OBSERVATION VII

Prolapsus de l'utérus. — Opération d’Alexander.— Guérison. (Résumée), (Opération par le docteur ADpams, rapportée par MILLER) (1).

Servante âgée de 24 ans, ayant eu trois enfants. On ne trouve rien d’anormal dans ses deux premiers accouchements. Avant de devenir enceinte pour la troisième fois, elle eut une métrite qui dura 4 semaines, et avant de quitter l'hôpital où elle était venue chercher la guérison, on remarqua que la matrice de cette femme était un peu abaissée. Elle retourne alors à son service. Les souffrances qu’elle éprouvait du côté

(x) Glasgow med. Journ. p. 321, 1884.

= role de ses organes pelviens, lorqu'elle faisait les efforts que nécessitait son métier l’obligèrent à quitter sa place, et ce fut alors qu’elle devint enceinte pour la troisième fois. Durant cette grossesse, les choses se passèrent très bien, mais après l'accouchement son état s’aggrava notablement. Le plus petit effort, faisait sortir le col en dehors de la vulve, et la toux provoquait la miction involontaire. Les douleurs et les tiraillements du ventre qu’elle ressentait lui firent accepter gaiement l'idée d’une opération.

Elle fut opérée par le docteur J. À. Adams, le 20 mars 1884. La suture des ligaments aux piliers fut faite avec du catgut chromé, et la plaie fermée par une suture métallique. On s’est entouré de toutes les précautions antiseptiques.

Des vomissements dus au chloroforme troublèrent la malade pendant trois jours. À ce moment, on constata l’apparition d’un érysipèle, au niveau de la plaie, du côté gauche. Pendant six jours, la température est restée au-dessus de la normale. Du côté de l’érysipèle, il s’est produit une collection purulente au niveau de la plaie. Après l'issue du pus, tout est rentré dans l'ordre. Les plaies n’ont été complètement cicatrisées que dans la première semaine du mois de mai.

À la fin de juillet, on a constaté que l'utérus présentait toujours la légère antéversion dans laquelle on l’avait placé. La vessie est parfaitement capable de garder l’urine pendant les efforts. Il n'existe pas de ténesme vésical. Les règles sont normales et les phénomènes douloureux ont complètement disparu, depuis l'opération (1).

Au mois d'octobre 1885 la guérison se maintenait encore (2).

En réunissant parmi les cas de prolapsus complet de l’utérus, accompagné ou non de cystocèle, qui ont été publiés jusqu'à présent ceux pour lesquels il s’est écoulé un temps suffisamment long pour qu'on soit en droit de juger des résulats produits par le raccourcissement des ligaments ronds,

(1) Glasgow med. Journ. 1884, p. r2r.

(2) British med Journ. 5. octobre 1885.

— LOD — nous avons trouvé 19 observations justiciables d’une analyse critique. Ces cas sont ainsi distribués :

(a) Opérés par le docteur Francis Imlach (1) 9 cas

(à) — W. Alexander (2) 5 cas:

(e) — Adams (3) 3 cas; (d — Macfie Campbell (4) 2 cas;

(a) Trois des malades du docteur Imlach étaient âgées de plus de 60 ans. Chez l’une de ces femmes, il y avait aussi une large cystocèle, et quoique l'utérus ne tombât plus après l’opération d'Alexander, la partie prolabée de la vessie continua à sortir entre les grandes lèvres, ce qui diminua beaucoup l’uti-lité pratique de l'opération.

Chez une autre malade le prolapsus utérin s'était reproduit en partie quelques mois après l'opération, mais on put main-tenir la matrice réduite à l’aide d’un pessaire à anneau, ce qui était absolument impossible avant l'opération. Chez une dernière malade âgée de 64 ans, qui avait un utérus complètement prolabé depuis 10 ans, on a constaté que la guérison était encore parfaite sept mois après l'opération, (époque de la publication du docteur Imlach). |

Nous devons faire remarquer en passant, que le docteur Imlach se contente de faire un seul point de suture pour fixer les ligaments ronds à un des piliers. Il permet aussi àses malades de se lever quinze jours après l'opération, période de temps après laquelle, il y a tout lieu de croire cependant que

(x) Edinburg med. Journ. 1885, p. gr5.

