A. — L'’OPÉRATION DE BABCOCK AVEC SECTION PROVISOIRE DU SPHINCTER

a) Temps abdominal

1° Incision. — On met le malade en Trendelenburg léger et inclinaison latérale droite. L'opérateur se place à droite.

On incise la peau suivant une ligne oblique, partant du rebord costal gauche, sur la ligne axillaire et aboutissant à un point situé sur le bord externe du grand droit gauche, à un centimètre au-dessus de l’épine du pubis.

On incise l’aponévrose du grand oblique, lie l’épigastrique à la partie inférieure de la plaie, désinsère le petit oblique et le transverse à leur terminaison sur l’aponévrose du grand oblique.

On incise alors le feuillet postérieur de la gaine des droits, et on pénètre ainsi dans la cavité abdominale.

Au lieu de désinsérer le petit oblique et le transverse, on peut les sectionner. De toute façon, l’incision de la paroi saigne peu. Il faut cependant lier l’épigastrique avec le plus grand soin, car les écarteurs pourraient arracher la ligature.

L’abdomen ouvert, on place une large valve sus-pubienne que l’on confie à un deuxième aide qui en fera varier la position au cours des diverses manœuvres opératoires. Cette manière de procéder nous paraît plus pratique que celle qui consisterait à user de l’écarteur de Ricarp qui, lui, est fixe.

Le jour obtenu est considérable, on a un accès facile sur l'angle colique gauche, le côlon descendant et le côlon sigmoide. L’incision a cependant l'inconvénient de ne pas permettre une bonne exploration du foie.

2° Exploration. — L'opérateur glisse quelques compresses péritonéales sur le grêle, afin de le protéger et de le refouler. D'ailleurs, du fait de l’inclinaison latérale, l'intestin grêle disparaît en grande partie sous la lèvre droite de l’incision et, de ce fait, n’est pas gênant.

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Une main est glissée en direction du foie, à la recherche d'éventuelles métastases.

Le côlon sigmoïde est alors relevé, et on explore la lésion rectale.

3° Libération colique. — Le chirurgien attire alors, de la main gauche, le côlon descendant vers lui, et incise, au bistouri ou aux ciseaux courbes, le péritoine de la gouttière colique gauche. Il décolle ainsi le côlon descendant, puis il tire vers lui l’angle gauche, tendant ainsi les moyens de fixité de ce dernier qui sont sectionnés.

Le côlon descendant et l’angle gauche sont ainsi largement mobilisés.

La libération de l’angle est capitale. Il faut la faire à peu près systématiquement. C’est vraiment la clef d’une bonne mobilisation colique. Elle permet d’envisager la possibilit de l’abaissement, même dans des cas où le côlon sigmoïde forme une anse très courte. |

4° Hémostase du méso-sigmoïde et repérage du futur point de section du côlon. — On procède à l’étude de la vascularisation du côlon sigmoïde, et on recherche quels vaisseaux il faudra lier. Si le méso est maigre, on voit facilement ces vaisseaux. S'il est gras, ce sera difficile. On pourra alors user de la transillumination.

C’est un temps très important dont dépendra, pour une grande part, le succès de l’opération. C’est aussi un temps extrêmement délicat. En effet, il ne faudra pas que la traction des vaisseaux compromette l’abaissement : un vaisseau qui tire doit être sectionné. Il ne faut pas non plus que l’anse que l’on abaïissera soit mal vascularisée, et ce sont là deux objectifs opposés.

