CHAPITRE IV

Indications relevant du Fœtus

4° Excès de volume du Fœtus.

Il paraît logique, dans ces cas, surtout chez les primipares, de ne pas exposer inutilement la vie de l'enfant par des applications de forceps répétées et sans succès et d'éviter à la mère de graves lésions des parties molles. L'hystérotomie trouve ici une indication rationnelle, mais qui demande à être posée avec toute la circonspection que comporte la rareté de cette éventualité dans le cas de bassin normal.

L’excès de volume peut porter sur les différentes parties du corps, mais le volume du tronc importe le plus : « La dystocie des gros enfants est surtout une dystocie du tronc» (Brindeau). C’est le volume exagéré du bis-acromial qui est le plus sérieux obstacle à l’accouchement. Aussi Potocki, dans le but d’éviter les difficultés d’une extraction qui entraîne fatalement la mort des gros fœtus pendant le travail, préfère recourir de propos délibéré à l’opération césarienne. Le volume de l’enfant se détermine d’une manière suffisante par le degré d’élévation du fond utérin, l'étendue de la circonférence abdominale et la palpation même du fœtus. Le pronostic est grave pour la mère : le travail est lent, la surdistension utérine prédisposant à l’inertie, avec ses complications possibles, rupture et hémorragies de la délivrance. Montel a montré qu’on pouvait observer des accidents de shock après l’accouchement de gros enfants attribués au surmenage d’un long travail, à la lenteur et à la difficulté de l’extraction, aux déchirures plus ou moins étendues du col, graves complications que

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pourrait éviter une césarienne précoce. Le pronostic est plus grave encore pour le fœtus. Au cours d’un travail si pénible, la souffrance fœtale est la règle et bien souvent on n’extrait que des enfants morts ou infirmes; les tentatives d'extraction multiples et laborieuses peuvent entrai-. ner des paralysies obstétricales, des hémorragies méningées dont on connait la gravité. De même, en cas d’extraction par le siège, l’enfant peut respirer prématurément dans la cavité utérine et les conséquences peuvent en être graves.

Il y a donc lieu de faire une opération césarienne pour éviter à la mère et à l’enfant des accidents mortels. Couinaud en a bien posé les indications: a) longueur du travail et dangers consécutifs pour la mère (accidents nerveux et infectieux); b) menace de rupture utérine; c) souffrance du fœtus; d) impossibilité de terminer l’accouchement par une simple manœuvre obstétricale; e) excès de volume fœtal constaté par la mensuration et le palper mensurateur. Couinaud ajoute : l’opération ne sera pratiquée, ni trop tôt afin de ne pas courir le risque d’une césarienne inutile, ni trop tard pour ne pas opérer alors que la laparotomie peut présenter chez une femme en travail depuis longtemps avec œuf ouvert des dangers sérieux; alors que l’état de souffrance du fœtus est telle que sa vitalité est bien compromise.

En résumé, conclut Couinaud, lorsque la hauteur utérine considérable, la disproportion entre la tête et le détroit supérieur, la surdistension de l’utérus avec œdème suspubien font penser à un fœtus volumineux, alors que la marche du travail montre limpossibilité d'extraire par voies naturelles un enfant vivant, alors que l’état de la mère ou du fœtus commande d’agir vite, nous estimons qu'il y a indication à opération césarienne abdominale.

Nous ne ferons que mentionner les malformations fœlales, car elles ne justifient la césarienne qu’exceptionnellement. Nolens, dans un cas d’hydrocéphalie en présentation du siège, pratiqua la césarienne suivie du Porro,