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contractions, le col garde les mêmes caractères. Vers 20 h. 30, en raison des signes de souffrance donnés par le fœtus dont les bruits du cœur sont très. irréguliers et sourds, on décide d'intervenir. La malade a alors 37°9 de température, L’opinion du Professeur Rivière est tout d’abord d’intervenir par incisions du col, mais après examen de celui-ci avec des valves, on constate que la profondeur exagérée du vagin, l’élévation de la tête, le mauvais éclairage, rendent l’intervention des plus hasardeuses pour la mère et certainement mortelle pour l’enfant. On se décide alors pour l’opération césarienne suprasymphysaire qui est pratiquée à 22 heures par le Docteur Marc Rivière sans incidents. Le péritoine décollé est fixé à l’incision cutanée par les pinces en cœur (technique du Docteur Lacouture); on ne voit les anses intestinales à aucun moment. Le fœtus est facilement extrait; il est couvert de méconium et difficilement ranimé. Il portait un circulaire du cordon extrémement serré. Suites excellentes.

Quant à la rigidité secondaire du col, « elle n’est jamais justiciable de la césarienne ; l’œdème du col qui devient un obstacle à l’accouchement au cours du travail témoigne de l'infection utérine qui en est la cause; de plus, bien souvent le fœtus est mort; dès lors, la seule intervention rendue quelquefois nécessaire et qui peut sauver une situation très compromise, quand elle est pratiquée à temps, c’est l’hystérectomie » (Couinaud)). Nous ne sommes pas tout à fait de cet avis. Nous convenons que dans certains cas les incisions du col peuvent suflire bien que ce soit plutôt aléatoire étant donné que l’œdème secondaire du col survient dans les bassins rétrécis après rupture prématurée des membranes. Mais quand les indications et les conditions des incisions du col ne sont pas remplies, nous considérons la césarienne comme irès logiquement indiquée. En résultet-il qu’il faille toujours la faire suivre de l’hystérectomie, comme le veut Couinaud, par crainte d'infection consécutive à la rupture prématurée de la poche des eaux ? Pas du tout ! Nous possédons dans la section supra-symphysaire une excellente technique qui, dans ces cas plus ou moins

douteux, nous permettra de faire la césarienne sans être obligé de sacrifier l’utérus. La césarienne supra-symphysaire a ici tous les avantages qu’on lui reconnaît chaque fois qu’elle est pratiquée tardivement, après épreuve du travail et chez des femmes plus ou moins infectées. Rejeter la césarienne dans la rigidité secondaire du col, c’est rejeter toute césarienne tardive, ce que nous n’avons pas le droit de faire aujourd’hui.

Nous devons mentionner dans ce paragraphe les complications qui peuvent se rencontrer chez les primipares âgées et que certains accoucheurs considèrent comme justiciables de l'intervention : « Chez les primipares âgées, avec rigidité du col et des parties molles, dit Aubert, Pindication d’une césarienne peut être envisagée comme éventualité possible ou probable; on leur laissera tout d’abord courir les chances d’un accouchement par les voies naturelles, et selon la marche du travail, le caractère des contractions, la progression de la dilatation, on basera le pronostic et pèsera les indications d’une façon légitime ». Couvelaire écrit de même que chez certaines primipares âgées à utérus sclérosé on parsemé de petits noyaux fibreux, la césarienne peut être envisagée. Il en est ainsi chez certaines femmes dont la valeur fonctionnelle de l’utérus est médiocre, comme chez les grandes multipares à col usé, déchiré, porteur de cicatrices, chez les femmes obéses qui, en dépit d’un squelette pelvien normal, ont plusieurs fois laborieusement accouché de gros enfants morts pendant le travail, la syphilis n’étant pas en cause. Dans tous ces cas, en effet, la vie de l’enfant est d’une importance capitale. Les femmes d'âge mûr, accouchant pour la première fois et qui risquent de ne jamais avoir d’autres enfants, méritent bien que sur leur désir ou sur celui de leur entourage on tente une césarienne, Le bassin ne commande pas en général, avons-nous dit, l'opération, mais comme la vie de l’enfant tient une place importante dans l’accouchement et que des déchirures ont la plus grande chance de se produire dans

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les parties molles rigides, l’opération césarienne est toute indiquée comme procédé conservateur. S'il s’agit d’une première grossesse survenüe après plusieurs années de mariage ou d’une grossesse arrivant à terme, grâce à d’infinies précautions, après de nombreux avortements, il faut également procéder à l’opération abdominale, car l’accouchement césarien est certainement celui qui comporte le moins de risques pour l'enfant.

