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si on ne les délivre par hystérectomie, — chez les femmes enfin qui, outre leur placenta prœvia, présentent une cause quelconque de dystocie, rétrécissement pelvien, col long et rigide, sténose cervicale, fibrome prœvia, gros enfant, sténose du vagin, dans tous les cas où l’on prévoit des difficultés grandes de l'accouchement par les voies normales, la césarienne s'impose de façon immédiate, car c’est la seule intervention qui permette de terminer heureusement, sinon pour l'enfant, du moins pour la mère, une situation si précaire.

Et maintenant, quelle voie employer? La césarienne vaginale à terme comporte toujours un certain danger; il se comprend aisément si l’on réfléchit que l’incision porte sur un tissu très mince, très friable, très étiré; cette incision se prolongera volontiers par une déchirure qui se propagera au loin; de plus, dans le placenta prœvia, elle est accompagnée d'une forte hémorragie, car elle ouvre les veines du segment inférieur particulièrement dilatées. La césarienne vaginale est donc à rejeter absolument dans le placenta prœvia. Reste la voie abdominale. Certains rejettent la césarienne basse supra-symphysaire dans le placenta prœvia où l'intervention vaut surtout par sa simplicité et sa rapidité. C’est vrai et la césarienne haute classique suffira dans la majorité des cas, sous réserve de la faire suivre d’une hystérectomie chaque fois que le degré d'infection ou la persistance de l’hémorragie l'exigeront. Mais, en général, l'hémorragie qui a commandé la césarienne n’a commandé que la césarienne; elle sera donc le plus souvent conservatrice:

Van Rooy, au contraire, avec beaucoup d’autres, préfère la césarienne basse supra-symphysaire : « La grande mortalité maternelle, dit-il, est due à l'hémorragie succédant à l'expulsion du placenta; or, la nouvelle section nous met à même de combattre directement cette dernière perte de sang qui est fatale; on a devant soi le placenta qu'on peut retirer d’un coup de main; on a à sa portée les divers points d’où jaillit le sang et il est aisé de suturer les vaisseaux

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béants; c’est alors un vrai traitement causal qui empêche que cette dernière hémorragie devienne mortelle. De plus, la nouvelle hystérotomie peut se faire dans les cas plus ou moins impurs; aussi ne devons-nous pas hésiter, convaincus que par la bonne péritonisation de la plaie et par le fait que le péritoine se laisse bien isoler du terrain opératoire, le danger est minime ».

Nous reproduisons quelques observations dues à l'obligeance de nos maîtres.

OBSERVATION de M. le Professeur RIVIERE (Soc. Obst. de Bordeaux, 1923.)

M”° T..., 25 ans, I-pare. D. R. : 12-14 juillet 1921. Grossesse normale jusqu’à 7 mois 3; à ce moment, première hémorragie abondante, indolore, durant 3 jours; 15 jours après, nouvelle hémorragie durant 24 heures; 4 ou 5 jours après, troisième hémorragie. La malade entre à la clinique le 4 avril 1922. Le palper montre tête non fléchie, mobile au-dessus du D. S$, semblant séparée de la main par épaisseur anormale de tissus. Au toucher, excavation vide, col fermé ; présentation très élevée, mobile, mal accessible, séparée du doigt par segment inférieur épaissi et tomenteux. C’est le type du P. P. central, mais surtout col long, fermé, non ramolli. Le 5 avril, nouvelle hémoragie durant plusieurs jours.

L'existence d’un P. P. central chez une I-pare dont le col semble devoir résister à la dilatation, la répétition de plus en plus rapprochée des hémorragies, me décident, pour sauver un enfant très désiré par la mère, à faire une césarienne. Césarienne classique le 11 avril 1922; enfant vivant, crie aussitôt, 3 kil. 500; délivrance assez délicate par suite d’adhérences mais pas d’hémorragie notable pour le décollement du placenta inséré presque centre pour centre. Très bonnes suites.

OBSERVATION de M. le Professeur agrégé FAUGERE (In thèse de Triffard, Bordeaux 1922-23.)

Malade très anémiée un mois avant opération ; 1" hémorragie peu abondante, mais phénomènes généraux assez graves,