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Reste maintenant à discuter le choix de l'intervention. Gaston et Bona, dans leur thèse, imitant en cela Brindeau et Fabre, préfèrent la césarienne vaginale parce que exposant moins au shock et à l'infection. Nous la rejetons absolument avec l'École Bordelaise, car, comme le remarquent justement Couvelaire et Portes, l'hystérotomie vaginale ne permet pas de reconnaître les lésions du muscle utérin et elle laisse la possibilité d’'hémorragies graves du post-partum qu'il faudra traiter par l’hystérectomie secondaire, sans grandes chances de succès. La voie abdominale paraît donc devoir être choisie. On ne conservera l’utérus que dans les cas où les lésions anatomiques sont minimes et où l'utérus, après évacuation, se rétracte et contracte normalement et revient bien sur lui-même. Dans les cas contraires, on devra compléter la césarienne par l’hystérectomie et de préférence l'opération de Porro. Nous insistons tout particulièrement sur la nécessité de l’hystérectomie dans les cas où l’hématome rétro-placentaire a déterminé une infiltration de la paroi utérine (apoplexie utéro-placentaire), car, dans ces cas, la grosse complication à craindre est l’hémorragie mortelle du post-partum. L'hystérectomie aura alors un but hémostatique (Marc Rivière). Aussi nous nous demandons s’il ne serait pas préférable de faire l'hystérectomie de parti pris pour parer à cette terrible complication si fréquente!

Nous reproduisons ici une observation de M. le D' Marc Rivière :

« Césarienne pour hémorragie rétro-placentaire ». (Soc. obst. Bordeaux, 1923).

M": D.., I-pare, 28 ans, vient consulter en juillet, D. KR. : 7 janvier. Traces d’albumine. Malgré conseils, malade ne revient pas se faire examiner. Dans la nuit du 17 au 18 septembre, au 8° mois, réveillée par douleurs abdominales violentes, hémorragie assez abondante, vomissements et diarrhée. A mon arrivée je la trouve agitée, délirante, lèvres décolorées, avec pouls à 60. Hémorragie externe modérée, mais utérus dur comme bois, tétanisé ; col fermé, est rigide ; segment inférieur durci s'enfonce dans excavation comme sébille de

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bois: auscultation fœtale négative. Le diagnostic d’apoplexie utéro-placentaire n'étant pas douteux, je fais transporter la malade à la maison de santé. Les urines renferment alors plus d’un gramme d’albumine. L'état général reste satisfaisant, calme est revenu, pouls à 76; le Professeur Rivière, appelé en consultation, conseille d'attendre.

À 17 heures, état général toujours bon; l’utérus moins dur permet de palper le fœtus, maïs col toujours fermé et rigide. Après discussion et d’accord avec le Professeur Rivière, je décide d’intervenir par voie haute. Opération à 18 h. 25. Extraction de l’œuf sans l’ouvrir; le placenta inséré en avant et à droite est séparé de paroi par gros caillots. Malgré large ecchymose sur paroi postérieure d’utérus, on décide de le conserver. Suites opératoires marquées, au troisième jour, par syndrome de dilatation aiguë de l’estomac qui cède au lavage. Malade sort guérie le 20 octobre.

4° Insertion basse du placenta.

Parmi les complications que peut déterminer l'insertion vicieuse du placenta, la plus grave est l'hémorragie qui, par sa répétition ou son importance, est souvent extrêmement sérieuse.

En présenee d’un placenta prævia, dit Faure, on commence par rompre les membranes; si cela ne suffit pas, on pose un ballon et, si c'est nécessaire, on fait la version de Braxton-Hicks. Éventuellement, on dilate le col suivant le procédé de Bonnaire. Cette méthode obstétricale suffit en général, mais la mortalité maternelle globale est alors de 10 %, la mortalité fœtale de 70 à 80 %. On voit donc que si le placenta prævia ne doit plus être pour l’accoucheur le cauchemar que disait Dubois, son pronostic reste cependant grave et son traitement par les moyens obstétricaux plutôt aléatoire. Dès lors, on comprend pourquoi on ait pensé dès 1890 avec Lawson Tait à pratiquer la césarienne dans le placenta prœvia. Les Allemands ont suivi cette voie depuis, tandis que les Français se montrent parcimonieux du traitement chirurgical. Couvelaire et Pinard se sont