« Lorsque les parties molles manquent décidément de souplesse ou lorsque le vagin est plus ou moins atrésié à la suite de déchirures provenant d’accouchements antérieurs ou d'opération, on obtiendra de meilleurs résultats avec l'accouchement abdominal qu’avec l'accouchement par les voies naturelles qui provoqgerait certainement de nouvelles déchirures. Les femmes'ayant perdu un ou plusieurs enfants au cours d’accouchements antérieurs peuvent très bien présenter aussi les indications d’un accouchement abdominal, surtout s’il s’agit de cas dans lesquels les enfants sont morts pendant une opération ayant suivi un travail long et difficile, ou l’utérus ne s’est pas bien contracté, ou bien quand les contractions ont été inefficaces et irrégulières, faisant supposer la formation d’un anneau de contracture » (Cumston).

Dans tous ces cas c’est la césarienen abdominale qui est la meilleure et surtout la supra-symphysaire, car souvent on ne se décide à l’opération que longtemps après le début du travail et quand de nombreuses manœuvres ont été déjà faites, toutes choses qui contre-indiquent la césarienne classique conservatrice. Bona préfère la césarienne vagi- nale dans la rigidité du col, la dureté et l’inextensibilité des tissus : « C’est l’indication idéale de l'intervention, dit-il ; de cette façon, chez une primipare, à la ménopause, ou pourra extraire un enfant vivant, sans faire courir à la mère les risques d'infection par laparotomie ».

4 Cicatrices de myomectomie et Césariennes antérieures

Si la parturiente a subi une myomectomie, il ne faut pas perdre de vue qu’une rupture peut se produire pendant le travail; on ne peut laisser en effet un utérus blessé faire un effort de contractions sans encourir de grands risques. Tout celà est vrai dans une certaine mesure, mais encore faut-il que la myomectomie ait porté sur une grande surface; d’ailleurs, en laissant courir à la femme les risques d’un accouchement spontané, sous une surveillance étroite de façon à se trouver prêt à intervenir à la moindre alerte, nous croyons qu’on peut éviter une hystérotomie d'emblée ou du moins ne la pratiquer que dans les cas absolument nécessaires. De même tout ulérus césarisé doit être considéré comme moins solide qu’un utérus sain et, chez toute femme ayant été antérieurement césarisée, il faut, en l’absence d’un engagement facile et rapide, avoir recours de nouveau à la césarienne, sans attendre le début du travail de crainte d’une rupture utérine, « Un premier accouchement césarien commande de passer par la même voie pour les accouchements ultérieurs » (Lequeux). Nous ferons les mêmes réserves que plus haut. Nous savons, en effet, aujourd’hui, que l’utérus balafré n’est nullement diminué et qu’il peut fort bien supporter les efforts de contraction nécessités par un nouvel accouchement. Tout dépend, dans la conduite à tenir, de la cause qui a entraîné la césarienne. Il est certain qu’un obstacle permanent comme un rétrécissement pelvien qui a nécessité une première césarienne commandera, lors d’une nouvelle grossesse, de passer à nouveau par la voie abdominale. Mais quand il s’agit d’une complication passagère, liée à la grossesse en évolution et qui, le plus souvent, ne se reproduit pas lors d’autres grossesses, tel le placenta prœvia, il est évident qu’on n’est nullement tenu de faire à nouveau une hystérotomie et qu’il est tout indiqué au contraire de faire l'épreuve du travail et de n’intervenir que si on reconnaît

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indubitablement que l'accouchement spontané ne pourra se faire sans entraîner de conséquences graves.

Tout ce que nous pouvons dire ici à propos d’un utérus césarisé, c’est que, si la première incision a porté sur le corps de l’utérus et qu’une seconde césarienne devienne nécessaire, il faut de toute nécessité faire à nouveau une corporéale, ce qui oblige parfois à faire une mutilatrice si l'infection est plus ou moins évidente. Tandis que la suprasymphysaire (qu’on ne peut faire après une classique) permettrait ici encore la conservation de la matrice.

5° Ruptures de l'utérus.

« Mieux vaut prévenir que guérir », dit le proverbe ; c’est également vrai ici, aussi serons-nous brefs. Il est préférable, en effet, de faire une césarienne prophylactique avant que la rupture se soit produite, c’est-à-dire que tous les efforts de l’accoucheur doivent tendre à diagnostiquer la rupture imminente de l’utérus afin d'intervenir à temps.

Nous envisagerons successivement les ruptures traumatiques et spontanées.

