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de 3 à 4 centimètres d'épaisseur s’élevant au-dessus de l’orifice interne. Mêmes sensations dans cul-de-sac postérieur. On délimite une masse en croissant avec maximum d’épaisseur en arrière et plus étendue à gauche qu’à droite.

La malade commence à souffrir le 9 mai à midi; le fœtus s’est replacé transversalement. Le travail continue le 10. Le col s’ouvre sans s’effacer; une poche des eaux aplatie s’insinue dans l’orifice. Le 11 au matin, statu quo. Femme fatiguée, température à 37°7. On décide d'intervenir. Opération césarienne à » heures. Incision prudente de l’utérus dont la paroi antérieure est très amincie. L’œuf s'ouvre; flot de liquide clair. Fille vivante de 3 k. 100 qui crie aussitôt. 3 pinces de Museux referment provisoirement l’incision. Inspection de l'utérus et du pelvis. Le péritoine du Douglas très épaissi, est dépoli et vascularisé (pachypéritonite). Pas de tumeur fibreuse isolable, mais épaississement considérable de toute la paroi postérieure de l’utérus qui est rétroversé et adhérent. On décide l’hystérectomie qui est pratiquée sans incidents. Suites normales.

2° Malformations utérines.

L'indication d'opération césarienne se trouve rarement posée en cas de malformation utérine, car quand celle-ci est très accentuée, elle n’est pas compatible avec une grossesse à terme. Les utérus à cloison complète créent une prédisposition à l’avortement ou à l’accouchement prématuré; en tous cas, le travail est normal, sauf des cas rares d'inertie utérine. L’utérus à cloison incomplète prédispose aux présentations vicieuses et peut devenir un obstacle à l'accouchement. Couinaud, dans sa thèse, cite une observation de Potocki et attire l’attention sur la difficulté des accouchements antérieurs, les risques courus par la femme pendant ses précédentes grossesses, les mauvais résultats obtenus au point de vue fœtal, toutes conditions qui ont pleinement justifié l'opération césarienne.

La corne non gravide d’un utérus didelphe peut, par sa position dans le pelvis au cours du travail, mettre un obstacle à l’accouchement naturel. Potocki est intervenu

récemment dans un cas de ce genre. La corne utérine droite, inhabitée, était rétroversée et prolabée dans le Douglas au lieu d’être située dans la fosse iliaque, sur le côté de la corne gravide, comme c’est le cas habituel. Cette corne gênant le travail et émpêchant l’accouchement par en bas, la réduction manuelle étant impossible et la réduction spontanée ne se faisant pas, l’auteur fut obligé de faire une césarienne. Potocki recommande de toujours essayer la réduction manuelle, mais sans trop de violences, de peur de produire dans la profondeur des désordres dont on ne peut mesurer l'importance; laisser le travail se poursuivre et si la réduction ne se fait pas et que l’accouchement soit impossible, pratiquer sans tarder la césarienne.

Nous reproduisons une observation des Professeurs Bégouin et Andérodias : « Opération césarienne pour grossesse dans un utérus double » (Journal de Médecine de Bordeaux, 1923) :

Jeune fille opérée antérieurement pour pyocolpos dans vagin bongne correspondant à la moitié d’un utérus didelphe; mariée, elle devient enceinte et, prévenue que son accouchement pourrait être dystocique, elle rentre à la clinique au début du 9° mois.

L'examen révèle abdomen développé irrégulièrement : saillant à gauche, aplati à droite ; la tumeur située à gauche représente l’utérus gravide dans lequel on sent le siège en bas et la tête en haut. Le toucher reconnaît dans chaque cul-de-sac latéral le col correspondant à chaque utérus, petit, ramolli, complètement fermé. On se demande comment va se passer l’accouchement avec ce demi-utérus et un col rudimentaire et surtout avec présentation du siège, car il ne peut être question de version par manœuvres externes. On attend l’épreuve du travail, mais la dilatation du col ne permettant pas d’espérer l'expulsion naturelle du fœtus en présentation du siège et dont les petits membres fortement comprimés remplissaient le vagin, on décide l’intervention par voie haute pour éviter ruptures graves du segment inférieur. On extrait une fille

rares

vivante de 3 kil.; section de la trompe entre deux ligatures.

L’utérus double n’est pas une indication formelle de la voie haute ; certes, dans un demi-utérus, avec aplasie des parois et col ne pouvant arriver à une dilatation suffisante, l'extraction d’un fœtus de poids moyen ne peut se faire qu’avec effraction du segment inférieur et toutes ses conséquences. Mais ce n’est pas constant, et bien souvent on voit l’accouchement se terminer seul. Faut-il, dans les cas où on intervient, terminer par une section de la trompe entre deux ligatures, guidé par ce principe qu’un demi-utérus, ayant subi une césarienne et par conséquent suturé, peut devenir lors d’une grossesse ultérieure la cause d’une rupture utérine beaucoup plus facilement qu’un utérus normal dont les dimensions transversales seraient conservées ? Nous n’en sommes pas absolument persuadé, car le Professeur Rivière a rapporté un cas dans lequel lors d’une césarienne ultérieure l’utérus s'était considérablement développé. En tous les cas, la section de la trompe est préférable à l’hystérectomie car elle garantit à la femme jeune la persistance de la menstruation.

