TETE

devant l’état infecté de la parturiente, mais de grandes réserves s'imposent puisque la vie de l’enfant n’est pas à compter et que la basiotripsie suffit en général pour l’extraire.

2° Souffrance du fœtus.

La souffrance fœtale est un facteur important qui décide laccoucheur à intervenir, quand il est déjà sollicité par d’autres raisons tenant à l’état de la mère. Mais, en tant que symptôme unique, le danger imminent couru par le fœtus viable, doit-il être une indication d’opération césarienne ? C’est notre avis, mais pour cela il faut connaître parfaitement les signes de souffrance du fœtus.

Le signe le plus important est fourni par l’auscultation du cœur fœtal. Un ralentissement à 100 ou au-dessous, permanent ou tout au moins durable, indique que le fœtus est en danger (Tarnier). Le danger est tout aussi réel quand les bruits du cœur sont accélérés à 160-180, quand ils sont affaiblis, irréguliers ou soufflants.

La perte du méconium, après rupture des membranes, est aussi un signe de souffrance, mais de moindre valeur; elle est de règle dans le siège, et d’ailleurs elle indique seulement que l'enfant a souffert, mais elle ne prouve pas forcément qu’il y a souffrance au moment où elle apparaît. Les mouvements très violents constituent aussi des symptômes secondaires.

L'état de l’orifice utérin guidera notre intervention. Si la dilatation est complète, il est évident que le forceps ou la version suffiront pour terminer l’accouchement. Mais si la dilatation n’est pas complète, que faire ? Il est certain que dans un grand nombre de cas la pose d’un ballon, les dilatations bi-manuelles ou instrumentales suffiront pour donner un enfant vivant ! Mais combien de ces enfants, nés après un travail laborieux, meurent dans les heures ou jours qui suivent, présentant toutes les lésions de l’asphyxie et surtout des hémorragies du système nerveux ?

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Aussi est-il tout à fait logique aujourd’hui de considérer la césarienne comme permise dans certains cas, pour sauvegarder la vie d’un certain nombre de ces petits êtres: voués à une mort certaine si on n'intervient pas. Mais il faut que les indications soient nettement posées avant de se décider à l’acte chirurgical : 1° souffrance manifeste du fœtus; 2° dilatation incomplète du col; 3° non engagement de la présentation; 4° volume du fœtus, témoignant qu’il est à terme et viable.

Nous ne ferons pas intervenir l’argument du désir nettement exprimé par la mère, d’avoir un enfant vivant, posé par Potocki et vigoureusement combattu par Pinard. Certes, le seul désir de la femme d’avoir un enfant vivant ne justifie pas la section utérine ; mais c’est un argument précieux lorsque, ayant une opinion déjà faite, on estime que la voie haute est la seule possible pour terminer l'accouchement heureusement pour la mère et pour l’enfant. « C’est à nous médecins, dit Couvelaire, de peser dans chaque cas particulier les risques opératoires maternels et de choisir l’opération qui nous paraît la meilleure. » Et notre devoir n’est-il pas de sauvegarder le plus possible la vie de l’enfant et ne devons-nous pas faire courir à une mère consentante quelques risques pour sauver une existence certainement sacrifiée si nous n’intervenons pas ?

Nous reproduisons ici une observation du Professeur Rivière et Marc Rivière (Soc. Obst. Gyn., 1924) :

« Césarienne conservatrice trois jours après rupture de l’œuf pour souffrance fœtale avant tout début de travail. »

M”*° D... I-pare de 39 ans. D. KR. : 20 au 25 janvier 1923.

