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EN

A joutons pour être complets, que les ligaments utéro-sacrés se laissent allonger plus facilement chez les femmes qui ont eu plusieurs enfants et chez lesquelles le vagin et le corps périnéal sont plus ou moins relâchés.

Telles sont, brièvement résumées, les conséquences, de l'agrandissement de l’angle utéro-vaginal.

Le but que l’on vise par le raccourcissement des ligaments ronds, c’est précisément la diminution permanente de cet angle. Voyons, maintenant, si la physiologie de la cavité pelvienne est ou non favorable à la réalisation de ce but.

« À l’état normal, le contenu de la cavité pelvienne est en « équilibre, et il n'existe pas de disposition favorable au dépla- « cement de l'utérus. Le bassin est plein d'organes, il n'y a « pas d'espace vide et par conséquent l'utérus reste à sa place « parce qu'il ne trouve pas de cavité vide dans laquelle « puisse tomber... L'utérus, quand il est à sa place nor- « male se trouve hors du courant intestinal, pendant le défé- « cation (1). Très probablement, la contraction des muscles

« volontaires et involontaires qui a lieu pendant l’accomplis- « sement de.cet acte, s'accompagne de la contraction des « fibres des ligaments ronds, en vertu de laquelle l'utérus se- « rait amené en avant et par conséquent le plus loin possible « de l’action du courant rectal. Sans doute, ce n'est que . © dans des circonstances rares, que ce courant tend à dés- « loquer l'utérus, et c'est seulement dans ces circonstances « que la force de contention des ligaments ronds entre en « jeu, povr prévenir le-déplacement. En pareil cas, les in- « testins remplissant rapidement le vide dans lequel la ma- « trice était prête à se précipiter, les ligaments ronds ces-

(1) Considérations générales, p. 15.

= 6 = u « sent alors d'agir, l'utérus étant maintenant poussé vers la « vessie et les pubis, et non pas en arrière (1). »

L'expérience démontre, qu'à l'aide des ligaments ronds, on peut ramener en avant un utérus mobile, et que ces ligaments sont suffisamment forts pour maintenir temporairement la nouvelle position qu'on donne à cet utérus (Adams, Alexander, Beneffe, Ravington, etc.). Si l'utérus mobile est prolabé, les tractions exercées sur les ligaments ronds le font monter dans le vagin et ensuite attirent son fond en avant. Si l'utérus est en rétroversion, ces tractions font parcourir à son fond un arc de cerele en vertu duquel cette région de l'organe se dirige en avant, tandis que le col se porte un peu en arrière.

Les tractions exercées sur les ligaments ronds d’un utérus en rétroflexion, ont une action qui varie selon le degré de la lésion. Si la rétroflexion est très accusée, et si les ligaments ronds se trouvent placés aux deux extrémités de l'axe de flexion ou au-dessous de cet axe, le raccoureissement de ces ligaments augmente la rétroflexion en produisant une diminution de l’angle de flexion. Si la rétroflexion est peu accusée, c'està-dire si les ligaments ronds se trouvent dans un plan supérieur à l'axe de flexion, le raccourcissement de ces ligaments relèvera le fond de l'utérus et pourra l’amener en antéversion. Si, avant de tirer sur les ligaments ronds d’un utérus en rétroflexion complète, on commence par le redresser à l’aide de l’hystéromètre, le raccourcissement de ces ligaments maintiendra temporairement cette réduction.

Le raccourcissement des ligaments ronds d’un utérus prolabé ou dévié mais mobile redresse les ligaments larges, qui,

(1) Alexander. Short. of roud lig., p. 9.

en pareil cas, sont plus ou moins allongés. Ce raccourcisse-

ment rétablit done la continuité de la cloison pelvienne par un mécanisme analogue à celui qu'on emploie pour fermer les rideaux d’une fenêtre, en tirant sur une corde qui est attachée à leur bord supérieur. L'existence d'espaces vides permanents, dans la cavité péritonéale, étant impossible en vertu des lois de la statique des gaz et des liquides, lorsqu'on maintient la réduction d’une déviation ou d’un déplacement de l'utérus, l'espace qu'oceupait cet organe sera forcément rempli par les anses intestinales. Le raccourcissement des ligaments ronds élargit le cul-de-sac recto-utérin et rétrécit le cul-de-sac vésico-utérin et la loge vésicale.

