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nal chez la femme. En effet, lorsque après avoir réséqué la branche inguinale du génito-crural; on tire tout. doucement sur tout ce qui reste Sur l'aiguille à anévrysme, en ayant le soin de couper à droite et à gauche tout ce qui s'oppose à la mobilisation de cette partie, on voit bientôt le ligament rond s’isoler de lui-mème et se présenter à l'observateur sous la forme d'un cordon rond, d’une couleur blanchâtre, d’une consistance tendineuse, et d’un diamètre variant entre celui d’une plume de corbeau et celui d’une plume de dinde. (Alexander Quian, Cruveilhier, Roujet ete.) Ce sont là les conditions qui se rencontrent à l’état normal.

Dans certains états pathologiques, les ligaments ronds sont atrophiés, ou, s'ils ne le sont pas, il est impossible de les mobiliser en tirant sur eux. Pour ne pas nous exposer à des répétitions, nous parlerons plus loin de ces cas pathologiques mais nous dirons, dès à présent, que ces cas-là ne sont pas justiciables de l'opération d’Alexander.

Les rapports du péritoine avec le ligament rond, entraînent certains dangers qui vont nous arrêter un instant :

Nous savons que, pendant la vie fœtale, le péritoine forme dans le trajet inguinal de la femme un canal tout à fait analogue au canal vaginal chez l’homme. Au huitième mois de la vie intra-utérine, ce prolongement péritonéal qu’on appelle canal de Nuck, est déjà fermé ou sur le point de l'être, de telle sorte qu’au moment de la naissance le canal de Nuck n'existe plus dans la grande majorité des cas. Nous sommes très disposé à croire que cette boule graisseuse qui sert de point de repère pour trouver le ligament, n’est autre chose que le vestige de l’obstruction du canal de Nuck.

Done, le canal de Nuck n'existe pas chez la femme adulte. C’est en vain que nous l’avons cherché sur les trente femmes que nous avons pu examiner. Du reste, les anatomistes modernes sont d'accord sur ce point. Cependant quelques chirurgiens anglais paraissent croire à l'existence de ce canal (1), qu'ils considèrent comme créant un des plus grands dangers de l'opération d’Alexander, Mais, en tirantsur les ligaments ronds, il peut arriver un moment où, selaissant entrainer par les tractions, le péritoine formera une gaineséreuse à la partie la plus reculée du ligament. En d’autres termes, les tractions exercées sur le ligament rond peuvent invaginer le péritoine dans le trajet inguinal. Ce fait, nous l'avons constaté sur quelques-uns de nos sujets. MM. Doléris et Ricard l'ont constaté aussi. Ces auteurs donnent à cette circonstance une importance un peu. exagérée.

D’après nos recherches, l’invagination du péritoine dans le trajet inguinal a surtout lieu lorsqu'on tire le ligament rond chez des femmes atteintes delésions inflammatoires chroniques, primitives ou secondaires, des ligaments larges ou du péritoine de la cavité pelvienne. Dans ce cas les ligamentsronds sont solidement fixés au péritoine qui les recouvre, et les tractions qu’on exerce sur eux, au lieu de les faire glisser sous le péritoine, entraînent la séreuse à la faveur de la disparition de la laxité du tissu cellulaire péri-ligamenteux. Plusieurs des observations de MM. Doléris et Ricard (/0c. cif) se rapportent à des cas de ce genre, qui ne sont pas « passibles de l’opération d’Alexander ».

Mais en l'absence des lésions dont nous parlons et sur les-

(x) British Med. Journ. septembre 1885, p. 465. (2) Union méd., novembre 1885.

