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que l’on abat à l’aide des ciseaux. La muqueuse se trouve ainsi sectionnée sur tout son pourtour. Au fur et à mesure, elle a été prise avec des pinces de KocHER, que l’opérateur prend en masse dans sa main gauche. On clive ensuite la muqueuse vers le haut, vers le bas'‘et sur les côtés, en la tendant au moyen des pinces de KocHER que l’on tient dans. la main gauche. Au besoin, on se sert de petits écarteurs.

3° Fermeture du manchon muqueux.— Quand le dépouillement est remonté jusqu’à 4 ou 5 centimètres, on place un nœud qui ferme le manchon muqueux, et on’remplace les pinces de KoCHER par une unique pince en cœur qui servira désormais de: tracteur.

4 Section du sphincter et du raphé ano-coccygien. — On relève alors la pince en cœur tracteur vers le haut, et on sectionne, sur la ligne médiane, la peau, le sphincter à 6 heures et le raphé médian des releveurs. L’incision va jusqu’au coccyx, que l’on n’a pas besoin de sectionner. Si on craint qu’elle ne soit pas suffisante, on poursuit un peu l’incision sur un côté du coccyx. On écarte les lèvres de la plaie avec deux fortes pinces, et on place une valve à la commissure postérieure de l’incision périnéale.

5° Extériorisation de l'intestin avec la tumeur.— On passe deux doigts à travers les releveurs, au niveau de l’incision du raphé médian. On tombe alors sur l'intestin, que l’on saisit et que l’on tire vers soi. On désinsère les adhérences des releveurs à la gaine du canal anal. On coupe circulairement cette dernière, à partir de sa brèche postérieure, au moyen de ciseaux courbes, et, en tirant au moyen de la pince en cœur placée sur la muqueuse, on extériorise de la plaie l'intestin jusqu’au repère de gaze placé au temps abdominal. Si ce temps abdominal a été correctement pratiqué, le repère doit, sans traction importante, se trouver extériorisé, de 7 à 8 centimètres au moins. Un aide soutient l'intestin pour que le poids de ce dernier, important à

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cause de sa longueur, ne fasse pas de traction sur le mésosigmoïde qui pourrait se déchirer.

6° Reconstitution du sphincter et des releveurs. — On place, sur les extrémités du sphincter sectionné, un catgut chromé que l’on ne lie pas. On passe deux crins doubles, prenant en bloc les lèvres de la plaie périnéale et les releveurs. On met de la poudre de sulfamides dans la plaie, ainsi qu'un gros drain et même, au besoin, une mèche. On noue les crins doubles et le catgut du sphincter.

7° Section de l'intestin extériorisé. — On sectionne alors l'intestin, de façon à en laisser pendre 7 ou 8 centimètres au moins. On place dans sa lumière un gros drain que quelques points fixent à la tranche de section intestinale,

On met une sonde à demeure dans la vessie, sion n’en a pas mis une avant de commencer l'opération, ce qui est préférable.

B. - L'OPÉRATION DE BABCOCK SANS SECTION SPHINCTÉRIENNE

Actuellement, BABcock ne pratique plus qu’exceptionnellement la section sphinctérienne qui n’est réservée qu'aux cas difficiles, ceux en particulier où la tumeur est volumineuse. |

La technique est la suivante :

Le temps abdominal est inchangé, mais, là encore, plus que dans la première méthode, la dissection par l’abdomen doit être poussée à fond.

Le temps périnéal débute par une dilatation anale. On pratique ensuite la dissection du manchon muqueux du canal anal, et, lorsqu'on a poussé cette dissection assez largement au-dessus du sphincter, on traverse la musculeuse, et on attire le côlon à travers le sphincter dilaté.

On fait cependant une incision périnéale de drainage.

Cette technique respecte ainsi au maximum lappareil sphincter-releveurs, mais elle est bien plus délicate que la première.

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La section du sphincter et du raphé des releveurs donne, en effet, de grandes facilités. C’est pourquoi il nous semble bon que le chirurgien qui commence à pratiquer des opérations de BABcocx ne se prive pas de ces avantages techniques qui ne se soldent pas par un résultat fonctionnel notablement moindre. En effet, on a pu contrôler que, le lendemain de l’opération avec section sphinctérienne, le sphincter est capable de se contracter sous l'influence de la volonté, sur le doigt introduit dans la lumière intestinale.

L'opération sans section provisoire du sphincter ne devrait donc être tentée que par un chirurgien déjà entraîné à la pratique de la première méthode. C’est d’ailleurs la conduite qui a été adoptée par BABcoCx.

Nous ajouterons qu’elle est plus facile à réaliser chez la femme que chez l’homme, chez lequel la dissection antérieure du rectum.est souvent assez difficile du fait de la présence de la prostate et des vésicules séminales.