Si, après avoir raccourci les ligaments ronds, on remplit la vessie à l’aide d’une injection d’eau, et si l’on observe ce qui se passe du côté de l’utérus on voit qu’à mesure que la vessie se développe le fond de l'utérus dirige en avant et le col en arrière. Lorsque la distension vésicale est à son maximum on constate que les ligaments larges sont distendus et que toute la cloison pelvienne a exécuté un mouvement, d’abord, d’arrière en avant et ensuite de bas en haut, la face antérieure de cette cloison se présentant alors concave dans tous Les sens. Dans cette expérience, on peut constater en outre, qu'à mesure que la distension vésicale augmente, la traction exercée par l’utérus sur les points de suture des ligaments ronds devient plus considérable.

Le redressement des ligaments larges amène l'élévation de l'aileron postérieur de ce ligament et par conséquent de l'ovaire correspondant. Lorsque le raccourcissement des ligaments ronds a été porté à un degré extrême, on voit les ovaires venir s'appliquer contre la fossette inguinale,

MT à

Lorsqu'après avoir ouvert le ventre d’une femme atteinte d’une déviation ou d'un déplacement de l'utérus on fait la réduction à l'aide de la sonde ou avec les doigts, on voit les ligaments larges se plier sur eux-mêmes de telle façon que leur bord supérieur forme une sorte de lettre M à jambagés très rapprochés. Dans le prolapsus, les ligaments utéro-sacrés se plissent aussi sur eux-mêmes, après la réduction.

Nous savons que la couche celluleuse des ligaments larges est sillonnée de tractus fibroïdes, à un tel point que plusieurs auteurs ont admis l'existence d’une aponévrose qui formerait, en quelque sorte, un eloisonnement fibreux vertical dans l'épaisseur du ligament. Sans admettre l'existence de cette prétendue aponévrose, nous voulons simplement constater que les tractus du ligament large forment un feutrage assez serré, offrant une résistance analogue à celle de l’albuginée (Richet), et cependant doué d'une élasticité assez appréciable. Or, chez les femmes atteintes de déviations ou de déplacements de l'utérus, ces tractus fibroïdes sont un peu plus épais ; ils sont en quelque sorte hypertrophiés, pour me servir de l’expression de M. le professeur Richet. — Ce point mérite la plus grande attention, car c’est au moyen de ces tractus fibroïdes et par ces fibres lisses, que les ligaments larges fixent les ligaments ronds entre leurs deux feuillets péritonéaux. En tenant compte de cette disposition, on comprend comment le raccourcissement des ligaments ronds produit le redressement des ligaments larges etrétablit le bord supérieur delacloison pelvienne, effacé par n'importe quelle déviation de l'organe gestateur.

Ce que nous venons de dire est le résultat des recherches d’Alexander, d'Adams, enfin de MM. Doléris et Ricard, qui, quoique peu partisans de l’opération dont nous parlons,

LAON de ont constaté dans leurs recherches les mouvements imprimés à l'utérus par les tractions exercées sur les ligaments ronds. C'est aussi le résultat des recherches auxquelles nous nous sommes livré nous même, dans le but de contrôler les expériences des auteurs qui se sont occupés de cette question.

Avant de consigner ici quelques unes des observations que nous avons pu recueillir à l'amphithéâtre, nous devons remercier M. le docteur Ricard, prosecteur de l’amphithéâtre des hôpitaux, pour la bienveïllante hospitalité avec laquelle il nous a reçu dans son pavillon pendant une partie de nos recherches.

