CHAPITRE IL

2 DU RACCOURCISSEMENT DES LIGAMENTS RONDS (OPÉRATION D'ALEXANDER). ; | |

à Historique.

L'idée de raccourcir les ligaments ronds pour guérir certains cas de déviations et de déplacements utérins remonte au commencement de notre siècle. R

Malgré nos recherches, il nous a été impossible de trouver dans les auteurs anciens quelque passage de nature à faire croire qu'à leur époque on avait eu l’idée de raccourcir ces ligaments, pour parer aux conséquences du prolapsus de

l'utérus, qui alors était le déplacement le plus connu de cet

organe. :

Avicenne (Ÿe matricis exitu et pulsione, [lib. III, cap. XXÏ)) considère le relâchement des ligaments comme une des causes de la chute en bloc de la matrice. Mais il ne fait mention d’au- & cune opération faite sur ces ligaments dans le but de les rac- | courcir. ME

Nous avons cherché dans les œuvres d'Ambroise Paré, qui. nous à laissé un chapitre fort complet sur la descente de la matrice (De la précipitation ou perversion de la matrice, liv. De la génération) et qui, tout en admettant le relächement ne ces ligaments, ne dit rien sur leur raccourcissement chirurgical.

Nous n'avons pas été plus heureux en parcourant ce que

Guillemeau, Franco, Fabrice d'Aquapendente et Saviard nous ont laissé sur l’hystéroptose.

Les auteurs du xv° siècle croyaient, fous, à l'allongement des ligaments dans le prolapsus, qu'ils considéraient comme une maladie très fréquente; mais dans les divers traitements, plus où moins bizarres, employés à leur époque, on n’en trouve aucun qui agisse sur les ligaments utérins d’une manière chirurgicale,

Dans notre siècle, on a tenté, à différentes reprises, d'agir sur les moyens de soutien de l'utérus, pour le fixer à sa place normale, ou à peu près normale.

Les gynécologistes du dernier siècle et du commencement du xx connaissaient, il est vrai, toutes les variétés de déviations et de déplacements; Garthshore, Hunter, Degranges, Baudelocque, Wetezek, Chopartet plusieurs autres ont parlé des différentes variétés de versions et de flexions (Voy. Cusco, Thèse de Paris, 1863),mais ils les étudièrent surtout dans leurs rapports avec les phénomènes de la grossesse et de l’accouchement.

C’est au commencement de ce siècle que Denman (1800), Ameline et Bazin (1827) firent rentrer définitivement les déviations de l'utérus non gravide dans le cadre nosologique. L En 1833, Boivin et Dugès publièrent leur ouvrage, resté classique et à juste titre, sur les maladies de l'utérus. Le livre de ces auteurs marque l’aurore d’une ère nouvelle pour l'étude des déviations utérines, aussi bien que pour la gynécologie tout entière. Pour ne pas sortir de notre sujet, nous devons nous contenter de rappeler le rôle que ces auteurs font jouer

aux ligaments ronds, rôle qni aurait pu les conduire à rac-

sh — courcir ces ligaments, si, à cette époque, on eüt été plus par-

tisan de la chirurgie :

« Les cordons suspubiens, disent ces auteurs, s'opposent

« à l’abaissement considérable de l’utérus, et surtout à cette « inclinaison en arrière inévitable dans le deuxième degré du « prolapsus. Il faut donc les supposer alors, et à plus forte « raison dans la chute complète, allongés par un relâchement « maladif. »

Un peu plus loin, ils disent que l'allongement subi par les cordons suspubiens pendant la grossesse est une des causes de la chute de l’organe gestateur pendant l’état puerpéral. L’allongement des ligaments ronds, dont parlent ces auteurs, n'est pas si considérable qu'on pouvait le croire au premier abord, et Le Gendre, dans sa thèse d’agrégation (1860), cite des cas de prolapsus de l'utérus dans lesquels on a trouvé que les « ligaments ronds présentaient encore leurs flexuosités ».

