sont en contact. Vous voyez que les faits ont répondu à mon attente, et que la plaque est à peine impressionnée par les parties latérales du tube. Le léger halo que l’on remarque au-dessus est dû à quelques rayons sortant de l’ampoule dans sa partie sphérique ; mais son imag; est beaucoup plus faible que celle de la partie active du prolongement tubulaire.

Enfin sur les radiographies 1, 2 et 3, vous voyez la tache active traversée par l’image d’une phalange dont l’extrême pâleur, les os paraissant à peine, vous montre combien est dure cette ampoule, et combien est efficace la protection par l’ébonite et par le pétrole.

Avant de quitter ces radiographies je veux' aussi vous faire remarquer le petit diamètre de l’image qui, à 5 centimètres de son point d’origine, fait, une tache parfaitement circulaire à bords nettement circonscrits de 22 millimètres de diamètre, c’està-dire ayant presque exactement le diamètre du diaphragme de verre qui a 20 millimètres. Sur un écran placé à 50 centimètres de l’ampoule, la même tache n’a que 8 centimètres de diamètre. Nous avons donc ici un faisceau de rayons presque parallèles, comme on pouvait le prévoir à l’examen de la radiographie 4, qui montre la projection du faisceau de rayons sous forme d’une ellipse allongée et non d’un cône.

De là, la nécessité, si on a à traiter une tumeur profonde assez volumineuse, de ne pas diriger continuellement le tube dans la même direction, et de tenir compte de ces déplacements pour la durée totale de l’exposition. Une recommandation est à faire aussi à ceux qui se serviront de cette ampoule. 11 faut éviter

d’en toucher le verre de suite après son fonctionnement. L’épaisseur du cristal de sa paroi en fait un condensateur de grande capacité, dont la décharge par le doigt pourrait produire une étincelle qui en crèverait les parois.

II est bien évident qu’elle peut être utilisée pour d’autres points du corps que les cavités profondes. Elle permet de traitei facilement un épithélioma de l’aile du nez, de l’oreille, par exemple, peut même servir utilement pour une lésion circonscrite d’un point quelconque de la peau, en ayant l’avantage de donner une distance constante, très courte, entre la paroi radio-active et la lésion, et par conséquent limitant la durée des séances à un temps très bref.

RADIODERMITES BÉNIGNES

A ce propos du temps d’exposition, je tiens à revenir ici sur la question des radiodermites que j’ai déjà étudiée dans plusieurs travaux antérieurs. J’avais alors, me basant sur leurs conditions pathogéniques, divisé ces lésions en aiguës et chroniques, les premières dues à une action exagérée des rayons X produits en une séance trop prolongée ou à trop courte distance d’une ampoule trop puissante, les secondes dues à de fréquentes expositions. J’avais bien dit que la radiodermite aiguë pouvait s’arrêter à une quelconque des périodes de son évolution : érythème, desquamation, vésication, etc., mais je n’avais pas assez insisté sur les formes légères de radiodermites, que j’ai depuis appris à connaître par la pratique de la radiothérapie, ce qui me fait dire aujourd’hui que l’histoire de la radiodermite aiguë doit elle-même se subdiviser en deux chapitres : radiodermite grave, radiodermite bénigne.

J’ai vu survenir très souvent cette dernière forme en employant la méthode des expositions courtes, à courte distance d’une ampoule puissante que j’ai plus particulièrement recommandée, comme étant la seule rationnelle, pour la pratique de la radiothérapie. Je puis même dire qu’on peut à volonté produire cette radiodermite bénigne et presque lui donner l’intensité que l’on veut ; que, d’autre part, elle n’est jamais à redouter, qu’on fait même bien de la rechercher systématiquement.

Pour plus de clarté, permettez-mol de résumer la technique que je proposais au Congrès de Berne. Pour faire de la radiothérapie, disais-je alors, et mon expérience d’aujourd’hui ne fait que me confirmer dans cette manière de voir, il faut prendre une ampoule aussi riche que possible en rayons X, de pénétration moyenne, c’est-à-dire répondant au numéro 6 ou 7 du radiochronomètre de Benoist. Il faut avoir une ampoule réglable, que l’on puisse constamment maintenir au même degré de vide, rendre un peu plus dure pour les. lésions profondes, un peu plus molle pour les lésions superficielles. II faut employer une intensité et une tension constantes, produisant un bon rendement moyen en rayons X. L’ampoule doit être approchée de la partie à soigner autant que possible pour que le cône de rayons couvre

toute la surface malade: 5 à 6 centimètres sont une bonne distance à recommander. Dans ces conditions, les temps de pose doivent être réduits au minimum. Commencer par une minute de durée et augmenter d’une demi-minute à chaque séance, c’est-à-dire tous les deux jours ; ne jamais dépasser quatre minutes, à moins de s’être assuré’ par une série assez longue de séances que cette durée n’a aucun inconvénient. En général, quand on arrive à quatre minutes ou quatre minutes et demie, le patient ressent, dans ta région traitée, quelques heures après la séance, un peu de chaleur ou de démangeaisons, et il se produit un léger érythème qui dure de 12 à 48 heures, sans laisser de traces ultérieures. Alors on doit interrompre les séances pendant trois ou quatre jours, et recommencer avec un temps un peu plus court, si on veut éviter cet érythème ; avec le. même temps si on cherche systématiquement à produire l’érythème.