Pour éviter les répétitions, nous nous contenterons de transerire ici deux de nos observations cadavériques, afin qu'on puisse voir la marche que nous avons suivie dans nos recherches. Ensuite, nous donnerons le résumé de tous les autres cas que nous avons observés.

Un cas de prolapsus complet d’un uéiérus mobkbîle

Femme âgée de 68 ans, très grasse et portant les vestiges d'anciennes grossesses.

Ventre ballonné et cependant excessivement chargé de graisse.

Par l'examen des organes génitaux on constate l'existence d’une cystocèle qui sort entre les deux lèvres vulvaires, et d’un prolapsus de l'utérus qui fait descendre le col utérin jusqu'à l’entrée du vagin, le cadavre étant couché sur le dos. Il est probable que, pendant la vie, ce col franchissait la vulve durant la station verticale, ainsi que tend à le prouver la faible traction qu’il faut faire pour arriver à ce résultat.

. Par le toucher vaginal, on constate que l'utérus est très mobile ét d'un volume normal, L'hystéromètre démontre une longueur de 6 centi-

Lee

metres et demi. À l’aide du doigt introduit dans le vagin, on peut imprimer à la matrice toutes les positions imaginables, on peut la faire monter, pour la voir ensuite descendre toute seule, on peut la porter en arrière, en avant, enfin nous sommes en face d’un utérus flottant et prolabé.

La portion sous-vaginale du col n'est pas hypertrophiée, ainsi qu'on peut s’en assurer par le toucher et l'hystéromètre,

Sur la région ilio-inguinale droite nous avons fait une dissection minutieuse, dans le but de bien nous rendre compte de la superposition des couches qu'il faut traverser pour arriver jusqu’au ligament rond. Nous passons sur tous ces détails. |

En coupant les fibres intercolomnaires (arciformes) qui relient les deux piliers, on trouve une petite hernie épiploïque et, derrière elle, le ligament rond parfaitement isolable, et d'un diamètre de 3 milimètres. La branche inguinale du génito-crural se trouve entre la hernie et le ligament, lequel est placé entre deux petites veines et une artère (celle qui représente l'artère déférentielle chez la femme). Pour mobiliser ce ligament, il nous a suffi de couper un faisceau, plutôt tendineux que musculaire, que le petit oblique envoie au ligament, ainsi que trois prolongements celluleux, provenant des fascias, sous-musculaire et sousaponévrotique. Nous coupons aussi le nerf.

Les tractions exercées sur le ligament ainsi isolé le font sortir facilement. Avec un doigt appliqué sur le col on peut sentir les mouvements dont l'utérus est le siège lorsque, avec la main restée libre, on tire sur le ligament. Ce mouvement ascencionnel commence dès qu’on a fait sortir 2 centimètres du ligament. Lorsqu'on lâche le ligament, on voit celui-ci rentrer dans l'abdomen, et le doigt sent l'utérus tomber dans le vagin. Si à l’aide de ce doigt, pressant sur la face postérieure du col, on place l’utérus en rétroversion, on voit le ligament rentrer tout à fait dans le canal. Si, dans cet état des choses, on tire sur le ligament rond, le doigt vaginal sent la tendance qu'à l'utérus à exécuter un mouvement de bascule en avant. Si l’on cesse de presser sur le col, la traction sur le ligament rond place l'utérus dans une position particulière qui se rapproche plutôt de l’antéversion complète que de la latéroversion ; l'utérus est cependant incliné à droite.

A TE ee

Sur l’aine gauche, nous avons pratiqué l'opération d’Alexander en prenant les mêmes précautions qne l'on prend sur le vivant. Il y avait aussi une petite hernie épiploïque, et ici nous avons trouvé le ligament rond sur la face externe de la hernie: il est aussi gros et aussi résistant que celui du côté opposé. Son isolement ne présente pas de difficultés. En tirant doucement sur lui, on voit que le ligament du côté opposé rentre dans l'abdomen. Son action sur l'utérus est tout à fait la même que celle de son congénère.