(2) Shortening of the round lig. Lond. J. A. Churchill, 1884. (3) Glasgow med. Journ. 1884, p. r2r.

(4) Liverpool med. and Chirurg. Journ. 1885, p. 256.

Fa Ps

la réunion entre les ligaments n'est pas encore bien solide.

Cela pourrait, peut-être, nous expliquer l'insuccès partiel, chez la seconde malade du docteur Imlach.

Les 6 autres prolapsus du docteur Imlach furent observés chez des femmes dont l’âge variait entre 23 et 39 ans.

Chez une femme forte, âgée de 23 ans, qui s’obstina à quitter l’hôpital 15 jours après l’opération, le prolapsus se reproduisit après qu'elle eut fait une course de 2 milles et qu’elle eut monté, deux fois, les mauvais escaliers de sa maison, pour bien se convaincre de la réalité de sa guérison.

Quatre de ces femmes ont été définitivement guéries de leur prolapsus. Une d’entre elles qui avait en même temps que le prolapsus, de larétroflexion avec ménorrhagies concomitantes, consécutives à un accouchement qui avait eu lieu deux ans avant l’opération, a été guérie de tous ces accidents.

Une autre qui, outre un prolapsus, souffrait de dysménorrhée, fut guérie de son prolapsus, mais sa dysménorrhée persista.

La sixième malade du docteur Imlach, portait encore un pessaire de Hodge, mais tout fait prévoir, chez elle, une guérison définitive.

Nous voyons donc que sur neuf cas de prolapsus complet, sept ont été définitivement guéris, ce qui nous donne un résultat général de près de 78 guérisons sur 100 opérations.

Cette proportion serait encore augmentée, si nous voulions considérer comme favorable le cas de la malade qui par ses fatigues immodérées a cherché et obtenu la reproduction de son prolapsus.

(b) Les cinq cas de prolapsus complet appartenant au doc-

= M = teur William Alexander (1) constituent une série très heureuse. L'âge de ses malades varie entre vingt-huit et quarante-cinq ans. Le prolapsus le plus récent remonte, dans cette -série, à deux ans. Chez toutes ces malades on avait essayé d'obtenir la guérison à l’aide de pessaires, et chez deux d’entre elles, on avait fait, sans résultat, l’élytrorrhaphie.

Le temps écoulé entre le jour de l’opération et le jour où l'on perdit de vue la malade, varie entre deux ans et six mois. Trois de ces malades avaient en même temps que le prolapsus, une cystocèle vaginale, qui n’a subi aucun changement favorable malgré la réduction permanente de l'utérus obtenue par le raccourcissement des ligaments ronds. Chez une des malades affectées de cystocèle on a pratiqué, deux ans après la guérison du prolapsus utérin, une opération autoplastique sur la paroi antérieure du vagin, qui a guéri parfaitement la cystocèle.

Dans tous ces cas (2) l'opération était indiquée par les douleurs sourdes et continues éprouvées par les malades, et par la gêne que produisait l'utérus prolabé, ou mal soutenu par les pessaires. C

Les malades ont gardé le lit, au moins pendant trois semaines, et elles ont porté un pessaire de Hodge tout le temps qu'elles sont restées alitées et quelques jours encore après qu'elles se furent levées.

(1) Dans une lettre, datée de Liverpool, le 3 novembre 1885, que le docteur Alexander nous a adressée, il nous dit que la guérison des maladesfdont nous parlons ici, persistait encore.

(2) Les cas de prolapsus du docteur Alexander, sont au nombre de 9, mais

nous prenons seulement les 5 dont les observations nous sont connues. —: Dans les 4 autres cas, la guérison a été obtenue (Voir Ann. of Surgery, may 1885.)

