CHAPITRE AUFAL

Indications relevant du Vagin et de la Vulve.

1° Sténoses et Atrésies du Vagin.

La sténose vaginale annulaire congénitale, ou cloisonnement transversal du vagin, la résistance exagérée de lhymen, les diaphragmes congénitaux et les brides du vagin sont très exceptionnellement susceptibles de mettre obstacle à la dilatation du col ou à la progression du fœtus; en tout cas, l’incision par voie vaginale est toujours suffisante. Le rétrécissement fubulaire congénital, portant sur une certaine longueur, commandera par contre fréquemment l’hystérotomie; mais n’est-il pas trop radical, dit Henrotay, pour cette seule lésion, dé pratiquer l’hystérectomie comme le conseillent Treub et Brindeau, d'autant que la grossesse a souvent une heureuse influence sur ces rétrécissements ?

Les rétrécissements vaginaux acquis sont incontestablement plus graves au point de vue obstétrical. Le tissu fibreux et cicatriciel qui les constitue, en général, n’ayant pas tendance à l’extensibilité lors du travail et n’étant nullement modifié du fait de la grossesse, la césarienne se présentera comme la seule chance possible d’accouchement, et cela d’autant plus que le processus cicatriciel s'étend le plus souvent au col utérin lui-même. Treub, Brindeau, Jeannin, Devèze considèrent que l’atrésie vaginale très marquée rend le drainage difficile; aussi, dans le but d'éviter la rétention lochiale avec les phénomènes graves d'infection qui en sont la conséquence et des complications obstétricales lors d’une nouvelle grossesse, ils terminent systématiquement la césarienne par une hystérectomie.

Tous les rétrécissements acquis ne sont cependant pas un obstacle insurmontable à l’accouchement; il y en a de peu serrés, dont les connexions avec la vessie et le rectum sont bien établies et pour lesquels l’intervention par voie basse (dilatation et incision) suflit. Mais dès que l’atrésie est très prononcée et surtout haut située, il vaut mieux d'emblée pratiquer une césarienne sans se perdre dans les manœuvres obstétricales dangereuses.

Le danger est encore plus grand lorsque à une étroitesse minime du vagin se surajoute un périnée rigide et manquant de souplesse. La dilatation se fait lentement et le fœtus a à vaincre la résistance du périnée. Il faut, en général, pratiquer une laborieuse application de forceps, avec les risques de délabrements difficiles à éviter en pareil cas, étant donné le peu d’élasticité des tissus; et l'enfant, de son côté, court de grands risques. « On demeure impressionné, remarque Aubert, par la simplicité et la bénignité de la césarienne, comparées à la gravité de ces accouchements épouvantables. Je suis convaineu que la césarienne offre moins de risques qu’un accouchement par les voies naturelles chez une femme dont les tissus n’ont plus la souplesse nécessaire et qui dure parfois de 4 à 5 jours, accouchement où il faut faire la dilatation artificielle du col et qui se termine par un forceps difficile et laborieux, compliqué de déchirure du col et vagino-périnéale graves, et tout cela pour obtenir trop souvent un enfant mort, ou qui n’en vaut guère mieux, et succombe les jours suivants à des lésions cérébrales ou méningées. »

Toutes ces considérations peuvent être vraies dans certains cas que nous croyons rares d’ailleurs, et exceptionnellement, à notre avis, on sera amené à pratiquer la césarienne dans ces conditions. Avant de songer à une aussi grosse intervention nous estimons qu’il y a lieu de recourir tout d’abord à des procédés plus économiques. Et nous dirons ici ce que nous avons déjà dit dans un autre paragraphe : l’épisiotomie est un adjuvant très précieux dans

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les cas où les parties molles offrent une certaine résistance et où on craint une déchirure du périnée. Dès qu’on prévoit une résistance quelconque du côté du périnée, n’hésitons pas à donner un bon coup de ciseau à droite ou à gauche, des deux côtés si c’est nécessaire, avant qu’une déchirure spontanée, dont on ne sera pas maître de l’étendue, se soit produite. Et d’ailleurs dans quel but a été créée l’épisiotomie, si ce n’est pour les périnées rigides et résistants ! Pourquoi alors la négliger quand elle trouve si justement son indication! Abandonnons donc en général la césarienne et n’y ayons recours que dans les cas tout à fait exceptionnels où l'accouchement par voie basse apparaît comme manifestement impossible.

