OBSERVATION III

Prolapsus complet de l’utérus. — Cystocèle eé reciéocèle. — Briéveté du vagin. — Raccourcissement des ligaments ronds combiné avec la restauration des supportés inf. de lutérus — Guérisonn. — Par le docteur W, ALEXANDER. Sp

Maria B., âgée de 2 Lans, entre à l'hôpital le 1°" séptembre 1885, souffrant d’un prolapsus complet de l'utérus, accompagné dé cystocèle et de rectocèle assez avancées. Le vagin de cette femme est-très court.

Elle a été soignée dans le service du docteur Mac Clellañd, qui l'envoya au docteur Alexander, pour qu'il jugeât s’il était possible de faire une opération. La brièveté du diamètre longitudinal du vagin, et le relâchement du diaphragme périnéal rendaient impossible l'emploi de moyens prothétiques quelconques chez cette malade. D'autre part, les souffrances de la malade, ainsi qu’une impossibilité presque ‘absolue de marcher, chez cette jeune femme, dont l'avenir se présentait si sombre à‘cause de son prolapsus, décidèrent à tenter une intervention chirurgicale.

Au mois de mai dernier, cette fille a euun enfant. L'accouchement a été laborieux et, dès lors, son: utérus est tombé complètement... Depuis cette époque, tout travail est devenu impossible, elle: éprouve des douleurs très fortes lorsqu'elle marche. Depuis qu'elle est malade, son caractère.a profondément changé, elle est devenue mélancolique, irascible et a une grande tendance à l’hypocondrie.

28 septembre. — En présence de sir Spencer Wells, du doëteur Mac Clelland et de plusieurs autres chirurgiens, on a mis la malade sous l'influence du chloroforme, et le docteur Alexander a pratiqué son opération sur les ligaments ronds. Chaque ligament a été raccourci sur ‘une longueur de 3 pouces, et fixé ensuite aux deux piliers de l'anneau inguinal correspondant. Un pessaire de Hodge a été passé dans le vagin, et on a fait un pansement iodoformé. L'opération a duré, en tout, ee minutes.

Une demi-heure après l'opération, la malade à vomi un peu. On lui donna de l’eau glycérinée à boire. Le soir, les vomiësements se sont

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répétés. On sonda la malade (7 h. 30 soir) et on retira 300 grammes

d'urine. Temp. S. 37°,1 C. (98°,8 F.) Resp. 22, P. 64.

29 septembre. -— La nuit a été bonne. La femme accuse un peu de douleur au niveau de sa plaie gauche. Le matin on retire par le cathétérisme 300 grammes d'urine. Le soir, la miction a eu lieu spontanément.

Temp M59%53, 5137 0. P. M. 8r28 85h: rai

30 septembre. — Les plaies ne sont pas douloureuses. Elle a un peu de mal aux reins, ce qui probablement tient à l'établissemeut des règles qui ont commencé pendant la nuit.

M. 37°,4, S. 37°.2, P. o et 74, R. 18 et 20.

On a continué le cathétérisme vésical deux fois par jour jusqu’au 3 octobre, après quoi la malade a uriné naturellement.

1°" octobre. — Pansement sous le pulvérisateur, les plaies ont très bon aspect. On change les drains pour d’ autres plus minces.

RE normale.

4 octobre. — Pansement. On enlève les drains. Les plaies ont guéri sis première intention.

7 octobre. — L'endroit occupé par les et est complètement cicatrisé.

La malade est mise sous l'influence du chloroforme, et on procéde à l'élytro-périnorrhaphie, par la même méthode que däns les deux cas précédents.

Rien de particulier à signaler pendant les jours qui suivirent cette opération, ni pendant l'opération elle-même.

27 octobre. — Un mois après la première opération et 20 jours après la seconde, la malade commence à vaquer à ses devoirs comme infirmière dans le service du docteur Mac Clelland, qui a pu constater jusqu'à présent la bonne position de l'utérus et l'amélioration notable qui s’est produite dans la santé générale de cette malade.

