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la dilatation un anneau rigide, peut devenir un obstacle à l’accouchement. Les sténoses cicatricielles du col consécutives à des déchirures traumatiques lors d’accouchements antérieurs (multiparité, forceps, extraction du siège, basiotripsie), à des cautérisations intempestives, à des incisions, à des opérations plastiques mal réussies et trop serrées; les sténoses d’origine inflammatoire et résultant de complications infectieuses apparues au cours d’accouchements antérieurs; les scléroses syphilitiques annulaires, le cancer du col primitif ou propagé constituent autant d’indications logiques de césarienne dans certains cas. Nous devons signaler ici la rigidité secondaire du col se produisant au cours du travail. Elle apparaît lorsque, dans un rétrécissement du bassin, il y a rupture prématurée des membranes et que la tête reste au-dessus du détroit supérieur; on voit alors le col s’arrêter dans sa dilatation, s’œdématier, s’infiltrer, devenir rigide.

Quelle sera la conduite à tenir dans ces différents cas ? Dans la rigidité primitive du col, cicatricielle ou syphilitique, la césarienne s’imposera parfois d'emblée, quand la sténose est telle que l'accouchement par les voies naturelles apparaît manifestement impossible. Mais, très souvent, il faudra attendre en suivant la marche du travail; et si la dilatation reste stationnaire, si on est convaincu que le col restera infranchissable, que les battements cardiaques se ralentissent, il faudra intervenir. Certains rejettent la dilatation du col, inefficace et dangereuse, ainsi que les incisions du col, procédé aveugle. L’incision du col n’est pas du tout un procédé aveugle à condition de la réserver strictement aux cas où elle trouve son indication et surtout à condition de ne l’effectuer qu’au moment où elle doit être faite, c’est-à-dire à ce moment précis où la présentation bombant dans le segment inférieur et le remplissant en entier, pointe dans le vagin et se présente à l’opérateur comme une surface qu’il peut inciser à ciel ouvert et sans crainte de coups de bistouri malheureux. Il est de toute

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nécessité que la grande circonférence de la tête fœtale ait franchi les insertions vaginales du col; faute de négliger ce point capital, il se produirait une vaste déchirure du segment inférieur lors du passage du diamètre maximum. Wilhelm préconise la césarienne vaginale, mais Demelin prétend que l’extension du processus cicatriciel au segment inférieur est une contre-indication absolue pour toute opération par voie basse, incision du col aussi bien qu'hystérotomie vaginale. Nous ferons à ce sujet les mêmes remarques que tout à l'heure. Dès lors, quand ces procédés seront inapplicables, l'opération césarienne abdominale sera la seule à pratiquer, d'autant qu’il y a parfois menace de rupture utérine dans ces cas, mais il ne faudra s’y résoudre qu'après s'être bien assuré de l’impossibilité des autres procédés.

Nous reproduisons une observation de M. le Docteur Marc Rivière qui indique la conduite à tenir dans les cas de rigidité primitive du col :

« Césarienne supra-symphysaire pour résistance invincible de l’orifice externe du col et souffrance fœtale » (inédite).

M°° M... 21 ans, I-pare. D. R. : 20-24 avril 1925.

La malade arrive de ville le 8 février 1926, vers 18 heures, envoyée par sa sœur, sage-femme, parce que l’enfant perd du méconium depuis le début du travail (10 heures). Les membranes se sont rompues spontanément vers 16 heures, et le liquide est très fortement teinté de méconium. La malade n’a subi qu’un seul examen vaginal avant son arrivée. On constate au toucher que le bassin est normal. La présentation, une tête, reste au niveau du détroit supérieur. Le col, complètement effacé, est très difficilement accessible, très haut et en arrière. Son orifice externe, ouvert comme une grosse lentille, est très laborieusement accroché avec la pulpe de l’index. On sent nettement qu’il est circonscrit par un anneau très dur et inextensible, paraissant cicatriciel. La femme n’est cependant mariée que depuis 8 mois, n’a jamais subi de traitement pour métrite cervicale et nie tout écoulement. Malgré de bonnes