Nous abaissons l'utérus, de façon à placer le col à l'endroit où nous l'avons primitivement trouvé, c’est-à-dire immédiatement au-dessus de l'entrée du vagin. Ayant fixé sur le col une pince de Museux à longues branches, en ayant bien soin de n’exercer aucune traction sur lui, nous fixons entre les deux anneaux de cette pince un petit crayon, dont la pointe appuie sur une planche de liège recouverte d’une feuille de papier placée entre les cuisses de la femme. À l’aide du crayon, nous marquons un point indiquant l'endroit où il appuie sur le papier. Assisté par M. Ricard, nous tirons, chacun d’un côté, sur les ligaments ronds, et nous apprécions le mouvement que cette traction imprime à l'utérus, grâce à la ligne tracée par le crayon. Par ce procédé, nous pouvons aussi mesurer l'élévation de l’utérus, et le rapport entre cette élévation et le degré de raccourcissement des ligaments, à un moment donné. En faisant sortir 8 centimètres de ligament, de chaque côté, nous voyons que la ligne tracée sur le papier a une longueur de 6 centimètres, en d’autres termes, un raccourcissement de 8 centimètres des ligaments ronds place le col utérin de cette femme, à 6 centimètres au-dessus de l’entrée du vagin. — Un raccourcissement de 4 centimètres, amène une élévation de 2 centimètres, et un raccourcissement de 6 centimètres : relève le col à 4 centimètres au-dessus de l'anneau vulvaire. Si, à mesure que l’on tre sur les ligaments, on pousse méthodiquement l'utérus à l'aide d’un doigt introduit dans le vagin, l'élévation qu'on obtient est de 3 centimètres supérieure à celle obtenue par la simple traction des ligaments ronds. Cela nous donne une élévation totale de 9 centimètres.

Nous fixons les ligaments ronds ainsi raccourcis sur l'éminence iliopectinée, et nous procédons à l’examen de la cavité pelvienne, par l’ouverture du ventre; nous constatons la dispositiou suivante : Un segment

d’une anse de l'intestin grêle est dans le cul-de-sac vésico-utérin : plusieurs anses intestinales et le rectum remplissent le cul-de-sac postérieur. Nous -devons faire remarquer qu'avant d'ouvrir le ventre, nous avons exercé une certaine compression avec la paume de la main appliquée au-dessus de la région ombilicale.

La vessie est vide. Le cul-de-sac vésico-utérin mesure 4 centimètres dans son plus grand diamètre antéro-postérieur.

L'utérus est en antéversion. Les cornes de l'utérus se trouvent à 2 centimètres et demi de la fossette inguinale externe correspondante.

Les ovaires sont très petits, mais normaux; ils sont placés immédiatement en arrière du ligament rond, au moment où celui-ci pénètre dans la fossette inguinale.

Les bords supérieurs des ligaments larges sont tendus et décrivent une ligne concave en avant et en haut. Les deux faces de ces ligaments présentent quelques rugosités, formées par des plis de leurs deux feuillets relàchés.

En poussant dans la vessie une injection d’eau, nous voyons le fond de l'utérus se porter en avant et en haut, tandis que le col se porte en arrière, de façon à exagérer l'antéversion. Ce mouvement se fait par la distension des ligaments larges, dont les plis disparaissent lorsque la vessie est complètement remplie de liquide. À ce moment, les ligaments ronds que nous avons fixés aux éminences ilio-pectinées, se trouvent tiraillés, ainsi que nous le fait voir la déviation des longues épingles à l’aide desquelles nous les avons fixés. — La distension vésicale diminue la cystocèle.