Le diagnostic de rupture traumatique est en général facile à porter, car il y a ordinairement une plaie de la paroi abdominale. Les cas de rupture traumatique en grossesse non compliquée de plaie abdominale sont très rares; les contusions de l’abdomen et de l’utérus gravide, par suite de compressions violentes, ne produisent pas d'ordinaire la rupture utérine, mais simplement un décollement du placenta avec les dangers de l’hémorragie interne, et presque toujours l’accouchement prématuré ou l'avortement en sont la conséquence. Fleurent en a observé un cas typique où le diagnostic fut aisément fait car on sentait l’enfant directement sous la paroi. Constantinesco préconise la césarienne comme traitement des plaies pénétrantes de l'abdomen et de l'utérus gravide. Il existe, dit-il, nombre de cas de plaies pénétrantes de l’utérus gravide où cette intervention doit être considérée comme une opéra-

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tion d'urgence et s’impose à la suite d'indications purement chirurgicales. On pourrait se contenter de suturer lPutérus et l’abdomen et de provoquer ensuite l’accouchement par voie vaginale, mais il est préférable de prendre la voie abdominale déjà créée et de pratiquer la césarienne. Somme toute, une plaie de l’utérus est une plaie d’un organe creux et, pour la traiter, il faut « évacuer et drainér »; dès lors, la césarienne conservatrice et le double drainage abdominal et vaginal paraissent le meilleur traitement, sauvant deux êtres et donnant à la femme la possibilité d’une nouvelle grossesse. Mais il faut que l’intervention ait lieu immédiatement après l’accident, autrement lés risques sont sérieux pour la mère comme pour le fœtus, et alors l'indication revêt une autre forme : la césarienne suivie d’hystérectomie.

La rupture spontanée de l’utérus n’est pas extrêmement fréquente. Fleurent en rapporte quatre cas. Dans le premier cas il s’agit d’une rupture spontanée pendant le travail chez une grande multipare chez laquelle la dilatation se faisait très lentement; la rupture utérine se produisit avant celle de la poche des eaux comme c’est le cas habituel, au cours du travail en particulier. Dans le second cas il s’agit d’une rupture survenue à la suite de tentatives de version dans une présentation de l’épaule ayant entraîné la tétanisation de l’organe. Une troisième rupture se produisit à la suite d’une perforation et tentatives d'extraction pour tétanisation survenue à la suite d’un long travail. Dans le dernier cas il y avait eu trois applications de forceps, puis extraction forcée du placenta qui provoqua une grave rupture avec sortie du gros intestin dans le vagin. Le Professeur agrégé Péry a rapporté un cas analogue où un médecin croyant avoir affaire au placenta avait arraché une certaine longueur d’intestin. Ces faits sont heureusement rares, car en général on ne peut rien pour la femme dont l’état général trop fortement atteint condamne toute opération. Mais quand la rupture est reconnue dès le début

la césarienne, mutilatrice en général, permet de sauvegarder au moins la vie de la mère. Nous devons retenir de ces exemples qu’il est absolument contre-indiqué de faire des essais répétés de forceps, avec des intervalles de plusieurs heures chaque fois, car on n’aboutit qu’à tuer l’enfant et provoquer la rupture utérine.

OBSERVATION de M. le Professeur agrégé ANDERODIAS (Inédite.)

Rupture utérine spontanée au début du travail dans un cas de présentation du sommet.

M"° X..., 23 ans, I-pare. D.R.: 1°-5 novembre 1925. Vient consulter le 2 juillet 1926, au 8° mois; elle avoue s’être fait avorter deux fois; il en résulta la première fois une grave infection, la deuxième fois des hémorragies abondantes, qui nécessitèrent un curettage. Depuis, elle a été soignée pour métrite et vaginite gonococciques.

A l’examen, je trouve une présentation céphalique non engagée ; bassin normal. Le mois suivant je ne constate rien d’anormal, mais étant donné les antécédents, je la fais rentrer à la maison de santé de Lavalence le 5 août, après avoir perdu quelques glaires sanguinolentes et présenté quelques douleurs.

Le 6 août au soir, je trouve une ébauche de dilatation et tête très élevée; la nuit suivante, les douleurs se rapprochent et dilatation arrive à 2 francs. Le 7 août, à 10 heures du matin, on me téléphone que ma cliente vient d’avoir une syncope et qu’elle est sans pouls avec état général grave. Je trouve quelques instants après une femme très shockée, Facies tiré, nez pincé, yeux vitreux, pouls non perçu. L’utérus est modérément dur, les bruits du cœur fœtal sont perçus normaux. Au toucher dilatation de 2 francs, tête très élevée. Injection immédiate de sérum artificiel, caféine et huile camphrée.