OBSERVATION de M. le D' BALARD (Inédite).

M°° M... Il-pare, 41 ans.

Premier accouchement, à terme, le 23 avril 1922, à la Maternité de Pau. Pendant la grossesse on porte le diagnostic de présentation du siège décomplété, compliqué de fibrome du segment inférieur. L’enfant, mort pendant le travail, est extrait sans difficulté. Rupture prématurée des membranes. Durée du travail : 13 heures.

Vient consulter en septembre 1924 en racontant son accouchement et parce que présente retard de règles succèdant à un autre de deux mois survenu en juin et terminé par écoulement sanguin abondant pris pour un avortement. L’examen pratiqué avec deux doigts permet immédiatement de faire le diagnostic de vagin double et d’utérus double. L’utérus droit semble plus volumineux que le gauche. Le diagnostic de gestation est douteux. Les règles reparaissent normalement et M"° M. revient consulter en décembre 1925, enceinte de 4 mois.

ET

Deuxième grossesse actuelle. D. R.: 10-15 août 1925. La gestation est localisée dans l’utérus droit et l’évolution en est normale. Le 10 avril, on fait le diagnostic de présentation du siège décomplété non engagé, mais irréductible.

L'accouchement par les. voies naturelles est possible, les événements l’ont prouvé lors de la précédente grossesse, maïs si l'enfant est passé aisément, il est mort pendant le travail dont la durée n’a pourtant pas été excessive. Il faut sans doute accuser un certain degré de contracture dû à la rupture prématurée des membranes et à la malformation utérine. C’est pourquoi l’âge de la malade (41 ans) et son désir formel d’avoir un enfant vivant nous autorisent à proposer une césarienne qui est acceptée et pratiquée le 12 mai, dès le début du travail. On préfère la césarienne classique plutôt que l’hystérotomie basse par crainte que le segment inférieur soit mal développé en raison de la présentation du siège et surtout par suite de la malformation utérine. (Cependant dans un cas analogue d’utérus double avec présentation céphalique dans un bassin rachitique, l'épreuve du travail nous a conduit à la césarienne basse qui a pu se faire sans difficulté.) On fait une césarienne conservatrice sur le désir de la malade. Du reste, le cas échéant, la malade a à sa disposition pour une gestation nouvelle l’utérus gauche qui est intact, et nous avons le souvenir d’une observation du Professeur Rivière concernant un cas presque analogue (césarienne itérative dans un utérus unicorne) et dans laquelle lors de la deuxième césarienne il trouva l’utérus beaucoup plus large et étoffé que lors de la première intervention.

Suites d’abord normales; vers le 15° jour, poussée fébrile correspondant à un peu d’endométrite ; le 19° jour, légère embolie pulmonaire : six sangsues sont appliquées ainsi que celà a été récemment conseillé; tout se borne à une poussée fébrile de quelques jours, on ne voit pas apparaître de phlébite, et la malade parait actuellement guérie,

Le Docteur Balard, en dehors de ce cas typique et outre celui qu’il mentionne dans son observation, a pratiqué deux autres césariennes pour malformation utérine, mais il y avait coexistence d’une viciation pelvienne.

MM bu

Le Professeur Rivière et le Docteur Marc Rivière sont intervenus ure fois pour bassin oblique ovalaire avec utérus unicorne et absence unilatérale des annexes (Gyn. et Obst., 1923) ; mais c'était un cas complexe qui ne rentre pas dans le cadre de notre sujet.

OBSERVATION de M. le D' MARC RIVIERE (Gyn. et Obst., 1924.)

Césarienne pour utérus unicorne avec absence unilatérale des annexes.

M°° X.., 26 ans, a été suivie par moi au cours de ses trois grossesses successives. Pas d’antécédents ni de stigmates rachitiques, mais bassin limite de 10 centimètres de P. S. P., généralement rétréci.

Première grossesse en 1920. Utérus très étroit, fœtus en siège décomplété irréductible. On porte le diagnostic d’utérus unicorne. Accouchement près du terme, mort du fœtus pendant l’extraction.

Deuxième grossesse en 1924. À 8 mois la hauteur utérine est de 31 centimètres, la largeur de 11 centimètres seulement. Siège décomplété irréductible. La césarienne, proposée, est refusée. Accouchement provoqué au début du 9° mois. Mort de l’enfant pendant l’extraction.

Au cours de la troisième grossesse, l’utérus perd sa forme étroite. Près du terme, il est franchement globuleux; le fœtus très mobile se présente par l’extrémité céphalique. Le 14 juin la malade commence à souffrir, la tête fœtale est dans la fosse iliaque gauche. La césarienne est acceptée et pratiquée sans incidents. On trouve un utérus unicorne, ne portant d’annexes que du côté droit; un seul ligament rond du côté correspondant. Garçon de 3 kil. 300, vivant. Suites normales.

M. Balard rappelle un cas semblable de césarienne opérée par M. Faugère, dans lequel on découvrit l’autre utérus à une intervention ultérieure.

8° Sténoses et rigidité du Col.

L’amputation du col, ou opération de Schræder, laisse après elle une cicatrice qui opposant, dans certains cas, à