En enlevant les épingles qui maintiennent raccourcis les ligaments ronds, et en reproduisant le prolapsus, nous observons les faits suivants :

Le fond de l’utérus vient occuper la partie la plus profonde de l’excavation et se trouve recouvert par la vessie. Les ligaments larges se dirigent obliquement de haut en bas et de dehors en dedans de façon à former une espèce de V au sommet duquel se trouve l'utérus. Les ligaments utéro-sacrés sont très allongés ; en exerçant une traction modérée sur le col, on voit que ces ligaments exercent une certaine compression sur les faces latérales du rectum.

Si. après avoir vidé complètement la vessie, nous réduisons le prolapsus

on se contente de tirer seulement sur les ligaments.

par le toucher vaginal, nous voyons qu'à mesure que l'utérus monte les

ligaments larges se plissent de telle sorte que, lorsque l'utérus est à sa place normale il existe de chaquelcôté de son fond une dépression profonde, correspondante à l'endroit normalement occupé par les bords supérieurs des deux ligaments. Les ligaments utéro-sacrés se plissent aussi, mais la direction de ces plis est transversale, au lieu d’être: verticale comme celle des ligaments larges. L'utérus retombe aussitôt que nous retirons notre doigt du vagin.

Nous terminons eétte observation en faisant remarquer le rapport particulier que, dans ce cas, nous avons trouvé entre le degré du raccourcissement des ligaments ronds et l'élévation utérine Nous voyons, en effet, que l'élévation utérine a été de 2 centimètres moindre que la longueur de la portion du ligament sortie de l'abdomen. Nos recherches ne nous permettent pas de poser un principe général relatif à ce point. — Nous faisons aussi remarquer, que, dans ce cas, l'élévation était beaucoup plus manifeste, lorsque la traction des ligaments ronds était combinée à la réduction manuelle. Nous attribuons la différence à ce que, dans ce cas, le fond de l’utérus ne se dirige pas tout de suite en avant, comme cela arrive quand

L'opération d’Alexander aurait été indiquée dans ce cas. En voici maintenant un autre dans lequel l'opération d’Alexander n'était pas possible.

Latéroversion de lutérus. — Péritonite chronique généralisée.

E. Elisabeth, âgée de 68 ans. Morte à la Salpêtrière au n° +. de la salle Sainte-Elisabeth.

On ne trouve aucun vestige d’une grossesse ancienne. La paroi abdo minale est mince, et on sent facilement les épines des pubis.

L'utérus est petit (5 centimètres à l'hystéromètre), il est un peu abaissé et incliné vers le côté gauche ; il n'est pas mobile.

Le rectum est plein de matières, et le toucher rectal nous permet de constater que l'utérus est fixé dans la fosse iliaque gauche.

Nous pratiquons sur les deux côtés l'opération d’Alexander, en suivant les mêmes préceptes que sur le vivant, et nous trouvons facilement les ligaments ronds qui sur cette femme n’ont que 2 millimètres de diamètre. 1] n'y a aucune différence entre le ligament du côté droit et celui du côté gauche.

Les tractions exercées sur chacun de ces ligaments, pris isolément ou sur les deux à la fois, n’ont pas d'action appréciable sur l'utérus et lorsque nous avons fait sortir 6 centimètres de ligament rond de chaque côté, nous constatons que l’utérus est juste à la même place où il était au début. Cependant, si nous répétons l'expérience que nous avons faite sur le cas précédent, nous voyons que le crayon fixé à la pince de Museux fait sur le papier une ligne inclinée à gauche et d'une longueur de 2 centimètres lorsque le raccourcissement des ligaments a été poussé à son maximum (6 centimètres).

Par l'ouverture du ventre nous constatons les faits suivants :

1° L’épiploon tombe, comme un tablier, entrela symphyse pubienne et la vessie ; son tissu a une consistance particulière, on dirait quil est congelé, cette consistance rappelle celle du tissu adipeux du porc bien engraissé.

Sur le côté droit, le cœcum et le côlon ascendant sont fixés par des anciennes adhérences, très résistantes, à la paroi abdominale et à l’épiploon correspondant.

À gauche, les adhérences solides fixent le côlon descendant aux anses voisines de l'intestin grêle.

