CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Lorsque l'utérus est déplacé ou dévié, la première indication qui se présente à l'esprit du chirurgien est de réduire le déplacement ou la déviation. Il se préoceue ensuite de maintenir la réduction.

La première indication n'offre que de très rares difficultés, mais la seconde a toujours été l’écueil de la pratique gynécologique. En effet, une fois que la matrice a été déplacée ou déviée, elle conserve une tendance fâcheuse à reprendre sa mauvaise position, malgré la réduction la mieux faite.

Il suffit de se rappeler combien de moyens mécaniques (pessaires, bandages, etc.) on a inventés pour fixer l’utérus dans sa position normale, combien de procédés opératoires on a essayés dans le but de guérir le prolapsus utérin, pour se convaincre de l'insuffisance des moyens destinés à maintenir la réduction des déplacements et des déviations de l'utérus.

Trouver un moyen capable de maintenir réduits les déplacements utérins a été un problème qui, pendant des siècles, a préoccupé les chirurgiens et les médecins.

Pour prévenir la reproduction des déviations, on s’est adressé surtout aux moyens prothétiques : on a imaginé des pessaires de toutes les formes et de toutes les dimensions, nous dirons aussi, de toutes les substances imaginables. On a obligé les malades à garder pendant de longs mois les positions les

res plus incommodes, à porter les appareils les plus coûteux et quelquefois les plus nuisibles, et tout cela sans une grande utilité pour elles.

Quant au prolapsus, les chirurgiens ont été un peu plus heureux. Depuis Romain Girardin (1), de Metz, on a inventé une foule de procédés ayant tous pour but de rétrécir la vulve ou le vagin de façon à empêcher la sortie de la matrice. Avec ces opérations, presque aussi nombreuses que les auteurs qui les ont pratiquées, on peut, dans quelques cas, rendre service aux malades, mais au prix de quels sacrifices et de combien de chances d’insuccès |

Tous les procédés d’élytrorrhaphie sont passibles des mêmes objections : tous suppriment la vie génitale de la femme ; aucun ne guérit le prolapsus ou, pour être plus juste, ces procédés ne peuvent arriver à guérir que les accidents qui résultent du contact de la matrice avec l'air ambiant, l'urine et les vêtements ; mais ils ne font que cela lorsqu'ils réussissent. Les douleurs, les tiraillements si pénibles qu'éprouvent les femmes atteintes de prolapsus, ainsi que les phénomènes de compression sur les organes voisins, persistent après n'importe quelle élytrorrhaphie. Les sutures de la vulve ou du vagin sont donc de simples moyens palliatifs qui agissent sur le prolapsus de la même manière que les cendres jetées sur le feu elles : cachent le prolapsus pendant un certain temps, mais elles ne le guérissent pas.

Le grand écueil que l’on rencontre dans le traitement des déviations et des déplacements de l'utérus est donc dans la difficulté du maintien de la réduction. Quelles sont les causes de

(1) Voy. Gaz. Méd., 1835, p. 558.

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cette difficulté? Pourquoi l'utérus une fois déplacé ne veut-il plus regagner sa place normale ? Telles sont les questions que nous voulons tâcher d’élucider dans ce chapitre, en étudiant quelques points relatifs à la statique des organes pelviens.

Placé au milieu de la Write pelvienne, l'utérus est fixé aux parois latérales de cette cavité par les ligaments larges avec lesquels il forme une cloison continue qui partage la cavité pelvienne en deux loges : une antérieure, loge vésicale; l’autre postérieure, loge rectale. La direction de la cloison pelvienne est celle de l’utérus, c’est-à-dire qu’elle est plus ou moins régulièrement incurvée en avant, et que son axe semble suivre la direction du canal pelvien (Richet) (1). Mais les loges pelviennes ne sont pas seulement occupées par le rectumêt la vessie respectivement, elles contiennent aussi les anses de l’intestin grèle, lesquelles descendent dans les culs-de-sac antérieur et postérieur et coiffent l'utérus d'un coussinet rempli alternativement d’air ou de matières liquides. Ce coussinet intestinal transmet à l’utérus, et les mouvements imprimés par le diaphragme et les compressions exercées sur les parois de l'abdomen, celle exercée par le corset en particulier. Nous croyons ne pas exagérer en disant qu'il faut aujourd’hui considérer comme constante, chez toutes les femmes, la compression que le corset exerce sur la matrice par l’intermédiaire des intestins, ainsi que le changement de direction que cet objet de la toilette féminine imprime à la résultante des forces respiratoires sur la cavité pelvienne (Math. Duncan).

(1) Richet, Anatomie médico-chirurgicale, 1877.

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L'utérus, étant un organe très mobile malgré ses ligaments, se ressent le premier de toute compression exercée dans l’intérieur de la cavité pelvienne et avec lui les ligaments larges auxquels il se trouve intimement uni dans toute la hauteur de ses bords latéraux. Mais insistons un peu sur la mobilité naturelle de l'organe gestateur et par conséquent de la cloison pelvienne. Cruveilhier s'exprime ainsi, à ce sujet : « Le « peu de tension ét l’extensibilité de ses liens lui permettent de « flotter pour ainsi dire dans la cavité du bassin et de se mou- « voir plus ou moins. La facilité avec laquelle il peut être « amené vers la vulve dans certaines opérations chirurgicales « etle déplacement qu’il subit durant la grossesse, où on le « voit s'élever dans l'abdomen, prouvent sa grande mo- « bilité (1). » D'après Lisfranc, « l’utérus sain peut descendre physiologiquement jusqu’à 3 ou 7 centimètres au-dessus de l'orifice inférieur du vagin (2) ».

Le col de l'utérus est beaucoup moins mobile que le corps de l’organe. Il est, en effet, solidement fixé par les ligaments utéro-sacrés, lesquels forment autour de lui une sorte de fer à cheval, fibreux, sur lequel pèse tout le poids de l'organe. Les ligamerits utéro-sacrés sont donc les moyens les plus efficaces de contention de l'utérus. Ils lempêchent de descendre dans le vagin au delà de certaines limites, et ils s'opposent à ce que le col suive le corps dans toutes les déviations auxquelles ce dernier est exposé. Dans l’aceomplissement de ces fonctions, les li gaments utéro-sacrés sont efficacement aidés par le corps périnéal et par la tonicité des parois vaginales. Si nous supposion

(x) Voy. Cruveilhier, 5° édition, t. Il, p. 482 et suiv. (2) Voy. Lisfranc, Clinique ch. de la Pitié, &. H, p. 146 èêt suiv.