Au début d'octobre, médecin croit tête engagée ; le 21 novembre, chute violente sur le siège; perd les eaux sans souffrir dans nuit du 24 au 25 novembre. Le docteur Séguinard, appelé, constate que la tête est remontrée au-dessus du D. S., que les bruits du cœur sont très irréguliers et la vulve barbouillée de méconium. Après consultation avec le docteur Peyre, de Bazas, on décide de transporter la malade à Bordeaux pour lui donner

ATOS

un enfant vivant. Elle est vue le 26 à 17 heures; on constate alors que les bruits du cœur ont repris rythme et intensité normaux et qu'il n’y a plus de méconium. Le toucher montre un col dur, fermé, et une tête très élevée au-dessus du D. S. presque défléchie. La mère, qui ne souffre toujours pas, n’a pas de température et présente excellent état général. Ne voyant pas d'indication à évacuer immédiatement l’utérus, on décide de transporter malade à la maison de santé, sous surveillance constante. Aucun fait nouveau jusqu’au 27 novembre. Vers 19 heures les bruits du cœur redeviennent très irréguliers, disparaissent même par moments. Un flot de méconium inonde le pansement vulvaire et coule dans le lit. Il n’existe toujours aucune contraction; le col est toujours fermé et indilatable. En présence de ces faits et devant le désir fermement exprimé par le père et la mère d’avoir enfant vivant, je propose la césarienne qui est acceptée et pratiquée à 9 heures. Je m’assure avant d’inciser la paroi de l’existence des bruits du cœur; ils sont perçus plus distinctement que quelques instants auparavant. Extériorisation rapide de l’utérus et extraction d’une grosse fille de 3 kil. 850 qui crie aussitôt et dont la tête dolicocéphale est très volumineuse. Ni circulaire, ni latérocidence du cordon, ni hématome rétro-placentaire. Suites absolument apyrétiques; l’enfant s'élève parfaitement.

« Comme le fait remarquer le Professeur Rivière, aucune raison ne peut expliquer cette souffrance fœtale avant tout début de travail, car il n’y a rien du côté du cordon ni du placenta. L’indication de la césarienne paraït légitime en raison de l’état particulier du col et de l’imminence de la mort du fœtus. J’ai préféré la césarienne abdominale classique à la section supra-symphysaire ; l’enfant donnant en effet des signes manifestes de souffrance, il fallait aller vite, et seule la technique classique pouvait permettre d'atteindre ce but, »

Dans ce paragraphe nous signalerons que la césarienne a été pratiquée aprés la mort du fœtus, dans certaines conditions bien définies par Portes. La césarienne suivie d’extériorisation temporaire de l’utérus (Portes, Rev. Obst. et Gyn., 1924) sera pratiquée, l'enfant étant mort : 1° quand son extraction par voie basse est, sinon impossible, du

po

moins particulièrement dangereuse (présentation de l'épaule avec embryotomie impossible du fait d’une rétraction utérine exagérée); 2° quand on pense que toute manœuvre par voie basse est susceptible de provoquer une rupture utérine; 3° dans les cas de putréfaction fœtale avec infection maternelle grave.

8° Présentation de la Face et du Front.

Bar n’admet pas l’hystérotomie dans la présentation enclavée de la face et du front, tandis que Pinard s’en déclare partisan. Ces éventualités se compliquent d’ailleurs fréquemment de viciations pelviennes. Aussi croyons-nous pouvoir dire avec Vanverts : La présentation de la face et surtout celle du front sont des indications à la césarienne quand elles se produisent chez une femme dont le bassin limite aurait pu laisser passer une tête fléchie.

La présentation de la face n’est pas une dystocie, l’expulsion spontanée étant en général la règle. Cependant, les interventions sont plus fréquentes que dans le sommet, le pronostic est plus grave pour la mère et très sérieux pour l'enfant. Dés lors, « quand des manœuvres manuelles ou le forceps ont échoué, quand des tractions modérées n’ont pu entraîner la tête, quand la version interne est contreindiquée par le degré de lengagament, si l'enfant est vivant et présente des signes dé souffrance, si la dilatation n’est pas complète, n’y a-t-il pas lieu de faire une césarienne qui permettra d’avoir un enfant vivant dans les meilleures conditions possibles » (Couinaud). L’indication serait formelle s’il y avait menace de rupture utérine.

En résumé, conclut Couinaud, en dehors de cette complicalion, les indications sont : 1° impossibilité de terminer l'accouchement par l’extraction par voie basse d’un enfant vivant ; 2° absence de dilatation complète ; 3° souffrance du fœtus.

