OBSERVATION XVII

Rétroflexion de l'utérus compliquée d’adhérences péritoméales. — Haccourcissement d’un seul ligament rond. — Gudérisom, — Parle docteur ALEXANDER (voir page 36, loc. cit. résumée).

Anne V., âgée de 32 ans, est affectée d'une rétroflexion de l'utérus avec adhérences consécutives, depuis un accouchement qui à eu lieu il y a cinq ans. Elle a un abondant écoulement leucorrhéique. Elle n'a pu supporter l'emploi des pessaires.

fut

Le 2 septembre 1882, on a pratiqué l'opération d'Alexander, en présence du docteur Campbell, qui avait confirmé, préalablement, le diagnostic.

Le ligament rond gauche a été facilement mobilisé, mais le ligament du côté” opposé a résisté à toute tentative de mobilisation. Dans le but de trouver une partie plus solide de ce ligament, le docteur Alexander incise toute la paroi antérieure du trajet inguinal, mais en vain; le ligament à été arraché, avant qu’on füt arrivé à faire céder les adhérences pelviennes. On s’est donc contenté de réduire l'utérus, et de le maintenir réduit par le seul raccourcissement du ligament gauche.

Les suites de l'opération ont été très heureuses. Au bout de trois semaines, les plaies étaient guéries et les symptômes pelviens avaient disparu. « Lorsque j'ai examiné plus tard cet utérus j'ai été surpris, dit Alexander, de le trouver dans une bonne position, meilleure que celle qu'on lui avait donnée le jour de l'opération. Les adhérences ont probablement cédé à la traction faite sur un seul ligament, en produisant ainsi ce résultat inattendu. »

À une séance de l’Association médicale britannique, cette femme a été examinée par Graily Hewitt et Lawson Tait, qui ont déclaré trouver l'utérus dans une très bonne position; cependant le docteur Wallace et quelques autres membres trouvèrent que la position de l'utérus chez cette femme n'était pas complètement normale, et qu'il était un peu incliné en arrière. Une pareille divergence d’opinion au sujet d’un cas que le docteur Alexander avait considéré tout d'abord comme un insuccès est la meilleure preuve que la situation de l'utérus a été améliorée par le raccourcissement d’un seul ligament rond.

Douze mois après l'opération, la malade n'avait plus ressenti les douleurs qui la tourmentaient auparavant.

OBSERVATION XVIIL.

Rétroflexion de l'utérus avec ahbaissemené de cet organe. — @pération d’Alexander. — Guérison.— Par le docteur ALEXANDER. (voir page 43, Short, of the round lig. — London, 1884).

Sarah D., âgée de 28 ans, fut admise à la salle Lock, du Liverpool

Workhouse, le 10 juillet 1883; elle souffrait d’un écoulement vaginal très abondant, qu’on avait pris pour une hémorrhagie, et que l'examen minutieux démontra n’être autre chose qu'une perte leucorrhéique. À plusieurs reprises elle avait souffert d’endométrite ou d'ovarite. L'examen actuel montre que l'utérus est en rétroflexion complète, et qu'en même temps, il est un peu abaissé.

On a tenté pour la guérir tout espèce de traitement, y compris l'emploi des pessaires de différentes sortes, mais sans aucun résultat durable. Lorsqu'on pratiquait le redressement à l’aide de l’hystéromètre, on voyait dès que l’on retirait cet instrument que l'utérus revenait rapidement à son état de flexion avec une telle force, qu’on compara ce mouvement anormal à celui d’un ressort de montre lorsqu'après lavoir allongé on lui laisse reprendre sa forme primitive.

Le pessaire intra-utérin était expulsé par l'utérus, et causait à la malade des souffrances qui rendaient son emploi impossible.

Le 10 octobre 1883, on pratiqua sur cette femme l'opération d’Alexander. On trouva facilement les deux ligaments qui étaient résistants (substantial structure). Avant de raccourcir et de faire la suture des ligaments, on réduisit la rétroflexion et on plaça un pessañe intra-utérin et un pessaire vaginal de Hodge, dans le but d'éviter toute traction sur les sutures qu’on allait faire. |

Après l'opération la patiente était très fatiguée, elle avait une soif ardente, Temp. du soir 36°,7 C. (98° Fah.). Injection hypod. d’atropine et de morphine.

11 octobre. — Nuit bonne. Vomissement de matières verdâtres le matin. Temp. m. 36°,8. S. 37°,2.

12 Octobre. — Encore quelques vomissements le matin.

Temp. m. 37°,3. S. 37°,8.

:3 octobre. — Nuit bonne. Plus de vomissements. Temp. m. 37°,3. Dar

14 octobre. — La malade accuse une légère douleur à l'utérus. Temp. PR ASS MOL 3H0:3 1

15. octobre — Temp. m. 36°,7. S. 37°. — On enlève le premier pansement, et on fait le pansement de Lister, à la place du pansement boriqué qu'on avait appliqué le jour de épération, On changera, dorénavant, chaque jour le pansement.

16 octobre. — Temp. m. 37°. S. 37°,2. La température est restée normale pendant les jours suivants.