EU ee quelles nous reviendrons plus loin, le péritoine peut s’invaginer sous l'influence des tractions faites sur le cordon sus-pubien, surtout dans les cas ou l’on est forcé de faire un raccourcissement très grand pour fixer l'utérus; dans le prolapsus, par exemple. Ce fait a été signalé par J.-A. Adams qui l’a rencontré chez une de ses malades (1). Ce chirurgien s'est empressé de traverser avec sa suture et le péritoine et le ligament rond, Sans qu'aucun accident soit survenu du côté du péritoine. — Pour que le péritoine pénètre dans le trajet inguinal d'une quantité suffisante pour que l’on soit exposé à le couper, il faut tout d’abord avoir attiré à l'extérieur au moins 6 centimètres de ligament; or, pour arriver à ce résultat, il faut avoir préalablement sectionné tout ce qui s'oppose à la mobilisation du ligament dans le trajet inguinal. Or, à ce moment, le rôle de l’instrument tranchant est terminé, le ligament étant alors complètement isolé. Dans l’ordre chronologique de l'opération, ce qui succède aux tractions sur le ligament, c’est sa suture aux piliers et non pas sa résection, laquelle doit se faire, dans les cas rares où elle est indiquée, après que les ligaments ont été fixés par des points de suture. Par conséquent, si le péritoine est descendu jusqu'aux piliers, cette résection ne peut pas être très dangereuse, l’ouverture qu’on peut faire à la séreuse ayant été préalablement fermée par les fils de catgut.

Pour atténuer le danger de cette ouverture, M. le professeur Duplay a eu l'idée de placer, sur la partie la plus reculée du ligament, une ligature au catgut peu serrée pour provoquer des adhérences (2). De plus, on netrouve pas, dans les cas que

(1) British Med. Journ., 3 octobre 1885.

(2) Beurnier. Union méd., n° 168, 1885.

HAUTES nous connaissons, de faits de péritonite imputables à l'ouverture accidentelle du péritoine dans cette opération. D'une part, la face externe du péritoine résiste tout particulièrement aux irritations qui pourraient l’enflammer (1), et, d'autre part, les sutures portées sur cette gaine péritonéale, dans les cas rares où elle s’est produite, contribuent à fixer le ligament rond d’une manière solide aux piliers (2).

Un principe découle de l'étude que nous venons de faire sur l'ouverture possible du péritoine : Pour pratiquer l'opération d'Alexander, dl faut s'entourer de précautions antiseptiques identiques à celles dont on s'entoure pour faire une laparotomie.

L’infundibulum péritonéal peut, dit-on, amener la production d’une hernie. Sur deux de ses cas, le docteur Francis Imlach a eu « de légères craintes de hernie et les malades durent porter un bandage préventif ». — Anatomiquement parlant, on ne peut nier la possibilité d’une hernie consécutive au

raccourcissement du ligament rond. Mais, d’autre part, le cri- .

térium clinique nous démontrera qu’on n’a pas jusqu'à présent observé cet accident, sauf les deux cas du docteur f[mlach (3) dans lesquels il a fallu l'application « d’un bandage préventif ».

Il se passe dans le trajet inguinal, après la suture du ligament aux deux pihers de son orifice externe, les mêmes phénomènes qu'on voitse produire après la cure radicale de la hernie: des adhérences se forment tout le long du canal et bientôt ce qui, accidentellement, était devenu un canal revient à son état de trajet, fermé maintenant par un tissu cicatriciel. Nous sommes pour cette raison complètement de l’avis du doc-

(1) Adams, Brülish Med. Journ., 1885.

(2) Alexander. Short. of the round lig., 1884, p. 5. (5) Edinburg Med. Journ., avril 1885. +

teur Alexander qui conseille de fixer le bout du ligament aux deux piliers, de façon à fermer le canal qu'on a ouvert et à provoquer la formation d'adhérences. Ainsi que nous l'avons dit plus haut, c’est peut-être à l'absence de cette précaution qu'est due la tendance à la formation de hernie, observée dans les deux cas d’Imlach. Ainsi done, si les ligaments ronds existent toujours dans les trajets inguinaux, si la plaie du péritoine ne peut se produire que dans des circonstances tout à fait exceptionnelles et si enfin le processus anatomique qui suceède à la suture du canal éloigne les probabilités de la production d'une hernie, nous pouvons conelure que le créfériun anatomique est parfaitement favorable à l'opération d'Alexander. Ce chapitre doit étre complété par quelques détails sur les rapports des ligaments ronds avec les ligaments larges, détails

ER - dont nous parlerons lorsque nous nous occuperons du eritérium 4 physiologique. C'est aussi à la fin de ce eritérium qu'on'trou- 4 Ee —- vera en abrégé le compte rendu de nos recherches sur les liga- É | ments ronds.

al >

7% IX, Critérium physiologique.