— [08 — Nous le répétons, sur les cinq cas du docteur Alexander, on ne trouve aucun insuccès, ni opératoire, ni thérapeutique. Chez une de ses opérées la guérison se maintenait 18 mois

après l'opération; chez une autre, deux ans après, ainsi que .

nous l'avons constaté nous-même, lors de notre premier voyage en Angleterre. Chez une troisième, la guérison persistait 20 mois après, et chez les deux dernières, l'utérus gardait sa position six mois, et un an après. Ajoutons à ces cas les trois observations que nous publions au commencement de ce chapitre (Obs. I, IF, III).

(c) Sur les trois cas de prolapsus complet, dans lesquels le docteur Adams, de Glasgow, a pratiqué le raccourcissement des ligaments ronds nous trouvons un cas dans lequel les ligaments n'exerçaient aucun contrôle sur l'utérus, à cause des adhérences de cet organe dans l’excavation pelvienne (1). La malade a guéri des plaies opératoires. Dans les deux autres cas d’Adams, rapportés par Miller (2), les opérées ont guéri,

et de lopération et de la maladie, car la position qu’on avait

donnée à l'utérus persistait encore, lors de la dernière publication d’Adams, c’est-à-dire 19 mois après l'opération (2). Dans une note ayant trait aux cas dont nous venons de parler, le docteur Adams fait remarquer combien le soulagement a été rapide chez ses deux malades. Dans tous les cas, on a employé le pansement antiseptique, et cependant une des malades a eu un érysipèle qui amena la formation d'un abcès. Les sutures des ligaments ont été faites avec du catgut chromé, très en vogue maintenant en Angleterre. On a résé-

(1) Glasgow med. Tourn. 1882, p. 457.

(2) Glasgow med. Journ. 1884, p. 127.

Etre | qué la partie des ligaments attirée au dehors, mais pour les fixer plus solidement on a fait passer les fils dela suture cutanée à travers les bouts des ligaments préalablement fixés aux piliers.

(d) Sur les deux cas du docteur Macfie Campbell, nous en trouvons un dans lequel l'opération a parfaitement réussi. Il s’agit d'une multipare agée de soixante-deux ans dont la matrice tomba pour la première fois il y a dix ans. Elle en fut peu incommodée pendant huit ans, mais depuis deux ans, elle fut tourmentée par une abondante perte leucorrhéique, ainsi que par l'augmentation de son prolapsus. L'utérus sortait à travers la vulve, maisil était parfaitement réductible, sa cavité mesurait 7 centimètres. Cette femme fut opérée le 29 mars

On constata que le ligament rond du côté droit, était beaucoup plus large, que celui du côté gauche et qu'il maintenait également l'utérus mieux que son congénère. Trois mois après l’opération (5 juillet), cette femme était encore guérie de son prolapsus, et de tous les accidents que nous avons signalés.

L'autre malade du docteur Campbell est plus instructive pour nous que la précédente, quoique l'opération d’Alexander n’ai pas réussi chez elle. Voici son observation :

OBSERVATION VHI.

Margaret C.., âgée de 32 ans, mariéeet mère de trois enfants. Il y à

trois ans elle a fait une fausse couche, et d’après ce qu'elle dit, il semble qu'elle a eu une métrite consécutive. Depuis lors, elle a souffert de pesan-

teur au fond du bassin, accompagnée des douleurs expulsives (bearing down, espèce de ténesme pelvien). Ces phénomènes sont allés en augmentant, jusqu'à ce que l'utérus se présentât à l'extérieur. | |