À quoi attribuer un pareil état ? Je pensais de suite soit à une hémorragie rétroplacentaire, soit à une rupture utérine : je ne m’attardais par à discuter le diagnostic, une seule chose importait, opérer, et vite.

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Vers 8 heures, deux heures après le début des accidents, anesthésie à l’éther et laparotomie. A l’ouverture du péritoine il s'écoule un flot de sang et de caillots; il s’agit évidemment d’une rupture utérine; après extériorisation de l’utérus, j’aperçois sur sa face postérieure une énorme déchirure en étoile; l'utérus est incisé sur sa face antérieure et j’extrais un garçon de 3 kil. 500, qui crie aussitôt. Comme il n’est pas possible de conserver un organe présentant une pareille lésion, l’opération est terminée par l’hystérectomie totale et placement d’un Mickuliez. Immédiatement après, transfusion de 300 grammes de sang citraté : le pouls tombe alors de 150 à 100. Suites normales; la malade sort guérie au bout d’un mois.

Cette observation est très intéressante car les ruptures utérines spontanées au début du travail dans les présentations du sommet sont une rareté; rare également en est le point de départ qui doit être recherché dans les lésions utérines consécutives à l’avortement provoqué et à ses suites infectieuses.

Nous devons signaler aussi, comme rupture spontanée, celle qui se produit en cours de grossesse ou de travail dans un utérus antérieurement césarisé. Les ruptures des cicatrices de césariennes sont devenues rares, mais elles n’en persistent pas moins, d’où l'indication de surveiller étroitement les femmes les derniers mois d’une grossesse ultérieure, de les faire hospitaliser si possible afin d’intervenir à la moindre menace de rupture ou au moins sitôt la rupture produite. C’est grâce à cette opportune précaution que nous sauverons la vie de nos malades.

Nous terminerons ce paragraphe en rappelant qu’il ne faut pas porter à la légère le diagnostic de rupture utérine, car celle-ci n'existe pas toujours. Le Professeur agrégé Péry cite le cas d’une malade envoyée avec le diagnostic de rupture utérine, dans un cas de version au cours d’une présentation de l’épaule négligée (Soc. Obst. et Gyn. de Bordeaux, 1923) ; il fit une laparotomie d'urgence, ne trouva pas de rupture de l’utérus mais une péritonite généralisée.

6° Contracture, rétraction, rupture imminente de l’utérus

« L'état de contracture utérine se constituant après rupture de la poche des eaux et enserrant le corps fœtal en présentation souvent anormale (front, épaule), la menace de rupture avec distension du segment inférieur et contractions subintrantes de la partie haute de l'utérus, feront naître l’idée d’une césarienne prophylactique, utile au fœtus et moins dangereuse pour la mère que l’excessive prolongation du travail ou une laborieuse extraction. Mais ces circonstances cliniques ne s’observent qu’à une période déjà avancée du travail chez des femmes dont l’œuf est ouvert depuis plus ou moins longtemps. Pour ces cas il ne saurait le plus souvent être question de césarienne conservatrice; c’est entre l’hystérectomie et les laborieuses extractions par les voies naturelles qu’il faudra opter » (Couvelaire). Jeannin écrit de son côté à propos de la rétraction utérine : « Quand l’utérus vide d’eau se tétanise, il faut redouter la rupture du segment inférieur, il faut alors intervenir au plus vite. Or, bien souvent, l’accouchement par les voies naturelles est, sinon impossible, du moins éminemment dangereuse. Si le fœtus est Bien vivant, il faut de toute nécessité l’extraire par voie haute, mais les conditions requises pour entreprendre une césarienne conservatrice sans aller à un désastre n’existent plus; elle est done contre-indiquée, et c’est à la césarienne mutilatrice qu'il faut alors s'adresser ». Henrotay s'exprime dans les mêmes termes : « la rupture imminente de l'utérus est la plupart du temps liée à la rigidité du col dont elle est la conséquence, et il s'agira toujours de césarienne tardive ».

Tous les auteurs sont donc bien d’accord sur l’extrême gravité de la rupture utérine qui entraîne le plus souvent la mort, conséquence du shock, de l’hémorragie ou de Pinfection consécutive; mais, comme le font remarquer très justement Duvillier et Paguet, la plupart, considérant que la dystocie causée par la contracture et la rétraction d’un