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rupture utérine, l’expectation est pleine de dangers, et on doit recourir immédiatement à la section utérine, d'autant que dans ces cas, il y a souvent un rétrécissement du bassin associé » (Couinaud).

La césarienne devra être préférée à l’'embryotomie, même quand l’enfant est mort, si un temps assez long s’est écoulé depuis la rupture de la poche des eaux, et c’est souvent le cas, Car on n’a guère à intervenir qu’en présence de présentation de l’épaule négligée. L’embryotomie serait d’ailleurs sinon impossible, du moins très difficultueuse en raison de la rétraction utérine, de la situation haute du fœtus, de la faible dilatation du col, de la rigidité de ses bords et elle risquerait fort, dans de telles conditions, de provoquer une rupture utérine avec toutes ses conséquences si graves pour la mère. On objectera bien que la césarienne effectuée. dans ces cas ne pourra être qu’une mutilatrice et qu’on risque une opération pour n’obtenir qu’un cadavre. C’est vrai, mais puisque la vie de l’enfant n’est plus à compter, que seule la vie de la mère entre en jeu, qu’on risque fort de la compromettre par toute manœuvre vaginale, il ne faut donc pas hésiter à intervenir par voie haute, même si nous devons terminer par l’hystérectomie. D'ailleurs n’avonsnous pas à notre disposition l’opération de Portes, qui nous permettra de ne pratiquer l’hystérectomie que dans les cas où l’évolution clinique de l'infection l’exigera.

Mais nous insisterons sur l’extrême rareté de l’indication d’hystérotomie dans la présentation de l’épaule. On a montré ces derniers temps que la rachi-anesthésie permet souvent de pratiquer sans danger une version qui paraissait primitivement contre-indiquée. Aussi ne devra-t-on se résoudre à l’intervention que quand on se sera assuré que la version sous rachi demeure impossible.

Comme on n'intervient dans ces cas que tardivement, on pourrait être tenté de faire la section supra-symphysaire, mais elle ne peut se faire ici car, comme nous l’avons déjà dit, elle ne peut être pratiquée que sur un segment infé-

rieur complètement formé, condition qui ne se trouve réalisée que dans la présentation du sommet après épreuve du travail. Le siège et l'épaule qui ne remplissent pas régulièrement le segment inférieur contre-indiquent généralement la section basse supra-symphysaire. Dans ces conditions, l’hystérectomie ou au moins l’extériorisation temporaire de l’utérus (opération de Portes) est le corollaire obligé de l’hystérotomie haute.

Cependant, dans l’observation suivante, le Professeur agrégé Andérodias a pu faire une supra-symphysaire.

OBSERVATION de M. le Professeur agrégé ANDERODIAS (Inédite.)

Le 4 avril 1926, à minuit, je suis appelé par une sagefemme auprès de M" S.., I-pare. Elle a perdu les eaux à 22 heures, et au palper je trouve une présentation de l’épaule, qu’il m'est impossible de réduire. Au toucher, le col est très long, complètement fermé, malgré des douleurs vives et rapprochées. On le trouve très haut, dans le cul-de-sac postérieur. Examen très difficile. Je fais transporter ma malade à Lavalence, où je peux mieux l’examiner sous chloroforme. Ce nouvel examen confirme mes premières constatations et j'arrive sur le promontoire. À 4 heures du matin, malgré des douleurs régulières, pas de modifications. Dans ces conditions, à 5 heures, je fais une césarienne basse à l’éther. Le placenta est inséré sur le segment inférieur et, à l’incision, je ne trouve que du placenta; je le décolle et je trouve la tête très haut, latéralisée; la bouche est en avant; je ne peux extraire la tête à la main; je l’ai avec le forceps; garçon de 3 kil. 600.

Hémorragie assez intense du fait du placenta inséré bas. Délivrance. Utérus qui se contracte bien. Suture habituelle, Comme l'intestin a été assez mal protégé par des compresses péritonéales insuffisantes comme taille, je mets un drain. Suites normales.

Le Professeur Fieux, les Professeurs agrégés Faugère et Péry ont fait chacun une césarienne pour épaule négligée, mais nous n'avons pu retrouver les observations.