Au contraire nous considérons, avec le Docteur Marc Rivière, comme une excellente indication à la césarienne : une périnéorraphie chirurgicale antérieure, avec myorraphie serrée des releveurs, une réparation difficile de fistule recto-vaginale haut placée ou vésico-vaginale, en un mot toute colpo-périnéorraphie. Les auteurs insistent peu sur cette indication, digne pourtant de retenir notre attention. L'accouchement par les voies naturelles dans ces conditions est des plus aléatoires; outre que la dilatation se fera extrêmement lentement et entraînera la souffrance du fœtus, il ne faut guère compter sur une expulsion spontanée par les voies naturelles. Il faudra de toute nécessité faire œuvre de méthodes obstétricales qui, bien rarement, donneront un enfant vivant et qui, presque toujours, entraîneront des ruptures très étendues du périnée avec fistules rebelles consécutives. Tous les accoucheurs qui ont souvenance de l’état mental des femmes qui présentent une fistule vésico ou recto-vaginale, ceux qui ont vu certaines de ces femmes penser jusqu’au suicide pour mettre fin à cette pénible infirmité, ceux qui connaissent les laborieuses interventions qu’entrainent la réfection de ces fistules, ne désirent certes pas risquer de produire une nouvelle fistule lors d’un accouchement ultérieur! Or, cette éventualité est tout

Dire

à fait probable si, chez ces femmes, on laisse l’accouchement se faire par en bas. Aussi, partant de ce point de vue et pour ne pas gâcher la vie de ces malheureuses femmes, nous considérons l'opération césarienne comme très justement admise dans ces Cas.

Guidé par des principes un peu analogues, Potocki dit : « Chez toute femme susceptible de devenir enceinte, pas de suture élevée des releveurs ; on s’exposerait à assister à une nouvelle rupture du périnée ou à pratiquer une large épisiotomie ». Nous n’allons pas si loin, car mieux raut encore courir le risque! de cette intervention et épargner aux malheureuses femmes qui y sont exposées les inconvénients du prolapsus utéro-vaginal.

En tous les cas la prudence commande, au moment d’un nouvel accouchement, dei mettre ces malades dans les meilleures conditions possibles pour subir une intervention en cas de ruptures du segment inférieur, de dissociation des lèvres de la cicatrice si le col rigide ne se dilate pas.

Nous rangeons dans ce paragraphe les cas très rares de césarienne pour vaginisme. Rouvier et Jahier citent le cas d’une femme portant un gros fœtus et chez laquelle on aurait voulu provoquer l’accouchement avant terme en raison de la disproportion entre le fœtus et le bassin, mais cette manœuvre était impossible du fait d’un vaginisme et d’une vaginite intenses. Aussi, malgré que le bassin fut limite, on fit une césarienne à terme, l’état du vagin et de la vulve s’opposant à la provocation de l’accouchement prématuré.

2° Indications exceptionnelles.

L'état variqueux du vagin ayant déterminé une hémorragie grave lors d’une tentative d'extraction au forceps a décidé quelquefois l’accoucheur à terminer l’accouchement par voie haute. Brunner a fait ainsi une césarienne pour hémorragie consécutive à des varices vaginales. La rupture

des varices vaginales et vulvaires est rare, mais très grave. La rupture en cours de gestation est due le plus souvent à un traumatisme et survient pendant les trois derniers mois; pendant le travail, ces ruptures sont occasionnées par le passage de la tête ou par une application de forceps. La perte de sang est énorme et, très souvent, la mort survient en moins d’une demi-heure. La chirurgie est impuissante à arrêter l’hémorragie; en l’absence de toute prophylaxie, il semble logique de recourir à la césarienne.

Rudaux a pratiqué une césarienne pour {hrombus du vagin; c’est une indication exceptionnelle car le thrombus vaginal est rare pendant la grossesse et susceptible d’une thérapeutique plus simple.

Une ankylose double des hanches et des genoux empèéchant tout écartement ‘ou flexion des cuisses, le fémur barrant la vulve, rendant très aléatoire l’accouchement par les voies naturelles et empêchant toute intervention obstétricale par le vagin, a fourni à Hauch une indication de césarienne.

Scharperack a décrit un cas de rétrécissement annulaire du vagin n’admettant que deux doigts dû à l’envahissement autour du conduit par un molluscum fibreux dépendant de la cuisse.

