CHAPITRE V

Indications tenant aux annexes fœtales.

1° Procidence du cordon,

Bien des accoucheurs sont intervenus en cas de procidence du cordon pour sauver l'enfant, mais souvent, à vrai dire, il y a en outre angustie pelvienne. De nos jours, on peut dire que la procidence du cordon justifie la césarienne quand la rétropulsion ne peut être obtenue ou maintenue et quand l’état du col ne permet pas d'envisager l’extraction rapide du fœtus. Récemment, Couvelaire écrivait : « La procidence irréductible du cordon au début du travail entraine presque fatalement la mort de l'enfant; associée à un léger rétrécissement du bassin, elle conduira à la section césarienne d'emblée qui aurait été différée et peut-être pas faite sans cette complication accidentelle. Je la pratiquerais en dehors de toute déformation squelettique chez la femme dont l'utérus serait, du fait de la primiparité tardive ou de la grande multiparité, d’une valeur fonctionnelle amoindrie, la mort précoce du fœtus in utero au début du travail étant, en pareil cas, l’origine de complications maternelles souvent graves ».

Tous les accoucheurs sont d'accord sur l'extrême gravité de la procidence du cordon au point de vue fœtal; la mortalité serait de 42 % dans les procidences irréductibles. Le pronostic est encore plus sombre quand, comme c'est habituellement le cas, il y a en outre un rétrécissement du bassin. Potocki a montré que, dans ces cas, ce n’est pas le rétrécissement pelvien qui cause la mort du fœtus, mais l'insuffisante dilatation du col empêchant de soustraire efficacement le cordon à la compression en attendant que

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l'extraction soit possible par les voies naturelles. Dès lors, ce que avant la dilatation complète on ne peut attendre des pelvitomies, on est en droit de l’espérer d’une césarienne, et il semble que pour ces cas de procidence irréductible il soit rationnel d'y avoir recours, quelle que soit la disproportion entre le bassin et la tête. Lorsque la procidence n'est pas irréductible et que la disproportion entre le bassin et la tête est minime ou nulle, la sagesse est de s’en tenir à la réduction manuelle et à l'accélération du travail par le ballon. Mais quand la disproportion est nettement constatée, peut-être en l’état actuel des choses est-il permis de ne pas risquer l'attente de la dilatation complète pour un enfant dont la vitalité est déjà atteinte et de préférer pour la mère les risques d'une césarienne immédiate aux risques d'une symphyséotomie tardive. Telles sont nettement posées par Couvelaire et Potocki les indications de la césarienne dans les procidences du cordon irréductibles et dans les angusties pelviennes associées. Neveu se fait leur porte-parole dans sa thèse : « Puisque les méthodes usuelles destinées à combattre la procidence du cordon n’enrayent qu'imparfaitement les accidents qui en découlent, il est logique que les accoucheurs, désireux de sauver le plus grand nombre d'enfants possible, s'adressent à la césarienne ».

Peut-on étendre plus loin encore les indications de l'hystérotomie? Peut-on, comme le conseille Couinaud, faire la césarienne même dans les procidences réductibles où la mortalité fœtale atteint encore 18 %? Nous n'insisterons pas, car ce serait répéter ce que nous avons dit à propos de la souffrance du fœtus (chapitre IV). Disons seulement qu'une fois la rétropulsion du cordon pratiquée et un ballon posé pour hâter la dilatation, on surveillera attentivement la femme et dès les premières modifications durables des bruits du cœur fœtal observées, l'accoucheur, selon ses tendances, pourra pratiquer la césarienne sans attendre que les bruits du cœur se soient tellement modifiés que l’intervention devienne trop tardive. Mais n'est-ce pas pousser à

outrance l'intervention? Aussi terminerons-nous ce long paragraphe par la phrase de Michaëlis qui nous portera à réfléchir : « S'il faut sauver l'enfant, il faut avant tout ne pas mettre en danger les jours de la mère qui ne le sont nullement du fait seul de la procidence du cordon, tandis que l'absolue bénignité opératoire et post-opératoire de la section césarienne n'est pas encore démontrée », et, ajoute Couvelaire : « le risque d'extraire un enfant mort ou irrémédiablement compromis doit toujours hanter l'esprit de

l'opérateur ».