26 octobre. — Les plaies étant déjà cicatrisées, la malade se lève pour la première fois. On enlève les pessaires.

3 novembre. — La malade demande à sortir de l'hôpital, ce qu’on lui accorde après avoir constaté que l'utérus conservait la bonne position, et que la malade n’éprouvait aucun phénomène morbide de ce côté.

Mai 1885 (1). — Depuis l'opération, la malade n'a plus souffert du côté de l'utérus ; donc la position de cet organe n’a pas changé.

En résumant tous les cas dans lesquels le docteur Alexander a pratiqué son opération, et dont le plus ancien remonte à 3 ans et demi, nous trouvons que, sur trente-sept opérations, il a pu constater vingt-sept fois à longue échéance le résultat du raccourcissement des ligaments ronds. Les dix autres opérées n'étant plus retournées à l'hôpital, on n'a pu par la suite constater l’état de leur utérus qui, à épouse de leur sortie, était dans une bonne position.

Sur ces vingt-sept cas, neuf appartiennent à la statistique privée du docteur Alexander et par conséquent, il a pu contrôler à plusieurs reprises l’état de l'utérus. Parmi ces cas, nous trouvons cinq abaissements avec rétroversion de l'utérus, et quatre rétroflexions complètes et invétérées, avec un peu

(x) Voy. Ann. of Surgery. 1885, p. 429.

d'abaissement, et contre lesquelles les pessaires n'étaient d’aucune utilité. Dans un de ces derniers cas, la rétroflexion s'est reproduite deux jours après l'opération, et il a été impossible d'appliquer un pessaire intra-utérin, à cause du nervosisme extrême de la malade, qui faisait les efforts les plus inconsidérés. La rétroflexion cependant n'est pas aussi accusée qu'avant l'opération, car l'utérus ne comprime pas le rectum et la malade ne ressent plus de tiraillements pelviens (dragging pains).

Dans tous les autres cas de la clientèle privée du docteur Alexander, l'utérus a conservé la position qu’on lui avait donnée le jour de l'opération. Les plus anciens de ces cas remontent à un an et demi (six cas) et Les plus récents à quatre mois, époque de la dernière publication d'Alexander (mai 1885) (1). Quatre des femmes auxquelles ils se rapportent ont été complètement guéries de tous les symptômes morbides. L'une d'elles continue à souffrir parce qu'elle a un rein flottant, mais

ses accidents pelviens ont été complètement guéris. Chez une-

autre de ces malades existe encore une cystite chronique, qui s’est développée sous l’influence de la rétroflexion deux ans avant l'opération. Chez une autre, les accidents persistèrent après le raccourcissement des ligaments ronds et pour essayer de les guérir, on fit l'opération d'Hégar, qui permit de constater de visu, la position normale de l'utérus et le raccourcissement des ligaments ronds. Enfin, les femmes auxquelles se rapportentles trois derniers cas de la clientèle privée d’Alexander, souffrent encore d'attaques répétées d’ovarite, et l’on

(1) À la date du 5 novembre 1885, la guérison persistait, ainsi que nous l’annonce le docteur Alexander dans une lettre, dont nous lui sommes très obligé.

re peut se demander s’il n’y aurait pas lieu de recourir à la castration. j;

Chez les dix-huit opérées de la clinique du docteur Alexander, qu'on a pu examiner longtemps après l'opération, la position donnée à l'utérus s’est conservée. On a démontré la gué- -rison de la déviation en constatant que l'utérus gardait sa position bien qu’on fit faire aux malades toute sorte d'’efforts. ;

Chez une des malades, l'opération d’Alexander avait été pratiquée par un autre chirurgien de Liverpool, et le prolapsus avait persisté. Cette malade avait parcouru les hôpitaux de Liverpool, où on la montrait comme un exemple d’insuccès. Lorsqu'elle arriva à Workhouse hospital, le docteur Alexander put constater que le ligament rond du côté gauche adhérait encore à la cicatrice cutanée, ainsi que le faisait voir une dépression en cupule existant à ce niveau. Par une incision faite à cet endroit, on découvrit un beau ligament rond qui contrôlait encore l’utérus. Le. ligament droit n’a pu être découvert, car tout le trajet inguinal de ce côté était rempli par du tissu cicatriciel, mais le raccoureissement de 6 centimètres de ligament gauche a suffi pour réduire et maintenir le prolapsus réduit. Il ne s'agissait done pas d’un insuccès de l'opération, mais d’un insuccès de l'opérateur.

Dans deux autres cas, le docteur Alexander a dû se contenter de raccourcir un seul ligament, l’autre n'ayant pu être attiré au dehors, probablement à cause de l'existence d’adhérences pelviennes. L’utérus a cependant été redressé d’une facon définitive dans ces deux cas.

Chez quatre des malades, la guérison de la déviation n’a pas été suivie de la guérison des phénomènes morbides qui l'ac-

HUE compagnaient. Chez les autres tous les accidents ont disparu après l'opération. |

En étudiant les vingt-neuf cas de rétroflexion ou de rétroversion dans lesquels (1) le docteur Francis Imlach a raccourci les ligaments ronds, nous trouvons que dans deux cas 1l a été impossible d'attirer en dehors les ligaments ronds, lesquels, dit-il, étaient atteints de dégénérescence granulo-graisseuse, consécutive à la pelvi-péritonite qui fixait l'utérus rétrofléchi dans l’excavation sacrée.