Depuis Boivin et Dugès, l'étude des déviations utérines a fait d'énormes progrès, dus aux perfectionnements des moyens d'exploration. La sonde utérine, qui avait été inventée el conseillée par Samuel Lair (1828), n’entra dans la pratique qu'en 1848, sous l'influence des travaux de Simpson; le spéculum devint à cette époque d'un emploi courant tandis qu'au début du siècle son emploi était resté entre les mains de quelques-uns (Récamier).

ce n'est qu'en 1840 que nous trouvons proposé, pour la première fois, le raccourcissement des ligaments ronds pour la cure des rétroversions et du prolapsus de la matrice. Cette idée fut conçue et soutenue par M. Alquié, en 1840, devant l’Académie de médecine (Voy. Bull. de l'Acad. de méd., 1840, VI). — Dans ce bulletin, on trouve qu’à la séance du 17 novem-

bre 1840 M. Alquié, professeur agrégé à la faculté de Montpellier, présenta un mémoire Sur wne nouvelle méthode pour traiter les divers déplacements de la matrice.

La commission nommée pour examiner ce travail était composée de Villeneuve et de Baudelocque, mais il est probable qu'ils ne firent aucun rapport à ce sujet, car on ne trouve, ni dans les Bulletins de l'Académie, ni dans les Mémoires de ce mème corps savant, aucune autre mention relative au mémoire d’Alquié. Comme on le voit d’après le titre de ce mémoire, il est impossible de savoir en quoi consiste la méthode proposée par l’agrégé de Montpellier. Pour s'enrendre compte, il faut attendre jusqu'en 1850, année dans laquelle M. Alquié publia un ivre, curieux à plus d'un titre : Chirurgie conservatrice et Moyens de restreindre l'utilité des opérations. Dans cet ouvrage l’auteur dit avoir proposé le raccourcissement des ligaments ronds pour traiter certains cas de rétroversion et de rétroflexion de l'utérus, mais il ne dit pas avoir essayé sur le vivant cettenouvelle méthode, ee qui nous fait croire, ou qu’il n’a pas réussi dans ses tentatives, ou qu'il n’a jamais osé réaliser ce que l'induction et l'observation sur le cadavre lui avaient suggéré; s’il en était autrement nous ne pourrions comprendre comment M. Alquié aurait pu oublier de nous renseigner sur un point de sa pratique aussi important que celui-là, dans un livre essentiellement consacré à la critique chirurgicale basée sur l'expérience personnelle de son auteur.

Ainsi donc la nouvelle méthode n’eut pas de retentissement dans ie monde scientifique, et l’on ne peut savoir si son auteur l’a employée sur le vivant, ou si son mémoire aujourd'hui introuvable reposait seulement sur des recherches cadavériques, et sur des données purement théoriques.

Aran, dans son livre magnifique (Maladies de l'utérus, p. 1839) paru en 1850, se montre peu enclin à accepter la méthode d’Alquié, et cependant l'illustre médecm de Saint- Antoine, accepte le principe sur lequel la méthode était basée.

Voici ses propres paroles :

« Mais le déplacement est permanent, et il y a tout lieu de « croire qu'il est la cause des accidents dont se plaignent les « malades. Que faire alors ? Mul doute, si la chose était possi- « ble, que l'on ne dût agir sur les ligaments, et l'on peut même « se demander, avec M. le professeur Alquié, si, pour les abais- « sements et les rétroversions, il n’y aurait pas lieu de rac- « courcir artificiellement les ligaments suspubiens ; mais ce « sont là des choses, sinon impraticables, du moins dont l’exé- « cution présente de sérieuses difficultés et des dangers tels, « que l’on ne saurait les recommander expressément.

Du paragraphe que je viens de citer textuellement, on doit conclure que M. Aran n'était pas partisan de l'opération d’Alquié et qu'il est très probable que ce dernier n'a jamais mis en pratique sa méthode, tel est au moins le sens de cette phrase « et l’on peut même se demander s’# n'y aurait pas lieu de raccourcir les ligaments ronds ».