OBSERVATION de M. le D' MARC RIVIERE (Inédite).

M°° M. 26 ans, Il-pare.

Première grossesse en 1922; accouchement à terme long et spontané d’un enfant de 2 kil. 400.

Deuxième grossesse actuelle. D. R. : 5 au 8 août 1924.

La malade, surveillée en ville par une sage-femme, perd les eaux sans souffrir le 24 mai 1925 à 9 heures du matin. La sage-femme constate immédiatement la procidence d’une anse de cordon qui bat régulièrement, mais elle ne peut faire un diagnostic exact de présentation. Elle me prie de venir examiner la parturiente vers 14 heures. À ce moment, le travail n’est pas commencé; col déhiscent permettant d’accéder sur un sommet très élevé. Une anse volumineuse de cordon s’est insinuée dans le sinus sacro-iliaque droit (tête en G. T.) et pend dans le vagin où elle bat régulièrement.

Le toucher montre un bassin rachitique avec P. $S. P. de 10 centimètres environ. Les deux premières sacrées font saillie dans l’excavation.

En raison des difficultés que doit présenter un tel accouchement et pour sauver le fœtus, on propose la césarienne qui est acceptée. Opération à 18 heures. Désinfection soigneuse du vagin. Anesthésie à l’éther. Incision habituelle. Œuf imprégné de méconium. Enfant vivant qui crie aussitôt. Désinfection à l’iode de la tranche utérine et de la face antérieure de l’utérus Changement de gants. Suture de la paroi en trois plans. Suites apyrétiques.

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2° Indications exceptionnelles.

Briggs a césarisé avec succès une parturiente chez laquelle 3 circulaires du cordon autour du cou et des épaules empéchaient l'engagement de la tête et s’opposaient à toute tentative de forceps ou de version.

Brouha a pratiqué deux césariennes pour adhérences habituelles du placenta, lors d’accouchements antérieurs.

L'insertion vélamenteuse du cordon peut déterminer pendant le travail des complications, rares il est vrai, mais très graves pour la vie du fœtus; il peut en effet succomber soit à l’asphyxie, soit à l’hémorragie. La tête, poussée par les contractions utérines, peut comprimer les vaisseaux et l'asphyxie se produit par le même mécanisme que dans la mort par compression du cordon (Brindeau). Le diagnostic établi (en explorant la poche des eaux, on sent au niveau des membranes un ou plusieurs cordons flexueux, animés de battements), on devra ausculter avec soin les bruits du cœur, de façon à terminer l'accouchement dans le délai minimum. Dans ce cas, dit Bona, en pratiquant la césarienne vaginale (après essai et échec des manœuvres manuelles), nous agirons immédiatement et nous procéderons à l'extraction rapide. Nous insisterons peu sur cette indication exceptionnelle, car, outre que le diagnostic n’en est pour ainsi dire jamais fait, elle ne justifie que rarement l’'hystérotomie abdominale et par suite ne rentre plus dans notre sujet.

Nous en dirons autant de l'infection amniotique pour laquelle Bona préfère également la césarienne vaginale : « Qu’'après la rupture prématurée des membranes surviennent de la température et des frissons, il faut le plus rapidement évacuer l'utérus! Mais la situation se présente sous un aspect bien différent suivant que la dilatation est complète ou non. Dans ce dernier cas, il faudra évidemment essayer les moyens ordinaires d'évacuation rapide, en se souvenant qu'il importe de procéder avec plus de douceur

