LE RÉSULTAT FONCTIONNEL DE L'OPÉRATION DE BABCOCK

Disons tout d’abord qu’avec ou sans section du sphincter, les résultats fonctionnels sont pratiquement identiques.

Nous pourrons donc les étudier en bloc.

Auparavant, il nous paraît utile de rappeler quelques notions concernant la physiologie de l'appareil sphinctérien.

Voyons d’abord quels sont les éléments de cet appareil complexe et quel est leur rôle respectif.

1° Muscles. — a) Les releveurs, innervés par des collatérales du plexus honteux, venant de S3 ou accessoirement de S 2 et S 3.

Ils sont constitués de deux parties, une externe qui est constrictrice de l’anus, et une interne qui joue un rôle d’occlusion en augmentant, en se contractant, le coude entre rectum et canal anal.

b) Le sphincter, qui est double : sphincter externe, strié, ‘ recevant son innervation de $S 3, et sphincter interne, lisse, qui est un épaississement de la couche musculaire circulaire profonde du rectum.

.2° Muqueuse. — C’est la muqueuse anale avec sa sensi-

bilité particulière, point de départ de réflexes importants.

On peut considérer en gros que l’ensemble releveurs et sphincter externe, tous muscles striés soumis à la volonté,

Le

‘joue un rôle dans la résistance au besoïn (à condition toutefois que celui-ci soit ressenti) et dans l’évacuation d’une: ampoule rectale pleine.

La muqueuse anale et le sphincter lisse forment un couple sensitivo-moteur. La sensibilité particulière de la muqueuse entraîne la sensation de besoin lorsque ampoule est pleine et, du même fait, un réflexe amenant la contraction, évidemment involontaire, du sphincter lisse qui empêche l’évacuation avant même que la volonté, par l'intermédiaire des muscles striés, soit venue renforcer cette action.

Le ténesme est une exagération de ce réflexe. C’est encore ce réflexe qui est à la base de la pathologie de la fissure anale.

Les opérations qui conservent fous ces éléments et leur innervation sont, en principe, idéales au point de vue fonctionnel. Malheureusement, elles ont, d’après nous, des inconvénients d’un autre ordre sur lesquels nous nous expliquerons dans un autre chapitre. C’est pourquoi nous leur préférons l’opération de BaBcock, dont le résultat fonctionnel n’est pas aussi parfait. Quel est-il cependant ?

Envisageons-le d’un point de vue théorique et d’un point de vue pratique.

TFhéoriquement, la sensation de besoin doit disparaître du fait de la suppression de la muqueuse anale, la muqueuse colique étant bien moins sensible. La disparition n’est peut-être pas absolument complète si l’on a soin de laisser en place un liséré de muqueuse anale. Par contre, la possibilité de contraction volontaire persiste, ainsi d’ailleurs que le tonus du sphincter strié, ce qui évite la béance de l’anus.

Malgré tout, et toujours d’un point de vue théorique, le nouvel anus devrait être incontinent par défaut de contrôle automatique.

Pratiquement, si l’on observe des malades opérés depuis un certain temps, on s'aperçoit qu'à une courte période

d’incontinence postopératoire succède une longue période dadaptation progressive (plusieurs mois), qui aboutit à une fonction presque normale.

JRAIAN Nasra, décrivant une opération endo-anale ou abdomino-endo-anale aboutissant à un anus tout à fait comparable à celui que donne l'opération de BABcocx, affirme que la muqueuse colique acquiert peu à peu une sensibilité comparable à celle de la muqueuse anale et que la contraction du sphincter, d’abord uniquement volontaire, devient aussi par la suite un acte réflexe.

Voici ce qu’il écrit : « La sensation produite au niveau de la muqueuse du néo-sphincter se transmet au centre ano-médullaire par les filets du plexus mésentérique inférieur (contrairement à l’anus normal où elle se transmet par les fibres du plexus hypogastrique) et la commande des contractions de l’appareil sphinctérien se fera (comme normalement) par l’intermédiaire du nerf anal et de la quatrième paire sacrée ».

Nous avons là un exemple des nombreuses adaptations fonctionnelles que la nature réalise constamment sous nos. yeux pour pallier les conséquences souvent offensantes des actes chirurgicaux, modelant ainsi l’œuvre du chirurgien.

Mais, tout de même, il faudra aïder la nature à jouer ce rôle bienfaisant, et cela au moyen de règles hygiéniques dont l’importance est capitale. Dans les premières semaines qui suivent l’opération, il est indispensable de donner tous les matins un lavement évacuateur et de faire porter aù malade une garniture.

Certains seront obligés, par la suite, de s’astreindre indéfiniment à ces précautions, mais ils sont très rares. Dans un nombre très important de cas, au bout de quelques mois, on pourra supprimer les lavements. L’opéré se présentera tous les matins à heure fixe à la selle. Il n’y aura pas d’autre selle pendant le reste de la journée. Tout au plus, quelques gaz pourront s'échapper. Le port d’une garniture sera inutile. Cependant, même dans ces bons cas, si survient une

Énanre

période de diarrhée, l’incontinence apparaîtra, et le port d’une garniture deviendra indispensable jusqu’au retour des selles solides. Dans l’ensemble, les opérés se trouvent satisfaits et peuvent mener une vie active.

Dans de rares cas, le résultat est médiocre, les malades se salissent. Mais il s’agit alors, en général, de gens peu intelligents et très négligents qui se refusent à appliquer les mesures hygiéniques dont nous avons parlé.

Ce sont des infirmes, mais, du fait de leur état mental, ils souffrent peu de leur infirmité qui est plus pénible pour leur entourage que pour eux-mêmes.

Ces quelques mauvais cas ne peuvent suffire à jeter le discrédit sur la méthode.

Nous dirons d’ailleurs à ce sujet que si, en France, la plupart des chirurgiens estiment, conformément aux théories classiques, qu’il vaut mieux un anus iliaque qu’un mauvais anus périnéal, une telle opinion n’est pas aussi communément admise en Amérique. Elle est, en tout cas, opposée à celle de BaBcock qui est un partisan à tout prix de l’anus périnéal, et cela avec preuves à l’appui. BABcOCK a, en effet, transporté au périnée, avec une collerette de peau, des anus iliaques de malades ayant subi une opération mutilante et, après une telle transplantation, grâce à de bons soins d'hygiène, malgré l’absence de sphincter, ces malades se sont trouvés satisfaits, estimant que leur état était très amélioré. Certains, qui avaient abandonné le travail, l'ont repris. Et cependant, un tel anus est loin de valoir le plus mauvais anus résultant de l’application du procédé de BaBcocx.