Elle fut admise à l'hôpital le 1°* mai 1883. À son entrée, elle était dans un état notable d’émaciation. Son caractère était irascible, elle pouvait à peine marcher, et se plaignait de ne pouvoir avaler l'eau. À l'examen des organes génitaux, on trouva une masse rouge et volumineuse sortant par la vulve; cette masse (ass) était constituée par une cystocèle avec prolapsus de toute la paroi antérieure du vagin. Le col utérin était sur la fourchette, et laissait pénétrer 7 centimètres de l'hystéromètre. Les parois du vagin étaient érodées ct ulcérées en différents points par suite de l'emploi d'un pessaire mal appliqué. Il y avait un écoulement purulent et fétide. L'évacuation des nrines par le cathétérisme, montra qu’elles n'étaient pas'ammoniacales. Quand on essayait de réduire l'utérus avec les doigts, il cédait jusqu'à un certain point, mais ensuite il résistait à la pression; probablement parce qu'il était fixé par des adhérences postérieures. Le docteur Camphell pensa malgré cela qu'on pourrait, par le raccourcissement des ligaments ronds, faire remonter assez l’utérus pour améliorer la cystocèle. Le succès ne répondit pas à son attente, car après avoir découvert les ligaments ronds, il lui fut impossible, de mobiliser l’utérus, par des tractions exercées sur les ligaments.

L'opération fut tentée le 7 mai, et le 25 du même mois, les plaies étaient en voie de guérison. On constata les symptômes d’une péritonite sub-aiguëé, dus sans doute aux tiraillements exercés pendant l'opération sur les adhérences péritonéales. La température est montée une fois à 101° F, (40°,8 C1). Ces phénomènes inflammatoires se sont heureusement calmés, mais la situation de l'utérus et de la vessie est restée aussi mauvaise qu'avant l'opération.

A côté de ce groupe de faits venant d'observateurs consciencieux et dont nous pouvons répondre, nous ne ferons que signaler les neuf cas publiés par le docteur Gardner, de South-

(x) British med. Journ. 1885.

ee Australie car sans douter un seul instant de la compétence du confrère d’Adélaïde hospital, nous trouvons que ses observations sont passibles de plus d'une objection sérieuse.

Chez quatre des malades du docteur Gardner, il y avait une déchirure du périnée; il a commencé par raccourcir les ligaments, et ce n’est que plus tard qu’il a fait la restauraton du corps périnéal, ainsi que le conseille la sagesse chirurgicale, Chez une de ces quatre malades, il a raccourci les ligaments ronds, le 19 mars; puis le 21 du même mois, il a pratiqué la périnéorrhaphie. Nous admirons la docilité de la malade de la clientèle privée du docteur Gardner qui, en 3 jours, a consenti à subir ces deux grandes opérations.

Chez une de ces malades, Gardner n’a raccourci que de 2 centimètres environ les deux ligaments: et nous sommes d'accord avec lui, pour qualifier d’ircomplète, son opération. Nous relevons dans sa troisième observation un détail curieux qui d’après nous, mérite peut-être d’être mis sur le compte de la syphilis, et non pas de la rétroflexion.

Il s’agit d'une dame qui, pendant son premier mariage, a eu six enfants bien portants, et pas un seul avortement. Mariée une seconde fois, elle a eu quatre accouchements prématurés, entre le septième et huitième mois, et tous les enfants sont mort-nés.

Deux mots pour finir avec les observations du docteur Gardner. Après une lecture attentive, il nous semble qu'il a trouvé trop vite l'indication de raccourcir les ligaments ronds. Les résultats opératoires de cet auteur sont incontestables, mais ses résultats thérapeutiques sont sujets à contestation.

Nous regrettons de ne pas avoir une voix suffisamment autorisée pour nous élever énergiquement contre l'abus

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dans lequel on tombe, malheureusement trop souvent, lorsqu'un nouveau procédé opératoire vient à être proposé.

C’est quand on se livre à un travail semblable à celui que nous avons fait, qu'on peut juger combien Îles interventions intempestives, les opérations mal conduites, et les observations incomplètement prises, rendent difficile l’appréciation exacte et judicieuse des faits.

