LACS TRES

On décide la césarienne qui fut pratiquée le 24 avril, non seulement à cause du fibrome qui pouvait être dystocique, mais surtout du fait du placenta bas situé, et du désir formel de la malade, I-pare âgée, d’avoir un enfant vivant. Extraction d’un enfant vivant de 3 kil. 350. Hystérectomie subtotale. Suites normales.

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CAASPE TE EMA

Indications respectives de la césarienne suprasymphysaire et de la césarienne classique

Les indications opératoires que nous avons successivement étudiées dans notre travail nous ont permis de montrer que l’obstétrique chirurgicale tend, de jour en jour, à se substituer aux techniques hasardeuses, improvisées selon les circonstances cliniques. De ces accouchements par voie basse qui nécessitent trop souvent des manœuvres de force, l'enfant fait presque toujours les frais. Or, l’évolution sociale et économique que nous subissons, tend à limiter de plus en plus la fécondité; du fait de sa rareté même, l'enfant prend plus de valeur.

Il est donc tout naturel que l’accoucheur s’efforce d’améliorer ses techniques et recoure plus souvent qu'il ne le faisait autrefois à la voie abdominale qui fait courir à l'enfant le minimum de risques. De là, l’essor considérable qu'a connu et que connaît encore l’opération césarienne corporéale classique. Réservée tout d’abord aux cas de dystocie pelvienne absolue, pratiquée au début ou avant tout début de travail, elle a constitué dans l’esprit de ses promoteurs, à la tête desquels nous devons placer le Professeur Bar, une opération prophylactique.

Puis enhardis par les résultats obtenus, les accoucheurs ont cru pouvoir agrandir peu à peu son domaine. Presque toutes les dystocies d’origine extra-osseuse ont été considérées comme des indications. Les lois impératives for-

(1) Nous devons la substantifique moëlle de ce chapitre à la bienveillance de M. le D' Marc Rivière; qu'il en soit sincèrement remercié,

mulées par Bar ont été peu à peu transgressées. La césarienne classique a été pratiquée en plein travail, membranes rompues, pour des dystocies imprévues. Le succès a couronné bien des tentatives, mais la mortalité maternelle s’est considérablement élevée, rançon bien lourde.

Il est difficile, sinon impossible, de donner des chiffres valables. Les statistiques publiées sur ce point ne sont pas homogènes, leurs résultats ne sont pas comparables, En donnant une mortalité maternelle voisine de 10 à 12 %, nous sommes sans doute au-dessous de la vérité.

Opération prophylactique excellente, la césarienne classique s’avérait médiocre opération de nécessité. Sans doute sauvait-elle presque toujours tous les fœtus, mais elle tuait encore trop de mères.

Pour diminuer ces risques, l’hystérectomie fut proposée comme complément de l’hystérotomie; la mutilation était le prix de la sécurité.

On s’explique dès lors que l’on tendit à préférer l’opération prophylactique à l’opération de nécessité ; d’où, selon les tendances de chaque accoucheur, un double danger : pour les uns, la crainte d’une dystocie possible conduisait à l’abus des interventions prophylactiques souvent inutiles; pour les autres, peu soucieux d’opérer sans indications formelles, l’hystérectomie, trop fréquente, était le corollaire obligé d’une opération de nécessité.

L'opération césarienne transpéritonéale basse, opération française née avant 1870 à Strasbourg, ramenée en France après la guerre par le Professeur Schickelé, est venue opportunément donner à l’accoucheur une arme qui lui permet d'étendre les indications de l'intervention chirurgicale au cours du travail, en présence de la dystocie constituée.

Elle permet ainsi de sauver la vie compromise d’un fœtus, sans faire courir cependant à la mère un risque inacceptable. Des statistiques homogènes, dues : l’une au Professeur Couvelaire, l’autre au Professeur Schickelé,

montrent que ce risque maternel n’excède pas 4 à 5 %, quand l'opération est pratiquée en plein travail. Ce danger est du même ordre que celui que courent les femmes subissant l’opération prophylactique, et il n’est couru que par les femmes qui sont sûres d’avoir intérêt à le courir.

Mais pour être réalisable avec le maximum de facilités techniques et, partant, de sécurité, l’opération césarienne transpéritonéale basse exige certaines conditions anatomiques que nous allons brièvement exposer.

Portant sur le segment inférieur, l’intervention exige tout d’abord que ce segment inférieur soit bien et régulièrement constitué; il faut donc que le travail soit commencé depuis un certain temps, et qu’il y ait au détroit supérieur une présentation aussi sphérique, aussi régulière que possible, seule capable d’assurer une ampliation normale et favorable de la zone opératoire. La présentation céphalique remplit au maximum ces conditions; la présentation du siège les remplit moins bien; la présentation de l’épaule ne les remplit que très imparfaitement, pour ne pas dire aucunement.

Il faut, en second lieu, qu'aucune tumeur utérine ou Juxta-utérine ne vienne modifier les rapports normaux de la région segmentaire ou empêcher le décollement normal du péritoine vésico-utérin. Les fibromes antérieurs du segment inférieur, l’utérus double, sans constituer des contreindications formelles, sont loin de remplir des conditions idéales.

Ces rectrictions montrent quelle sera la part très large qu’il faut actuellement réserver à Ia section césarienne supra-symphysaire dans les indications relatives que nous avons étudiées dans notre travail.

Chaque fois que l’intervention apparaîtra comme nécessaire en plein travail, chaque fois par conséquent qu’il faudra avoir recours à une opération de nécessité, la césarienne supra-symphysaire trouvera son indication, à condition que le segment inférieur soit distendu par une