Le Professeur Andérodias a fait une :

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« Césarienne dans une présentation primitive de la face avec bassin limite. » (Soc. Obs. Gyn., 1924.)

Diagnostic de présentation de la face fait pendant la grossesse. On attend épreuve du travail sans faire aucune manœuvre. À terme, malgré des douleurs intenses, aucune tendance à l’engagement de cette face. On décide de recourir à la voie haute. L’œuf est extrait intact et on peut vérifier que la tête est à son maximum de déflexion, ainsi maintenue par trois tours de cordon très serrés, appliqués sur le cou et le menton. Il est certain que si cet accouchement s’était fait par les voies naturelles, il y aurait eu peu de chances d’avoir un enfant vivant, à cause de la présence de ces circulaires ; au moment de la période d’expulsion, quand la tête se fléchit autour de la symphyse, la compression des tours de cordon aurait été telle que l’enfant avait beaucoup de chances de succomber.

Il n’est pas très rare d’observer des cas analogues avec en plus souffrance fœtale, rupture prématurée des eaux, évacuation de méconium. Dans un cas de ce genre, Palacios- Costa préfère la césarienne suivie d’extériorisation temporaire de l’utérus (opération de Portes) car, dit-il, elle vient combler un vide que ne peuvent remplir avec autant de sécurité ni les opérations césariennes basses, ni les extrapéritonéales. Ceux qui ne peuvent admettre l’embryotomie sur fœtus vivant doivent se décider, dans de tels cas, à pratiqur l’hystérectomie, et le sacrifice de l'utérus paraît aussi douloureux que celui de l’enfant.

La présentation du front est considérée par certains comme aussi dystocique que la présentation transversale. Wallich a montré que dans les présentations persistantes du front, l'accouchement est spontané 2 fois sur 19, et dans les cas non traités par symphyséotomie la mortalité maternelle (durée au travail et risques d’infection qui en résultent, dangers de rupture utérine, effractions du périnée et de la paroi vésico-vaginale) est de 16 %, la mortalité fœtale (compression due au tassement de la tête) de 58 %. « Oui,

dit Pinard, le forceps ou la symphyséotomie permettent parfois l’extraction facile, mais il faut attendre la dilatation complète ; or, pendant cette longue attente, le fœtus souffre et peut mourir; aussi, à l’heure actuelle, nous pouvons et devons faire mieux; étant donné les résultats de la césarienne, je crois qu’elle est indiquée chaque fois que dans une présentation persistante du front la dilatation progresse peu ou point et que l’enfant souffre. La césarienne se montre là avec sa toute puissance parce qu’elle peut être pratiquée quel que soit le degré de la dilatation. » Les indications de la césarienne dans la présentation du front sont donc : 1° la souffrance du fœtus; 2° l’absence de dilatation complète, ou bien : 3° la menace de rupture utérine. |

Mais devons-nous, lorsque la dilatation est incomplète et que l’intervention est nécessaire, préférer, avec Couinaud, dans la crainte de graves délabrements des parties molles, la césarienne à la symphyséotomie que préconisent Champetier de Ribes et Bouffe de Saint-Blaise ? Ces derniers répondent : « chez une multipare dont le col est dilaté ou facilement dilatable, nous préférons le forceps ou la symphyséotomie; mais la césarienne trouve très bien son application chez une primipare dont le col rigide ne se dilate pas facilement. En résumé, en présence d’un front nous préférons : ou bien, si la tête est au-dessus du détroit supérieur, la transformer en sommet ou faire une version; ou bien, si la tête est engagée, faire une symphyséotomie et une application de forceps ». |

En ce qui nous concerne personnellement, nous estimons que la césarienne est exceptionnellement indiquée dans la présentation du front et surtout de la face. En tous les cas, si indication se pose, ce ne sera qu'après échec des méthodes purement obstétricales, c’est-à-dire que nous faisons alors rentrer la césarienne dans ce qu’on est convenu d’appeler intervention tardive, différée. Nous sommes d’avis de tenter l’épreuve du travail; mais quand celle-ci, jointe aux