En ce qui concerne le prolapsus complet et simple de lutérus, nous pensons que le critérium clinique ne fait que confirmer les critériums anatomique et physiologique, et conséquemment, que l'opération d’Alexander peut rendre des services supérieurs à ceux fournis par n'importe laquelle des autres méthodes, connues jusqu’à présent dans le traitement . de cette maladie, qui si elle n’est pas généralement assez grave pour tuer les malades, est cependant parfois assez génante, pour gâter entièrement l’existence.

B. — Rétroversions et rétroflexions.

OBSERVATION IX. (rRapuITrE.)

Rétroversion de l'utérus. — Accidents convulsifs réflexes consécutifs. — Kigature des artères vertéhrales. — Persistanee des anceidemés nerveux. — Haccourcissement des igaments ronds. — Guérisou. — Par ALEXANDER (1).

Mary $.B., âgée de 24 ans, mariée et mère d’un enfant bien portant, se présenta à l'hôpital de Liverpool (Workhouse Hospital) le 27 novembre : 1881, dans le double but de se faire traiter d'attaques convulsives, et d'une brülure grave qu’elle s'était faite pendant sa dernière crise.

Il y a près d’un an qu’elle ne voit plus ses règles, et depuis lors

(x) Short. of round lig. p. 55.

elle est sujette à ces attaques convulsives qui surviennent presque chaque jour, et contre lesquelles elle a pris inutilement toute sorte de médicaments. Parfois, elle à dans la journée 4 ou » attaques d'intensité et de durée des plus variables.

Avant le 20 décembre, on n'avait pas eu l’occasion de voir la malade dans une de ses crises ; mais à cette date, le docteur Alexander arriva lorsqu'elle en avait une très forte. Ordre fut donné à l'infirmière de prendre journellement note du nombre d'attaques (/fés) (1). Pendant les quatre jours qui suivirent, la malade eut 12 attaques; entre le 20 décembre et le 20 janvier, elle en eut 31.

Le o janvier 1882, on fit /« lgature de l'artère vertébrale droite, dans le but « de guérir l’épilepsie ». La plaie cicatrisa sans aucun accident, mais les attaques continuèrent, quoique leur nombre et leur intensité eussent un peu diminué.

Entre le 18 janvier et le 2 février la malade eut 14 attaques. A cette dernière date on fait la ligature de l'artère vertébrale du côté gauche. On trouva cette artère plus large que celle du côté opposé, ce qu’on: attribua à la ligature précédente. Le 8 février la malade eut une très légère crise, et le 12 du même mois, elle en eut une très forte, suivie de deux légères dans la même journée. Pendant la première ‘crise, elle se fit une contusion du genou gauche, qui amena la suppuration de la bourse séreuse pré-rotulienne.

Le 18 février, nouvelle crise, et une autre le 20 du mème mois. Depuis cette époque jusqu'au 16 mars, elle eut encore 7 attaques convulsives. Ses règles paraissent être réqulères (sic).

Comme l'effet de la ligature des artères vertébrales n'a pas été aussi satisfaisant qu'on l'avait tout d’abord espéré, et comme il y avait {des raisons pour croire que ces attaques convulsives pouvaient dépendre d'une irritation périphérique du système nerveux, on se mit à chercher quelle pouvait bien être la cause de cette irritation. Les rapports qui paraissaient exister entre la disparition des règles et la manifestation

(x) Nous regrettons beaucoup de ne pas trouver dans cette observation, une description détaillée d’une de ces attaques, qu'on nomme épilepliques dans l'observation, et que nous aimerions mieux appeler épileptiformes.

me 114 —

des convulsions, appelèrent l’attention du côté de l'utérus. La malade n'avait jamais accusé aucun symptôme douloureux du côté de cet organe ou du côté des ovaires, et cependant on constata à l'examen l'existence d’une rétroversion complète de l'utérus.