Dans ces cas de rétroflexion, il y avait en même temps des phénomènes morbides associés à un état de congestion ou de subinvolution de l'utérus. La première de ces malades a été opérée en novembre 1883 et la dernière en février 1885. Toutes les seize étaient des femmes jeunes entre 25 et 35 ans, et, chez presque toutes, les accidents morbides dataient d'un accouchement ou d’un avortement antérieur. Chez toutes les seize, l’utérus a gardé une bonne position après l'opération, et presque tous les symptômes pénibles ont disparu à la grande satisfaction des malades. Cependant, chez trois d’entre elles, les symptômes douloureux ont continué après l'opération et l’on a acquis la certitude qu'ils résultaient de l'inflammation chronique des annexes, inflammation qu’on n'avait pas découvert avant l'opération. Il est probable qu’on fera la castration chez ces trois malades.

Quant aux onze cas restants du docteur Imlach, nous les analyserons à la fin de ce chapitre, lorsque nous parlerons de l’action de l'opération d’Alexander sur la position des ovaires. Cependant, nous dirons dès à présent, que chez ces vingt-sept

malades, sans exception, on a trouvé les ligaments ronds, et .

(1) Edinburg med, Journ, 1885, P. 915 et suivantes.

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que l'utérus a conservé la position qu'on lui a donnée le jour de l'opération. Ajoutons aussi qu'on ne trouve pas de cas où. l'opération ait été suivie de mort, dans la statistique du docteur Imlach.

Mundé a été le premier à pratiquer l'opération d'Alexander en Amérique. Malheureusement l’illustre chirurgien de New- York, n'a pas été aussi heureux que ses collègues d'Angleterre. Voici le compte rendu des quatre cas que Mundé a communiqués à la Société obstétricale de New-York (1) :

Le premier cas remonte au mois de décembre 1881. Il s'agissait d'une rétroflexion complète, dans laquelle l'utérus était très mobile et le vagin très élargi, probablement par suite des nombreux pessaires qu'on avait employés sans succès. Les ligaments rondsont été facilement trouvés et on a réséqué 2 pouces et demi d’un coté et 3 pouces de l’autre: La guérison des plaies était complète au dixième jour, et l'utérus a gardé da position dans laquelle on l'avait placée.

Dans son second cas, le docteur Mundé a été moins heureux. Il a opéré sur un sujet très gras, chez qui les ligaments étaient très grèles et si peu résistants que l’un d’eux s’est rompu sous l'influence d'une faible traction. D’après ce que dit l’auteur, il nous semble qu'il n'a pas osé tirer sur l’autre ligament. Ce cas est donc un véritable échec opératoire.

Le troisième cas est encore un insuccès des plus complets. Quoique le sujet fût très maigre, Mundé ne put trouver les ligaments ronds. La même chose est arrivée pour la quatrième malade du docteur Mundé.

A la suite de cette communication, le docteur J, A. Emmet

(x) British med. Journ. 5 septembre 1885, p. 465.

APE rappelle qu'il a aidé le docteur Alexander. à pratiquer son opération ; il pense que le domaine de celle-ci est restreint ; car, d'après lui, il n’y aurait aucune utilité a raccourcir les ligaments ronds lorsqu'on ne peut pas ramener lutérus en antéversion, Emmet ajoute qu'en voyant procéder le docteur Alexander, l'opération lui a paru très facile.

"À cette même séance, le docteur Coe rapporte le résultat de l’autopsie qu'il a faite sur le seul cas fatal survenu dans la pratique du docteur Alexander. D’après le docteur Coe, la malade à succombé à la pyohémie, car il n’y avait pas de traces de péritonite.

Le docteur Polk, de New-York, a tenté trois fois l'opération d'Alexander. Dans son premier cas, il a cassé le ligament d'un côté, et il n’a pas cherché celui du côté opposé. Dans son second cas, il a dû ouvrir le canal inguinal du côté gauche dans toute sa longueur, pour trouver le ligament, tandis que du coté droit, il a tiré sur un petit amas adipeux qui bouchaït l’orifice externe du canal, et le ligament s’est présenté facilement (on peut donc être moins malheureux que le docteur Mundé;) après un mois, l'utérus était encore dans l’antévérsion où on l'avait placé. Dans le troisième cas du docteur Polk, il s'agissait d'une femme atteinte de pelvi-péritonite en même temps que de rétroflexion utérine et chez laquelle on trouva facilement les ligaments, mais on ne put raccourcir le gauche autant que le droit. Après l'opération l'utérus est resté placé en latéroversion droite.

Lawson Tait a pratiqué une seule fois l’opération d'Alexander. La guérison s’est fait attendre pendant neuf semaines. La plaie suppura et la malade faillit mourir, mais l'utérus fut parfatement rétabli dans sa position normale.