Logis

manœuvres par voie basse, ne permet pas d'obtenir un résultat heureux, nous préférons la césarienne à la symphyséotomie en raison du rétrécissement pelvien souvent concomitant. Et comme nous n’agirons qu'après rupture des membranes et que le cas sera plus ou moins impur, nous rejettons absolument la césarienne classique qui, dans ces Cas suspects d'infection, devrait être suivie de l’hystérectomie; nous sommes partisans ici encore de la section supra-symphysaire. L'opération de Portes trouve bien ici aussi une de ses meilleures indications, mais beaucoup hésitent à la pratiquer devant la nécessité d’une opération secondaire nécessitée par la réintégration de l’utérus extériorisé. La césarienne supra-symphysaire n’a pas ces inconvénients et permet tout autant de conserver l’utérus suspect ou déjà légèrement infecté, et nous lui donnons toute notre faveur.

4° Présentation du Siège.

Williams, considérant la mortalité fœtale très élevée (10-30 %) chez les primipares dans la présentation du siège, estime que la césarienne est indiquée en pareil cas. D’autres ne sont pas si catégoriques et exigent qu’à la présentation du siège s’ajoute par exemple l’excès de volume du fœtus. Quoi qu’il en soit, le siège est une indication exceptionnelle d'opération césarienne.

Nous rapportons ici l'observation très intéressante du Docteur Balard (Gaz. Hebd. Sc. Méd. de Bordeaux, 1922) : « Césarienne pour présentation du siège à répétition chez une grande multipare à fâcheux antécédents obstétricaux» :

Femme de 34 ans, enceinte pour la neuvième fois, entre à la maternité le 24 octobre 1921, proche du terme.

1"° grossesse à 21 ans: avortement de 2 mois; 2° grossesse à 21 ans : siège, mort pendant travail; 3° grossesse à 23 ans : siège, mort pendant travail; 4° grossesse à 24 ans : avortement de 5 mois; 5° grossesse à 25 ans : accouchement prématuré à 7 mois, enfant mort ; 6° grossesse à 27 ans : accouchement

re

prématuré à 7 mois, enfant mort; 7° grossesse à 29 ans : siège, enfant mort pendant travail ; 8° grossesse à 32 ans : siège, enfant mort avant qu’on ait pu faire césarienne. À cette occasion la malade renouvelle ses précisions : chaque fois le siège et le tronc sont expulsés normalement, mais la tête est extraite avec la plus grande difficulté. 9° grossesse actuelle, dernières règles 26 janvier 1921 ; ventre volumineux, hauteur utérine 43°" ; présentation siège élevée, mais irréductible ; parties fœtales inaccessibles au toucher; bassin normal sur toute sa hauteur; Bordet-Wassermann négatif. On décide une césarienne qui est pratiquée le 2 novembre. L’utérus extériorisé, on doit le détordre et redresser pour l’inciser sur la ligne médiane. Enfant de 3 kil. 400, crie aussitôt. Suites apyrétiques; sortie le 23° jour. |

Les motifs qui ont déterminé notre conduite sont multiples: 1° il y avait lieu de fairé cas du désir légitime de la femme d’avoir un enfant vivant. À n’en pas douter nous sommes juges, mais si nous pouvons prendre une décision, il ne nous est pas loisible de l’imposer; et si en pareil cas, entre deux méthodes thérapeutiques, la mère exprime une préférence, il est difficile de ne pas accéder à son désir, alors qu’elle accepte de courir quelques risques pour assurer la vie à son enfant, auquel, par les voies naturelles, il nous est impossible de garantir les mêmes chances de salut; 2° la césarienne s’imposait au reste par l’analyse des antécédents obstétricaux: le bassin n'étant pas rétréci, ce n’était pas lui qui avait retenu la tête. Maïs ces présentations du siège à répétition et irréductibles orientaient notre diagnostic vers une malformation utérine, pourtant difficile à reconnaître, mais qui imposait la présentation du siège et faisait obstacle à la sortie de la tête fœtale.