Les trois observations que nous venons de transcrire ont donné lieu aux remarques suivantes, que nous traduisons textuellement du manuscrit que nous devons à l'extrême obligeance du Docteur Alexander :

« Le prolapsus, chez ces trois malades, offrait des conditions

Er particulièrement difficiles : Une femme ägéé de 21 ans, et les deux autres au milieu dé leur vie, étaient condamnées à garder toujours le lit ou à trainer une existence pleine de souffrances. On ne pouvait rien espérer, dans ces cas, des moyens prothétiques qui étaient inapplicables.

L'opération périnéale, seule, n’avait pas non plus des chances dé Suceës, dinsi que peuvent l’attester tous les chirurgiens qui ont tenté cette opération dans des conditions aussi déplorables. Chez une femme atteinte d'un prolapsus de l'utérus beaucoup moins grave que dans les cas précédents, et chez laquelle je n'ai pu trouver les ligaments ronds, à cause de la présence d'une hernie congénitale däns le canal inguinal de chaque côté, j'ai pratiqué, dans ces derniers temps, là suture vaginale et l’avivement du périnée par le même procédé que chez les trois femmes précédentes. Or, cette femmie est retournée à l'hôpital, peu de jours après sa sortie, avec son utérus aussi prolabé qu'avant l'opération. Il ne reste, pour soulager cette malheureuse, d'autre ressource que l'application d’un bandage périnéal ouaté. Si j'avais pu, dans ce cas, raccourcir les ligaments ronds, j'aurais pu diminuer la pression exercée sur le périnée par l'utérus prolabé, et j'aurais par 4 ässuré un bon résultat thérapeutique, après la reconstitution du Corps périnéal.

Lorsque le périnée est solide et que le vagin est à peu près normal, le seul raccourcissement des ligaments ronds suffit à amenér üne guérison permanente du prolapsus, ainsi que le prouvent les observations qüe j'ai publiées dans le Medical chronicle au moïîs d'aoûtt 1885. Dans ces cas, on voit que l'utérus a gardé sa place normale, plus de deux ans encore après l'opération sur les ligaments ronds:

Er pus

Cest dans ces derniers temps seulemeht que j'ai essayé de traiter des cas désespérés comme ceux qui précèdent ces remarques. J'avais même mis en garde les chirurgiens contre l'idée de tenter mon opération en pareilles circonstances, étant convaincu que les ligaments ronds ne pour- ‘&ient pas Supporter le poids de tous les vistères pelviens. À présent, je suis persuadé que par le renforcement dû pérmée et du vagin, le rôle du raccourcissement des ligaments reste réduit à sa véritable valeur, c'est-à-dire à contrôler seulement la position de l'utérus. |

En ce qui concerne les difficultés de l'opération, j'ai été l'objét d’un grand nombre de critiques : on me reprothe d'avoir diminué ces difficultés, et d'avoir Soutenü que mon opération est très facile. N’étant pas spécialiste, je pratique dans mon service à l’hôpital et dans ma clientèle privée toute sorte d'opérations, et après avoir réséqué l'articulation de la hanche, après avoir fait la suture de l’olécräne fracturé, après avoir pratiqué la castration de la femme et la suture de la fistule vésico-vagmale, après avoir, enfin pratiqué toute sorte d'opérations chirurgicales, j'ai trouvé que le ratcoureissement des ligaments ronds est celle qu'on peut faire plus facilement. Maïs si le chirurgien ne Sait pas comment il faut s’y prendre pour rencontrer le ligamenñt rond, alors il courra le risque d’échouer, si adroït et si habile qu'il soit dans la pratique des autres opératious. Il pourra même mettre en danger la vie de sa malade. C’est par cette raison, qe mon opération a été considérée comme difficile, par plusieurs de mes confrères. Il y a eu des chirurgiens qui l'ont tentée, sans avoir, pour cela, d'autre préparation que la lécture dé la description que j'en ai donnée dans môn livre,

mn ga ou des nouvelles publiées dans les journaux. Pareille pratique ressemble à la prétention de vouloir trouver dans la foule une personne dont le signalement donné ne porte que sur quelques traits de la face; si ces traits sont très caracté-

ristique la tâche peut être aussi facile que celle de trouver les.