En prolongeant un peu les séances suivantes, la rougeur serait un peu plus vive, persisterait un peu plus longtemps. Augmentons encore légèrement le temps d’exposition, et l’érythème sera suivi d’une desquamation sèche superficielle qui persistera pendant cinq ou six jours. Mais tout cela sera très bénin, n’obligera jamais à cesser le traitement, n’ira jamais jusqu’à la radiodermite sérieuse. Au contraire, cette légère réaction, je la cherche systématiquement, elle me sert pour ainsi dire de critérium pour chaque malade, et c’est en restant un peu en deçà d’elle, ou en la produisant de parti-pris que je termine mon traitement.

Il est bien évident que chacune de ces poussées de réaction de la peau est une étape sur la route qui conduirait à la radiodermite chronique si les séances étaient assez nombreuses pour cela. Mais la radiodermite chronique n’est pas grave reladvement aux affections que nous soignons par les rayons X. Et quand nous n’avons affaire qu’à une ou deux poussées d’érythème aussi léger que fugace, nous n’avons pas le droit de le qualifier de radiodermite chronique. C’est pour cela que je vous propose pour ces manifestations le qualificatif de radiodermite bénigne.

A propos de ces radiodermites bénignes, il me faut me départir de l’intransigeance qu’on m’a tant reprochée quand j’ai dit qu’il n’y avait pas d’idiosyncrasie pour la radiodermite aiguë grave. Peu importe la qualité de la peau quand une séance de rayons X aboutit aux conséquences de l’eschare superficielle ou profonde. Que la peau soit mince ou épaisse, pigmentée ou non, ceci n’est d’aucune importance relativement à la désorganisation énorme que provoque une faute grave dans l’emploi des rayons de Rœntgen. Mais s’il s’agit de l’érythème bénin dont nous venons de parler, oui, ici intervient pour chaque patient

une sorte d’équation personnelle, qui fait que se plaçant dans les mêmes conditions, on voit la rougeur apparaître pour l’un après trois minutes et demie, pour l’autre après quatre minutes.

II faut même savoir qu’après un certain nombre d’expositions, la sensibilité de la peau va en augmentant. Je soigne actuellement les mains d’un lépreux chez lequel j’ai pu, au début de son traitement, aller jusqu’à quatre minutes sans provoquer de réaction. Nous en sommes aujourd’hui à pilus de 80 séances ; eh bien ! je ne puis plus dépasser deux minutes et demie sans provoquer d’érythème, et je suis sûr à trois minutes d’avoir de la desquamation. J’ai d’ailleurs, dans d’autres cas, où j’avais commencé par trois minutes et où je m’étais tenu à ce temps, vu apparaître le premier érythème après dix ou douze séances. Si alors on interrompt pendant trois ou quatre jours le traitement à la première séance de trois minutes, on verra reparaître l’érythème. Si le repos a été plus long, de dix à quinze jours, par exemple, il faudra de nouveau deux, trois ou quatre séances pour reproduire la rougeur.

Je tenais à bien insister sur tous ces points, parce que j’ai entendu, à plusieurs reprises, faire à la méthode que je préconise ce reproche : en faisant ainsi des séances rapprochées sans périodes de repos, est-ce que vous ne courez pas le risque de voir éclater tout d’un coup des accidents graves préparés par toutes les séances antérieures et auxquels il sera trop tard pour remédier ?

Eh bien ! non. Je vous le répète encore, parce qu’on aura toujours été prévenu par l’apparition de la radiodermlte bénigne qui dictera la conduite à suivre ultérieurement. Mais j’insiste encore : ne faites qu’une séance tous les deux jours ; commencez par des temps très courts d’une minute et demie à deux minutes au maximum ; n’augmentez même, et ce sera mieux, la durée des expositions que toutes les deux séances, et vous n’aurez pas à redouter d’accidents.

Je veux même, en terminant, vous communiquer une observation que je dois à l’obligeance du D" Curchod. Notre confrère, faisant des expériences sur lui-même, exposa son avant-bras deux jours de suite à une ampoule très puissante pendant quatre minutes pour chaque séance. L’ampoule était enfermée dans une boîte de plomb. Un tube de métal la séparait de la peau. Dans ces conditions, il eut une radiodermlte bénigne six semaines après ces séances. Pour moi, il est de toute évidence que l’apparition tardive de cet accident, se rapprochant de la marche des radiodermites graves, est due à une action trop puissante et trop prolongée d’emblée. Ce qui est arrivé au D'' Curchod est le pis qui puisse se produire par la méthode des séances courtes.

et vous verrez, à lire son observation, que ç’a été bien peu de chose.

Je ne puis, en terminant, que m’associer aux conclusions de notre collègue, quant à ce qui concerne la prudence nécessaire quand on manie les rayons X. Mais j’espère vous prouver prochainement par des observations qu’avec la méthode des expositions courtes, on sait toujours ce qu’on fait et qu’on peut toujours éviter les déboires dont parle le D' Curchod.