Bar a fait une césarienne pour fistule vésico-vaginale et recto-vaginale; un autre auteur pour abcès péri-uréthral rompu.

Le P*' Rivière et le D' Boursier (Bull. Soc. Obst. Gyn., 1922) relatent un cas de césarienne chez une femme atteinte de rétrécissement moyen du bassin et d’une fistule rectovaginale réouverte datant d’un accouchement antérieur. Nous rapporterons leurs paroles

Ayant constaté que la fistule s’est réouverte nous orientons définitivement notre intervention vers l’accouchement abdominal. Le peu de disproportion entre la tête fœtale et le bassin autoriserait peut-être encore un accouchement prématuré provoqué, mais le passage de la tête dans le vagin entraînerait

ete

certainement de nouveaux délabrements au niveau de la cloison recto-vaginaie incomplètement cicatrisée et encore enflammée; il en résulterait en outre des risques sérieux d’infection pendant les suites des couches. La césarienne est donc préférable pour la mère et malgré tout aussi pour lenfant, qu’on soustrait ainsi aux dangers d’un travail long et d’une extraction pénible, La viciation pelvienne modérée ne paraissait être chez cette femme qu’une indication relative de la césarienne; mais la coexistence d’une fistule recto-vaginale nous a paru au contraire indiquer formellement l'intervention par voie haute qui ménageait mieux l’intérêt de la mère et celui de l’enfant. La mère avait d’ailleurs nettement exprimé le désir de subir une césarienne plutôt que de recommencer les souffrances d’un accouchement prématuré provoqué extrêmement laborieux avec toutes ses conséquences.

Nous relaterons également la discussion du P' Andérodias et du D'Balard (Soc. Obst. Bordeaux, 1923), à propos de deux cas de collection vulvo-vaginale suppurée compliquant la grossesse et l’accouchement.

Les auteurs se demandent si dans quelques cas d’abcès suppurés de la glande de Bartholin encore enkystés, on pourrait éviter la voie basse pour prévenir l’écrasement de la collection au passage de la tête fœtale et la septicémie puerpérale quasi-inévitable et pratiquer l’hystérotomie abdominale quitte à traiter ultérieurement la collection vaginale ! Dans un cas, l’incision de l’abcès fut pratiquée, l’accouchement suivit 3 jours plus tard et la malade fut emportée par péritonite généralisée; dans le second cas la collection se vide au passage de la tête ; infection prononcée mais qui cède au traitement énergique institué. [l ne paraît donc pas opportun d'intervenir en fin de grossesse pour exciser ces collections purulentes, et si l’accouchement fait éclater l’abcès, les conséquences ne seront pas moins redoutables. Reste alors à utiliser la voie haute ! Il est fort probable que d’ici peu de temps les accoucheurs seront unanimes à faire la césarienne en pareil cas.

Nous terminerons ce chapitre en reproduisant une obser-

vation très intéressante du P' Rivière et du D’ Boursier (In Journal de Médecine de Bordeaux, 1923) :

« Grossesse dans un cas d’esthiomène de la vulve et du vagin. »

I-pare, 21 ans, bassin normal. Esthiomène de la vulve datant de 10 ans, survenu après plusieurs adénites cervicales suppurées; début par des glandes suppurées à partie supéro-externe du triangle de Scarpa; peu à peu s’établit une large plaque rouge et indurée sus-pubienne, avec boutons rouges, provoquant un prurit considérable. À 19 ans, apparition de petites plaques surélevées dans la zone érythémateuse qui se réunissent, gagnent la vulve et amènent énorme augmentation de volume de toute la région. Depuis l’évolution de la gestation on a constaté une énorme congestion de la région ; des ulcérations se sont produites avec suppuration fétide ; aspect livide, violacé et éléphantiasique de toute la zone génitale.

Le Professeur Rivière fait remarquer que l’état infectieux des parties génitales externes, joint à un manque d’étoffe et de souplesse de cette région, rend particulièrement aléatoire un accouchement par voie basse qui se terminera sans doute par un forceps pénible et infection consécutive. Il conseille la césarienne qui fut pratiquée avant le travail, non seulement à cause d’une dystocie des parties molles, mais surtout à cause de l’infection ascendante qui compliquerait toute intervention par voie vaginale. On extrait un enfant vivant ; les suites opératoires furent satisfaisantes.