pulsations d'une artère, au milieu des tissus qui lui ressemblent,

Il y a deux façons d'acquérir l’habileté dans la pratique de mon opération. La première consiste dans l'exécution de l’opération répétée plusieurs fois sur le cadavre et la seconde dans l'exécution de l'opération sur le vivant, mais alors sous la direction d'une personne déjà familiarisée avec les différentes particularités que peuvent présenter les organes qu'on veut trouver. Lorsqu'on s’est familiarisé avee l'aspect des ligaments, l’opération devient tellement simple, que, d’après ma pratique, on ne manque de trouver le ligament que dans un cas sur cent, et ce n’est que dans deux ou trois cas sur. cent que ces ligaments ne possèdent pas de contrôle sur l'utérus.

Le seul cas de ma pratique, dans lequel je n’ai pu trouver les ligaments ronds, a été celui de la femme affectée de hernie congénitale double, à laquelle j'ai déjà fait allusion ; dans ce cas les éléments du cordon ont dû être dissociés par la compression herniaire. Dans deux autres cas, je n'ai

irouvé qu’un des ligaments; encore dans l’un d'eux, j'ai

trouvé l’autre ligament, dans une seconde opération. Dans l'autre cas, un seul ligament a suffi pour maintenir l'utérus à sa place normale et, depuis un an, la patiente jouit d’une parfaite santé. Dans tous les autres cas, les deux ligaments ronds ont été facilement trouvés. 6

Dans ces derniers jours, j'ai opéré une femme tellement

— obèse, que j'ai tout d’abord hésité avant de me décider à aller trouver les ligaments, à travers une couche de tissu adipeux ayant au moins 5 centimètres d'épaisseur. Je les ai cependant trouvés tous les deux, et le cas promet d’être un succès thérapeutique malgré l'énorme quantité de graisse dont cette femme est chargée, ce qui prouve que l'obésité n'est pas une barrière pour mon opération.

Parlant d’après mon expérience, l'opération est donc facile, exempte de tout danger sérieux, et efficace. Les ligaments ont été toujours trouvés, sauf dans le cas de hernie congénitale double, et dans un autre, dans lequel les ligaments étaient tellement faibles que je n'ai pas voulu tirer sur eux.

C'est done avec raison que je soutiens que les difficultés pour trouver les ligaments ronds et les dangers de mon opération sont du à l’inexpérience des opérateurs. S'il m'arrive à l'avenir, de trouver de pareilles difficultés et de semblables dangers, je n'hésiterai pas à les publier. En attendant, je dois maintenir l'opinion que mon expérience m'a dictée jusqu’à présent.

L'isolement du ligament rond est beaucoup plus difficile sur le cadavre que sur le vivant et le péritoine est aussi sur le cadavre plus facilement entrainé vers l’orifice inguinal interne.

Aucun danger pratique n’est résulté de la formation, dans quelques cas, d’un petit #fundibulum péritonéal etje n'ai jamais eu, jusqu’à présent, la preuve d’avoir blessé le péritoine. Pour prévenir tout danger possible, je fais toujours la suture des ligaments aux piliers, aussitôt après les avoir raccourcis, de telle sorte que si le péritoine a pénétré à travers l’orifice inguinal interne, il sera immédiatement arrêté par la suture.

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Une fois que les ligaments ont été isolés dans leur trajet inguinal, ils sortent si facilement, que je ne vois pas comment peuvent se produire ces tiraillements péritonéaux et ces déchirures décrites par quelques chirurgiens. Les hgaments larges, aussi bien que l'utérus, sont ramenés à leur direction normale par les tractions exercées sur les ligaments ronds, et lorsqu'il n’y a pas d'adhérences pelviennes, ces tractions n’ont aucun inconvénient pratique. »

OBSERVATION IV. (iépire).