Avant de terminer ce paragraphe, nous tenons à mentionner certaines conditions sur lesquelles notre Maître, M. le Professeur Rivière, a attiré notre attention. Nous voulons parler de la présentation du siège, en décomplété, mode des fesses surtout, survenant chez des primipares âgées, chez lesquelles lorsque l’enfant est un peu gros, l'accouchement par les voies naturelles, malgré un bassin

normal, traine en longueur et donne lieu parfois aux complications les plus sérieuses avec mort de l’enfant bien souvent. Ces accouchements font certainement courir plus de dangers à la parturiente qu’une césarienne bien conduite qui permet d'obtenir un enfant vivant. Ces dangers sont non seulement immédiats, mais encore éloignés, car les femmes qui ont subi pareils délabrements sont souvent atteintes dans la suite de prolapsus, d’incontinence d’urine et des matières, de déviations utérines, en somme de désordres suffisamment sérieux pour compromettre durant longtemps leur santé générale et les obliger, pour recouvrer celle-ci, à se soumettre à une intervention chirurgicale. Dans ces conditions, pourquoi ne pas recourir à l’hystérotomie quand on constate que l’extraction présentera de grandes difficultés, que le fœtus souffre et à force chance de succomber, sinon aussitôt, du moins dans les jours qui suivent par hémorragies méningées ou tout autre accident, conséquence fatale de ces accouchements laborieux et prolongés ? Il en sera de même chez certaines grandes multipares à col usé, déchiré, porteur de cicatrices, chez certaines obèses qui ont plusieurs fois laborieusement accouché de gros enfants morts pendant le travail, chez toutes les femmes, en un mot, dont la valeur fonctionnelle de l’utérus est médiocre et laisse peu d’espoir sur la terminaison rapide et spontanée du travail.

Pourquoi, dans tous ces cas, risquer de graves complications pour la mère et la mort pour l’enfant quand nous avons la césarienne à notre disposition ?

Malgré ces réserves, nous n’en considérons pas moins la césarienne comme très rarement indiquée dans la présentation du siège. Cependant, chez une primipare très âgée désirant vivement un enfant vivant, nous croyons que la césarienne mérite de retenir notre attention. Dans ces cas nous n’avons qu’un but, donner à une mère dont la vie génitale est terminée un enfant qu’elle souhaite ardemment. Nous ne pouvons lui assurer cette satisfaction si nous

tentons l'extraction par voie basse, tandis que par la césarienne celà nous est presque toujours permis. Il en est de même chez une grande multipare dont tous les enfants, venus par le siège et volumineux, ont succombé au cours du travail. L'observation du Docteur Balard est des plus explicite à ce sujet, et nous approuvons pleinement sa conduite, car en présence d’une mortalité récidivante en présentation du siège, il est tout à fait naturel de songer à la césarienne pour sauver un enfant irrémédiablement perdu. La césarienne supra-symphysaire est ici interdite, car le siège ne permet pas au segment inférieur de se bien former comme il le faut pour la section basse.

Nous insisterons aussi sur la nécessité de faire l’hystérotomie tout à fait au début du travail car quand le siège et le tronc sont expulsés et que la tête dernière reste enclavée, il est trop tard pour faire la césarienne. Le fœtus est à ce moment trop compromis pour qu’on puisse risquer une opération grave pour la mère alors que le forceps ou la basiotripsie (si l’enfant est mort) sont bien suffisants et sans dangers.

5° Présentation de l’Épaule.

La présentation transversale est la seule vraiment dystocique, la seule qui ne soit pas compatible avec un accouchement spontané; aussi, sitôt le diagnostic posé, doit-on essayer de la réduire par la version podalique sans perdre un instant, afin de ne pas s’exposer aux terribles complications de toute épaule négligée. Mais la version peut être impossible du fait de l’étroitesse du vagin, de l’œdème du membre prolabé, de l'insuffisance de la dilatabilité du col, de la contracture de l'utérus; alors, dans ces cas d’épaule irréductible, il faut, sans tarder, pratiquer la césarienne avant que la rupture utérine ne se soit produite ou soit imminente. « En présence d’une irréductibilité manifeste de la présentation de l’épaule, de labsence de dilatation complète, de la souffrance du fœtus, de la menace de