En principe, on repère la dernière sigmoïdienne, Il est exceptionnel qu’elle puisse être conservée. On incise le méso en zone avasculaire voisine, on dépouille l’artère de péritoine et la sectionne entre deux ligatures. On repère la zone d’intestin encore vascularisée : dans cette zone, les petits

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vaisseaux coliques battent. La section future doit porter sur elle, mais assez haut pour être à au moins une quinzaine de centimètres de la limite supérieure de la tumeur. On repère donc ainsi le point de la future section colique en fonction de sa vascularisation. On abaisse ce point vers le pelvis pour se rendre compte que Pétoffe sera suffisante pour qu’il puisse être facilement extériorisé tout à l’heure, lors du temps périnéal. Si cette étoffe colique paraît insuffisante, il faudra sacrifier encore une sigmoïdienne. Les possibilités d’abaissement seront alors bien meilleures, mais le point de la future section devra être reporté plus haut. Avant de lier une sigmoïdienne, il est facile de prévoir l'effet de la ligature sur la vascularisation du côlon : il suffit de la comprimer. Notons qu'avant de lier un vaisseau, il faut le dépéritoniser pour que la ligature ne risque pas d’être arrachée si le méso tire tant soit peu lors de l’'abaissement.

Il y a, en outre, avantage à faire les ligatures au fil non résorbable, lin par exemple ou fil métallique (BaBcockx). Dans ce temps de ligatures vasculaires, le méso a été coupé jusqu’au bord de l’intestin. On noue une compresse de gaze au point où portera la future section.

5° Ligature de l’hémorroïdale supérieure. — L'opérateur incise le péritoine de chaque côté du rectum et, luxant un peu l’ampoule rectale en avant, fait tendre le pédicule hémorroïdal supérieur qu’il sectionne entre deux ligatures.

Notons que beaucoup d'opérateurs lient l’hémorroïdale supérieure avant de lier les sigmoïdiennes.

… 6° Dissection du rectum. — Une main est glissée entre le rectum et la concavité sacrée, jusqu'aux releveurs. On incise ensuite le péritoine, en avant du rectum, derrière la vessie. On décolle alors l’ampoule sur les côtés, en ménageant les uretères qu’il est bon de repérer, et en liant les pédicules hémorroïdaux moyens avant de les sectionner, s'ils sont bien individualisés.

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On décolle ensuite ampoule rectale, en avant, jusqu'aux releveurs, ce qui nécessite, chez la femme, si on ne fait pas l’hystérectomie, la ligature des ligaments utéro-sacrés.

Toute la libération rectale doit se faire surtout aux doigts, la main largement enfoncée dans la région. Il est à noter que, lors des tractions que l’on est obligé de faire, il y a avantage, si cela est possible, à tirer au moyen d’une pince en cœur placée au-dessous de la tumeur; on évite ainsi sa rupture possible. Le chirurgien tasse ensuite le côlon dans le pelvis, en y introduisant en premier l’extrémité de la mèche qui marque le point de la future section. On ne fait pas de péritonisation. Ceci se comprend facilement, car on a très peu de péritoine et beaucoup d’intestin tassé dans le pelvis. I est donc impossible de péritoniser. D'ailleurs, l'expérience a montré. que, d’une façon générale, l’absence de péritonisation n’entraîne aucun préjudice. On referme la paroi après ou sans pulvérisation de sulfamides. Certains drainent par l’incision abdominale, d’autres par l’incision périnéale. BaBcock draine par l’abdomen, à l’aide d’un drain spécial qu’il place au fond du pelvis, et par lequel il fait de l’aspiration.

BACON, qui a une grande expérience de la méthode, ferme l’abdomen sans drainage, et draine par le périnée.

b) Temps périnéal On place le malade dans la position de la taille.

1° Dilatation anale. — On pratique la dilatation anale sans trop forcer, et on nettoie la partie basse de l’intestin que l’on bourre avec une mèche.

2° Dissection de la muqueuse anale. — On prend, au moyen de quatre petites pinces, les quatre points cardinaux de la muqueuse anale, à 1 ou 2 millimètres de la ligne anocutanée. On fait tenir ces pinces par les aides. On incise, au bistouri, entre les pinces, la muqueuse qui se trouve bien tendue. Au niveau de chaque pince, elle forme un angle