Si les gynécologistes du temps d’Alquié condamnèrent sans appel sa méthode, il faut attribuer ce jugement aux idées qui régnaient alors sur la nature des déviations utérines, idées qui avaient partagé les gynécologistes en deux écoles divergentes qui n’ont pas encore disparu. Les uns avec Lisfranc, Récamier et Bennet, considéraient les déviations utérines comme un des symptômes de l’inflammation; les autres, moins exclusivistes, acceptaient ce fait qu’un changement de position de l'utérus est souvent l’origine d’un trouble consécutif de la

nutrition et de la sensibilité de l'organe. Malgré l'autorité de Velpeau (1), qui soutenait le dernier principe, les idées de Lisfrane furent un moment acceptées, tant en France qu’à l'étranger.

Tandis qu'on discutait ces idées, un nouveau fait vint renforcer les arguments des vitalistes. Je veux parler du mémoire d'Huguier, sur les « hypertrophies du col de l'utérus », dans lequel lillustre chirurgien de l'hôpital Beaujon, mit en doute l'existence du prolapsus vrai de l’utérus, affection qu'il considérait surtout comme la conséquence d'un « allongement hypertrophique partiel ou général (2) ».

La lésion de nutrition était alors non seulement le fait dominant dans les déviations de la matrice, mais aussi celle qui produisait le prolapsus « dans la très grande majorité des | CAS ».

Les indications thérapeutiques qui découlaient de ces principes sont très faciles à prévoir : guérir les processus inflammatoires de l'utérus dévié et amputer les cols hypertrophiés (très bonne opération dans certains cas).

A peine une année s’était-elle écoulée depuis le mémoire d'Huguier, que Le Gendre présenta sa thèse de concours d’agrégation (1860), dans laquelle il démontra l'existence de la chute utérine, mise en doute par Huguier. Il établissait ensuite deux variétés de sortie de l’utérus à travers la vulve: l’une, par hypertrophie de l'organe ; l’autre, par allongement de ses ligaments, etc.

Dans cette thèse, il ne fait aucune mention de la méthode d’Alquié, ce qui prouve le peu d'intérêt qu'on avait attaché à

(x) Bull. de l'Acad. de méd., 1854.

(2) Bull. del’'Acad. de méd., 1859, t. XXIV, p. 592, 692, 727, 771.

l'idée du chirurgien de Montpellier; et pourtant Le Gendre commence l'article de sa thèse consacré au traitement par cette phrase: « Il faudrait, dit-il, raccourcir ce qui est devenu trop long. rapprocher les deux extrémités des faisceaux suspenseurs rompus. » Mais il s'arrête là, effrayé sans doute, comme Aran, par les dangers et les difficultés inhérentes à la réalisation de cet idéal.

En 1869, un chirurgien de Strasbourg, Kœæberlé, après avoir fait la gastrotomie, pour guérir un cas d'iléus, causé par une rétroversion irréductible, chez une comtesse âgée de 22 ans, eut l'idée de fixer le ligament large gauche, par l'intermédiaire de la trompe et de l'ovaire correspondants, dans l'angle inférieur de l’incision abdominale. La matrice devait être ainsi maintenue par son angle gauche contre la paroi abdominale et assurée de cette façon contre tout déplacement ultérieur. « On voit, dit le chirurgien de Strasbourg, que la gastrotomie n’a pas été entreprise en vue de la rétroversion, mais à cause de l’iléus, et que je n’ai pas eu l’idée d'appliquer d’une manière générale cette opération à la rétroversion de la matrice, d'autant plus que depuis j'ai traité cent cas de rétroversion sans avoir eu recours une seule fois à la gastrotomie. » Les cas dont parle Kæberlé ont été traités à l’aide d’un pessaire de Hodge, modifié par lui.