2° La cavité pelvienne est remplie par le paquet intestinal, dont les anses sont unies entre elles par les adhérences, et sont comme macérées dans un épanchement séro-purulent, qui existe à cet endroit.

La vessie se trouve refoulée en bas et en arrière, de telle sorte qu'en-

A tre sa face antérieure et la symphyse, nous trouvons l’épiploon et une partie du coussinet intestinal. |

Lorsque nous enlevons les intestins, nous ne voyons pas l'utérus. La cloison pelvienne est complètement effacée, le ligament large droit est complètement appliqué contre la fosse iliaque correspondante, sur laquelle reposent aussi l'ovaire et la trompe. Ce ligament est considérablement allongé et présente des nombreux plis, convergents en éventail vers la fosse iliaque gauche.

Du côté gauche, le rectum, l'ovaire la trompe, le ligament large et l'utérus adhérent intimement entre eux par de très fortes adhérences, qui les fixent aussi à la fosse iliaque correspondante :

La cavité du rectum est considérablement rétrécie, en raison de la compression que l'utérus exerce sur lui.

On ne voit pas le ligament rond gauche, qui se trouve masqué par les adhérences dont nous venons de parler. En tirant sur ce ligament pris dans le canal inguinal, nous voyons remuer tout le péritoine qui tapisse la fosse iliaque gauche, et les organes qui y sont fixés par les adhérences, mais nous né pouvons pas imprimer à l'utérus un mouvement de déplacement. Si nous avons pu faire sortir 6 centimètres du ligament rond gauche, c'est parce que, sous l'influence de nos tractions sur cet organe, les adhérences péritonéales subissent un certain degré d’allongement et le péritoine lui-mème, glisse TRANSVERSALEMENT de droite à gauche. Les tractions sur ce ligament n’ont aucune action sur le ligament rond du côté droit.

Ce dernier ligament est facilement appréciable à la vue et au toucher. En tirant sur lui au niveau de l’aine, nous relevons le ligament large correspondant, dont les plis changent de direction, et, au lieu de converger vers la fosse iliaque gauche, convergent maintenant vers la fossette inguinale droite Par ces tractions, l'utérus se laisse attirer un peu vers la partie médiane, et la loge pelvienne postérieure devient perceptible du côté droit ; mais, du côte gauche, elle reste toujours fermée par les adhérences. Les mouvements restreints que nous pouvons imprimer à l'utérus sont tout à fait transversaux, et l'organe n’a aucune tendance à s'élever.

Les deux ligaments ronds ont parfaitement résisté aux différents trac-

a tions auxquelles il nous à fallu nous livrer pour faire les constations dont nous parlons

Après avoir coupé les adhérentes qui fixaient l’utérus à la fosse iliaque gauche et aux organes voisins, ainsi que les ligaments larges, nous pouvons faire sortir facilement le col à travers l'anneau vulvaire, ce qui nous explique l’état dans lequel se trouvent les ligaments utéro-sacrés, lesquels mesurent en ce moment une longueur de 10 centimètres.

Cette observation prouve qu'on peut faire sortir, dans certains cas, une longueur considérable des ligaments ronds, sans pour cela obtenir un changement net dans la position de l'utérus. Dans ce cas, l'opération d’Alexander n'aurait donné aucun résultat thérapeutique. Elle aurait été peut-être dangereuse, à cause des tiraillements qu’on aurait exercés sur les adhérences péritonéales.

Voici maintenant, le résultat, abrégé, de nos recherches cadavériques. — Nous ne parlerons que des investigations que nous avons faites à Paris, parce que, quand nous avons commencé notre étude sur l'opération d’Alexander, à Londres, nous avons négligé le soin d'écrire ce que nous voyions, n'ayant pas alors l'intention de publier un travail sur ce sujet, et ayant pour seul but notre instruction personnelle.

Nos recherches comportent deux séries de faits; la première série comprend 20 cas examinés à Clamart, et la deuxième, 10 cas recueillis aux amphithéâtres de différents hôpitaux de Paris.