Ce que nous avons dit dans nos considérations générales

va nous faciliter l’étude physiologique de l'opération d’Alexan- 4 ; der. Nous ne reviendrons pas sur les conditions statiques de l'utérus. Ce que nous voulons maintenant, c’est savoir comment agit le raccourcissement des ligaments ronds sur la situation de l'utérus, et surtout si, à l’aide de ce raccourcissene ment, on peut donner à l’utérus une situation permanente,

Pour la rédaction de ce chapitre, nous nous sommes inspiré des considérations théoriques qui ont guidé le docteur Alexander dans la découverte de son opération. On trouvera ces considérations exposées, avec tous les détails, dans le livre qu'il a écrit sur cette question (1), livre auquel nous empruntons plusieurs passages.

À l'état normal, l'axe de l'utérus forme avec l'axe du vagin un angle droit ou à peu près droit, dont la constance dépend de la résistance des ligaments utérins et des différentes pressions auxquelles l'utérus est exposé.

Les ligaments larges s'opposent avantageusement, aux dé-

viations antérieure et postérieure, à la dernière surtout, ainsi qu'on peut s’en assurer par la difficulté qu’on éprouve à maintenir l'utérus ainsi fléchi en arrière (Richet). En cela, ils sont efficacement aidés par le coussinet intestinal qui remplit simultanément les loges pré et rétro-utérines. L'augmentation de l'angle utéro-vaginal est donc corrélative d’un allongement proportionné des ligaments larges. Lorsque cet angle est obtus au lieu d’être droit, l'axe du vagin vient, de plus en plus, dans le prolongement de l'axe de l'utérus et le poids de cet organe tend alors à augmenter l'allongement des ligaments larges; et cela parce que, dans ces circonstances, le centre de gravité de l'utérus s’est déplacé en arrière, et la partie supérieure et postérieure de cet organe, qui est la plus lourde, n’est alors soutenue de ce côté que par des organes facilement compressibles. L'utérus étant ainsi placé, il n’y a que deux obstacles qui luttent contre la pesanteur, laquelle tend à abaisser l'organe. D'une part, les ligaments larges dont l’allongement n'est que l'indice de la résistance qu’ils opposent et d’autre part les li- (1) Alexander. Shortening of the round lig., p. 5.

gaments utéro-sacrés qui sont les organes spécialement chargés de maintenir la matrice à la hauteur qu'elle occupe dans le bassin (Le Gendre et Bastien).

En de semblables conditions, la position que prendra l'utérus dépendra de la résistance qui cédera la ‘première. Lorsque les ligaments utéro-sacrés résistent à la traction exercée sur eux, l'allongement des ligaments larges a pour résultat la déviation en arrière de la cloison pelvienne (rétroversion). Mais si les ligaments supérieurs et inférieurs cèdent en même temps, l'utérus aura de la tendance à parcourir le canal vaginal, en suivant ainsi une ligne analogue à celle que suit le fœtus pendant le travail. Et lorsque ce premier abaissement s’est produit, la matrice ne fera que suivre une marche progressive, grâce à l'allongement de tout ce.qui pouvait l'arrêter dans son mouvement de descente.

De plus, l'agrandissement du cul-de-sac vésico-utérin fait que les différeñtes pressions qui concourent dans la cavité pelvienne s’exercent toutes sur la face antérieure de l'utérus. Tout effort, fait par une femme qui se trouve dans ces conditions, agira sur l'utérus en augmentant son degré d'abaissement. Que l'utérus soit abaissé ou en rétroversion, ‘il comprime le rectum et par suite amène la constipation, parfois même le ténesme rectal. De là nait une nouvelle force qui tend à diriger l'utérus vers le périnée (Alexander). L'action de cette force est très facile à comprendre : l’accumulation des matières dans le rectum se fait au-dessus de la partie comprimée par le fond de l'utérus, ces matières à leur tour compriment la matrice, l'expulsion des matières contenues dans le rectum crée un courant de force descendante qui entraine aussi avec lui l'utérus (Alexander).