En 1877, l’utérus de la malade de Kæberlé gardait encore la position dans laquelle l'avait placé, huit ans auparavant, le bardi chirurgien (1).

S1 j'ai cité les propres paroles de Kæberlé, c'est parce qu'on a dit qu'il était le véritable initiateur de l'opération connue

(1) Gaz. méd. de Strasbourg, 1877, p. 28.

sous le nom d'opération d'Alexander. Je le répète, l'ouverture du ventre chez la malade de Kæberlé avait pour objet, ainsi qu'il le dit lui-même, de traiter l’iléus; la fixation de l'utérus à la paroi abdominale a été comme un épiphénomène de l'opération (1).

Avant 1881, époque où le docteur William Alexander,opéra son premier cas de raecourcissement des ligaments ronds, il parait qu'on avait déjà tenté cette opération. Il y a en effet deux réclamations de priorité que l’on peut classer ainsi : priorité de conception réclamée par le docteur Walter Ravington, chirurgien à London hospital, et priorité d’'erécufion sur le vivant, revendiquée par le docteur Deneffe, professeur à Gand. Voyons sur quoi sont basées les réclamations de ces médecins.

Le docteur Ravington prétend avoir pensé au raccourcissement des ligaments ronds et avoir suggéré cette opération (éhougt of and suggested) (2). |

Sur le cadavre d’une femme, affectée de prolapsus, qui avait succombé dans son service aux suites du débridement d’une hernie étranglée, il se livra à des recherches ayant pour but la détermination de la part d'action que prend l'allongement des ligaments dansla production du prolapsus. Il dit à propos de ses recherches (3) : « Découvrant les ligaments ronds, on trouva « qu'en tirant simultanément sur eux, au niveau de l'anneau in- « guinal externe, l’utérus revenait rapidement à sa place nor- «-male. » Un peu plus loin, il dit: « Dans ce cas, ilne peut rester aucun doute, ni sur la réalité du prolapsus, ni sur l'effet

(x) L. Tissier. Castration chez la femme, p. 12. (2) Brit. med. Journ., 1883, p. 425.

(3) Med. Press. Cire. 1872.

US ee du raccourcissement des ligaments ronds sur la position de l'utérus. »

Comme on le voit, par ce que Ravington dit lui-même, il a autant de droit à la priorité de cette opération, que tous les physiologistes et les accoucheurs, surtout, quise sont occupés du rôle joué par les cordons suspubiens, car ce n’est pas dans ce siècle qu’on a découvert qu'en tirant sur les ligaments ronds on faisait remonter l'utérus. Il est vrai qu'il dit dans son article avoir proposé au médecin accoucheur de Flhôpital de pratiquer sur le vivant ce qu'il avait fait sur le cadavre, mais celui-ci refusa, et les choses en restèrent là.

Quant à M. Deneffe, de Gand (1), ses recherches remontent à une époque antérieure à celle des recherches de Ravington. Mais ce n’est que d’hier qu'il les a fait connaître au public médical. — En 1865, lorsqu'il faisait ses études médicales à Gand, il s’exerçait à découvrir les ligaments ronds au niveau de l’anneau inguinal externe, et à faire voir à ses maïîtres, à ses camarades, l’action que les tractions faites sur ces organes exerçaient sur l'utérus. Dans sa thèse inaugurale,qu'il cite dans son article de la « Presse belge » et qu'il nous a été impossible de nous procurer, il prétend avoir consigné cette proposition : « Diminuer la longueur des ligaments ronds, c’est guérir radi- « calement la chute de la matrice. »

Au mois de juin 1864, le professeur Burggraeve autorisa M. Deneffe à pratiquer le raccourcissement des ligaments ronds dans un cas de prolapsus ancien. Il ouvrit le canal inguinal de l’un et de l’autre côté, jusqu’à l’orifice interne, sans rencontrer les ligaments. Ce fut donc un insuccès complet qui,

(1) Presse médicale belge, septembre 1885.