A. — Sur nos premiers 20 cas, nous avons trouvé 13 cas dans lesquels les tractions exercées sur les ligaments ronds

D pris au niveau du trajet inguinal, n'avaient aucune influence sur l'utérus. Ce résultat négatif nous a été expliqué : dans 5 cas, par des adhérences du cul-de-sac de Douglas, dans lesquels il y avait déviation postérieure concomitante de l’utérus ; dans 4 cas par la présence de gros fibromes de l'utérus avec lésions de voisinage ; dans 2 cas, par l'existence d'un cancer de l'utérus et de ses annexes, et dans les deux derniers cas par des lésions de péritonite chronique généralisée.

Sur les 7 femmes, chez lesquelles les tractions exercées sur les ligaments ronds avaient une action des plus manifestes sur l'utérus, nous avons trouvé : 2 rétroversions avec abaisjement de l'utérus; ! prolapsus complet, et 4 utérus normaux ou un peu inclinés en avant.

C'est chose véritablement surprenante que la proportion des maladies de la cavité pelvienne que nous avons rencontrée dons cette première série. Nous voyons, en effet, que sur 20 cadavres, nous n’en avons trouvé que 4, présentant une disposition parfaitement normale des organes génitaux internes et des organes voisins, ce qui nous donne l’énorme proportion de 80 maladies de la cavité pelvienne sur 100 eadavres. Nous ne saurions dire quelle est la cause qui nous a fait tomber sur une série de faits aussi riches en lésions anatomo-pathologiques de la cavité péritonéale.

Toujours est-il que nous avons constaté que les ligaments ronds, présentaient, il est vrai, dans les cas d’inflammation pelvienne, un diamètre plus petit que dans les cas normaux. Nous avons trouvé, chez les vieilles femmes, et chez celles qui sont atteintes d'abaissement de l'utérus, les ligaments ronds beaucoup plus gros, que chez les femmes relativement jeunes et dont le tissu cellulaire est très chargé de graisse.

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Dans nos premières recherches nous avons quelquefois ouvert le péritoine; et cela nous est arrivé, surtout, dans les cas où il nous a fallu faire de très fortes tractions pour mobiliser les ligaments; mais plus tard, nous avons trouvé un moyen presque sûr d'éviter la perforation de la séreuse. Ce moyen consiste à bien regarder la partie la plus profonde du ligament, à mesure qu'on le fait sortir; lorsque le péritoine accompagne cette partie, on voit à ce niveau un ménisque blanchètre, tout à fait semblable par sa forme et par sa coloration au ménisque formé à la racine des ongles par la matrice unguéale. Ce ménisque correspond au péritoine invaginé, et une fois qu’on l’a vu il est facile de le ménager.

B. — Sur lés 10 cas qui correspondent à notre deuxième série, nous avons trouvé : 3 cas, dans lesquels l’action des ligaments ronds, pris aux plis de l’aine, était nulle ou à peu près nulle. Dans ces 3 cas, il y avait À rétroflexion avec adhérences concomitantes au cul-de-sac postérieur ; { phlegmon suppuré du ligament large et 1 pyosalpingite avec épaississement inflammatoire des ligaments larges.

Sur les 7 cas restants, l'action du raccourcissement des ligaments ronds sur l'utérus, était évidente. Ces cas sont partagés ainsi : { rétroflexion de l’utérus sans adhérences, 1 hypertrophie utérine, 1 antéflexion, et 4 utérus normaux.

Nous voyons que dans cette série la proportion des utérus primitivement ou secondairement malades est de 60 p. 100, proportion encore assez élevée(1), pour nous faire croire que nous

(1) Pour tout ce qui concerne l'anatomie des ligaments ronds nous renvoyons le lecteur à la thèse de M. L. Beurnier, qui paraîtra prochainement, et dans laquelle cette question sera traitée dans tous ses détails.