Raccoureissement des ligaments ronds ehez une jeune femme affectée de prolapsus de l’utérus et chez laquelle Ia périnéorrhaphie m'avait pas suffi à empêcher la chute de l'organe. — Guérison. (Due à l’obligeance de M. le docteur Reeves, chirurgien à Soho hospital for Women.)

Eliza J..., âgée de 32 ans, mariée depuis quatre ans, avait toujours joui d’une bonne santé. La fluxion cataméniale se faisait régulièrement, toutes les quatre semaines, et il ne s’écoulait qu’une quantité médiocre de sang.

Depuis son mariage, elle a eu deux enfants et elle n’a pas fait de fausses couches. Son premier accouchement s’est fait régulièrement, et aucun accident n’est venu compliquer les suites de couches. Son second accouchement a eu lieu il y a deux ans, c’est-a-dire un an après le premier. Cette fois le travail a été long, très pénible, et il s’est produit une déchirure incomplète du périnée. Le travail cependant s’est terminé sans l'intervention de l'art.

Relevée de ses couches, elle à laissé passer près de 18 mois sans s'occuper de sa déchirure périnéale, qui, dit-elle, ne la gènait pas beaucoup.

Au commencement de novembre 1884 elle remarqua quelque chose qui descendait (any thing coming down), dans le vagin, surtout lors-

NT qu'elle marchait ou montait les escaliers. Avant cet accident elle avait déjà ressenti de fortes douleurs dans la région lombaire, douleurs qui se propageaient à la racine des cuisses et vers le mont de Vénus. Ces douleurs étaient soulagées par la position horizontale, mais augmentées par la marche et surtout par les époques menstruelles. Les règles étaient non seulement douloureuses, mais elles duraient plus longtemps que d'habitude et le sang était mélangé de caiïllots. Dans les intervalles des règles existait une perte leucorrhéique, caractérisée par l'écoulement continuel par le vagin, d’un liquide aqueux et jaunâtre.

Dans cet état, elle consulta le docteur Reeves à Soho Hospital, lequel constata la rupture périnéale, et la chute de la matrice. Le docteur Reeves conseilla la périnéorrhaphie qui, acceptée par la malade, fut pratiquée le 15 décembre 1884. Le résultat de cette opération fut un insuccès partiel. Les surfaces avivées se cicatrisèrent régulièrement, mais, bientôt après avoir quitté le lit, la malade vit son utérus franchir la vulve comme avant l'opération, en même temps que les douleurs et les troubles menstruels apparaissaient de nouveau. (Ge fut alors que le docteur Reeves, se décida à pratiqier le raccourcissement des ligaments ronds. Ce qui fut fait le 11 juin 1885, à l’amphithéâtre de Soho Hospital, en présence des habitués de la clinique, dont nous faisions partie.

On eut quelque peine à trouver les ligaments, à cause de l'énorme épaisseur de la couche graisseuse sous-cutanée. L'opération a duré une heure, et on réséqua 6 centimètres de ligament de chaque côté.

Les suites de l'opération ont été des plus heureuses. Les incisions ont guéri par première intention, sans pansement antiseptique; la malade n’a pas souffert durant l’évolution du processus cicatriciel, et on n'a eu ni élévation de la température, ni aucun autre phénomène compliquant les suites de l'opération.

Le 27 juin, nous avons examiné cette malade, à la bienveillante instigation du docteur Reeves. Les plaies étaient parfaitement guéries ; à leur place on voyait deux raies cicatricielles parallèles aux plis des aines. L'utérus était en antéversion et à une hauteur dans le bassin égale à la longueur de notre index. La malade ne se plaignait d'aucune douleur et elle se sentait en si bon état (good spirits) qu'elle demandait à se lever, ce qui ne lui fut pas accordé. Ce jour-là le docteur Reeves ordonna la