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que jamais, de façon à ne pas créer de plaies cervicales par lesquelles l'infection utérine gagnerait aisément le périmétrium. La nécessité d'agir vite, très vite, d’une part, la possibilité d'érailler le col et les tissus et de provoquer une infection généralisée d'autre part, ne sont-elles pas deux conditions essentielles pouvant engager un accoucheur averti à entreprendre une hystérotomie vaginale? »

Perrin a pratiqué une césarienne in extremis pour un cas d'hydramnios aigu ayant entrainé des phénomènes graves de compression, dyspnée intense, œdème des membres inférieurs, état asphyxique et violentes douleurs abdominales. Mais, à notre avis, il ne s'agissait là que de troubles gravidocardiaques et la césarienne était commandée par eux uniquement et non par l'hydramnios aigu en lui-même.

3° Hémorragies rétro-placentaires.

Le décollement prématuré du placenta normalement inséré, pour peu qu'il soit assez vaste pour donner naissance à une hémorragie rétro-placentaire appréciable, commande l'évacuation immédiate de l'utérus; pour l'enfant, ce serait la seule chance de survie, s'il n’était pas déjà trop tard; pour la mère, il faut se dire que l’on est en présence d’une hémorragie interne et qu'il est urgent d’en assurer l'hémosfase, qui se réalisera d'elle-même par la rétractilité du muscle utérin, une fois la cavité évacuée. Nous ne parlerons donc dans ces cas graves que de la mère, puisque, en ce qui concerne l'enfant, pour peu que l’apoplexie utéro-placentaire soit assez abondante pour déterminer le syndrome clinique qui permet de la diagnostiquer (douleurs, distension de l’utérus,et dureté ligneuse, signes d'hémorragie interne grave, cœur fœtal en général arrêté, segment inférieur dur et tendu enfoncé dans l’excavation comme une sébille de bois) il succombe rapidement. Parler de la césarienne comme seule chance de survie pour l'enfant serait dans ces cas un non sens clinique. Le traitement institué aura donc uniquement pour but de sauver la mère vouée à une mort certaine et

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prochaine si une opération d'urgence n'est pas pratiquée. La question se trouve donc posée bien nettement : toute hémorragie rétro-placentaire grave commande l'intervention immédiate. Mais s’en suit-il qu’il faille toujours intervenir chirurgicalement? Non, comme nous allons le montrer. Mais nous pouvons dire dès à présent que tout dans la conduite à tenir dépendra de l’état général de la femme et de la gravité des symptômes d’hémorragie qu’elle présente.

S'il est possible d'attendre, si la malade n'est pas trop affaiblie, on pratiquera la jrupture artificielle des membranes qui peut suffire à arrêter l'hémorragie. Si l'hémorragie continue, on essayera de terminer rapidement l’accouchement en dilatant le col manuellement ou instrumentalement, ou mieux par l'application de ballons. Les moyens purement obstétricaux suffiront en général chez les multipares à tissus souples, col en voie d’effacement et facilement dilatable ; mais chez les primipares dont le col est complètement fermé et ne semble pas dilatable extemporanément, dont toutes les parties molles manquent de souplesse, la rupture des membranes ne suffit pas et l'extraction par les voies naturelles comportent de grandes difficultés et des risques sérieux pour la mère; aussi il n'y a pas à hésiter, il faut sans tarder recourir à l'opération césarienne afin de vider le plus rapidement possible l'utérus et d'attaquer directement le foyer selon l'expression de Pinard.

En résumé, la césarienne sera pratiquée pour apoplexie utéro-placentaire, chaque fois que l'hémorragie, par son intensité ou sa répétition, détermine des phénomènes généraux graves qui mettent la vie de la femme en danger d’une façon si immédiate que l'on ne peut avoir recours, pour terminer l'accouchement, à aucune autre méthode obstétricale ; ce sera habituellement le cas dans les hémorragies graves d'emblée ou très rapprochées survenant chez des femmes primipares en général, dont le col indilatable extemporanément sans déchirures ne se prête pas à la délivrance immédiate par les voies naturelles.