L'emploi des pessaires, chez cette malade aurait augmenté l'irritation, ou bien elle n'aurait pas pu les supporter. C'est pour cela qu'on décida de pratiquer le raccourcissement des ligaments ronds. Ce qui fut fait le 16 mars 1882. Les ligaments furent facilement trouvés et ils contrôlaient parfaitement l'utérus qu’on ramena à sa position normale. Aucun accident, digne de mention, ne s'est produit pendant la cicatrisation des plaies.

Le 10 avril, on accorda à cette femme son exeat. Elle avait eu, depuis sa dernière opération jusqu'à cette époque, 5 crises, beaucoup moins intenses qu'avant le redressement de l'utérus. Le jour de sa sortie de l'hôpital, son état physique et son état moral étaient tellement améliorés, que le docteur Alexander n’hésita pas à annoncer que les crises iraient en diminuant progressivement jusqu’à disparaître complètement.

Le 2o juin elle est venue à l'hôpital remercier son chirurgien : depuis sa sortie, elle n’avait plus eu d’attaques. L’utérus conservait la place qu'on lui avait donnée le jour de l'opération. Elle a promis de venir chaque mois, pour faire constater l’état de sa santé.

On a revu cette femme à plusieurs reprises jnsque dans les premiers mois de 1883. Ses crises nerveuses n'ont plus reparu, et l'utérus n’a pas changé de place. À cette époque, elle est venue annoncer qu’elle était enceinte et entre le troisième et le quatrième mois de la gestation, laquelle ne lui cause jusqu'alors aucun inconvénient. Elle s'estimait très heureuse de voir en même temps ses convulsions guéries, et ses aptitudes maternelles récupérées.

2 août 1883. — La grossesse suit sa marche normale,

Cette femme est accouchée d’un enfant bien portant pendant l'hiver de 1883. Elle a été assistée par une sage-femme qui n'a constaté aucun phénomène anormal pendant le travail.

Au mois d'août 1884, on a présenté cette femme à différents membres de l’Association médicale britannique (Brètish Medical Association), qui ont pu ainsi apprendre de la malade elle-même que ses convulsions

avaient disparu depuis qu’elle a quitté l'hôpital. Lawson Tait et plusieurs autres membres, ont vérifié l'exactitude de la déclaration du docteur Alexander, que l'utérus occupait sa place normale.

Sans préjuger de la valeur de la ligature des artères vertébrales dans le traitement des accidents convulsifs, et surtout dans le traitement de lépilepsie, contre laquelle on emploie à l'étranger ce singulier traitement chirurgical, nous ‘croyons que dans le cas qui fait l’objet de cette observation, on n’a pas attendu assez longtemps après la première intervention (deux ligatures) pour justifier la seconde, raccourcissements des ligaments ronds.

Mais le cas que nous venons de traduire est passible d’une critique autrement sérieuse. Nous voyons en effet que les’ accidents convulsifs chez cette femme avaient coïncidé avec la suppression des règles, et que plus tard, en mars 1882, lorsque la fonction cataméniale se faisait régulièrement (menstruañion regular and confortable) les crises convulsives avaient diminué et dans leur fréquence et dans leur intensité, ce qui nous porte à penser que la réapparition des règles, n’est pas étrangère à la guérison de cette femme, sans que par là nous prétendions que les ligatures des artères vertébrales aient contribué au rétablissement de la fonction menstruelle.

Done, nous concluons que le résultat du raccoureissement des ligaments ronds pratiqué chez cette femme, lorsque les convulsions étaient en train de guérir, n'est pas bien net, en tant que résultat thérapeutique. — Cependant, nous devons retenir deux faits de l'observation que nous critiquons : 1° que par le raccourcissement des ligaments ronds, on a pu obtenir, chez cette femme, la réduction d’une rétroversion complète

MD de l'utérus, réduction qui persistait, deux ans et demi, après l'opération ; et 2 qu'après avoir subi l'opération d'Alexander, cette femme est arrivée au terme de sa grossesse, et qu'elle a pu accoucher, sans le moindre accident pour elle ou pour son enfant.