LA RÉSECTION

Hartmann commençait par libérer le segment à enlever, couper le mésocôlon, faire lhémostase avant les sections intestinales. :

Il nous a toujours semblé plus commode du point de vue de la technique, de commenter par couper l'intestin, soit au-dessus, soit au-dessous de la tumeur. C’est, a-t-on dit, commencer l’opération par le temps septique. Sans doute, mais cette critique théorique se trouve réfutée en fait si l’on a soin de prendre les précautions que nous allons voir. Par contre, la section première de l'intestin présente un avantage considérable. Celui de faciliter la ligature du pédicule vasculaire et la libération du segment à enlever. L'intervention s’en trouve simplifiée.

Si nous examinons les vingt-cinq observations que nous rapportons, nous pouvons constater que chez quatre de nos malades, on pratiqua tout d’abord la section intestinale au-dessous de la tumeur (Observations 1, 2, 3, 23). Cette section basse première caractérise le procédé dit « rétrograde ».

Ce procédé élégant n’est à vrai dire recommandable que dans les cas faciles, lorsqu'il est possible de placer des clamps au-dessous d’une tumeur peu volumineuse. Mais on peut faire à ce procédé le reproche de commencer par un temps septique parfois difficilement contrôlable au fond du pelvis.

Dans tous les autres cas, on commença par la section haute du sigmoïde au-dessus de la tumeur. C’est

Mn: jouit

la technique brécutiisée par notre maître, M. le professeur Jean Quénu. . Ù

Done, le premier temps comprend la section haute

de Panse sigmoïdienne. Mais où doit-elle porter ?

Nasri signale des métastases. développées jusqu'à 12 centimètres au-dessus de la tumeur. Il conseille en conséquence de réséquer la « partie inférieure du côlon pélvien où se trouvent souvent de petits polypes qui peuvent être le point de départ de récidives ». En outre, on voit parfois des récidives se développer au niveau de lanus artificiel. C’est qu’il y eut exérèse insuffisante et section de l'intestin trop voisine de la lésion néoplasique.

Quénu et Hartmann ont insisté sur la nécessité de

dépasser largement en haut les limites apparentes du

mal. La section doit passer à distance respectueuse de la tumeur. Il semble qu’on puisse la pratiquer vers le milieu de l’anse sigmoïde, ou un peu plus bas, juste en aval d’une artère sigmoïdienne.

Le point de section fixé, l’anse sigmoïde étant étalée et fixée, on sectionne l’arcade bordante entre deux

ligatures préalablement serrées.

Par l’orifice ainsi créé, on introduit la moitié d’un.

petit écraseur de de Martel. Ceci fait, on articule les

trois branches de l’écraseur qui sont ensuite serrées à

l’aide d’une pince appropriée. On rabat alors les taquets d'arrêt. Puis le sabot assurant la solidarité

de l’ensemble est Ôté, ainsi que l'élément du milieu.

Le côlon se trouve dès lors vraiment écrasé entre les

deux éléments restant.

On procède à sa section à l’aide d’un thermocautère. Les deux extrémités coliques sont munies d’un petit fourreau métallique cache-tranche ou d’une compresse protectrice maintente par une pince ou

une ligature.

Ce temps opératoire exécuté avec grande facilité et célérité, perd ainsi tout caractère de septicité. Le bout supérieur est extériorisé et placé entre deux champs. Le bout inférieur va servir de tracteur, permettant

l’exposition facile du méso.

Le second temps consiste en la libération de l’intestin. On pratique la section du méso-côlon pelvien en direction du promontoire. Ligature des vaisseaux hémorroïdaux supérieurs. Puis on procède à l’incision du péritoine du méso-côlon pelvien. Section du péritoine sur la face latérale droite du méso, à 1 em. environ de sa réflexion pariétale. Section sur la face latérale gauche. Section du péritoine du fond de Douglas, rejoignant ainsi les deux incisions préalables. Ceci ne diffère en rien de la technique décrite par M. Hartmann. À

Le bout inférieur étant attiré en avant, on libère la face antérieure du sacrum, soit en employant les grands ciseaux courbes, soit du bout des doigts. On doit se tenir au contact du plan osseux afin d’ôter tout le tissu cellulaire et les ganglions qui s’y trouvent et qui doivent être extirpés en bloc avec l’intes-

tin.

Enfin, libération latérale et antérieure. Cette libéra-

ST es

tion ne doit pas descendre au-dessous du point où

l’on coupera l'intestin.

- Au cours de cette manœuvre, beaucoup d’auteurs, dont Rankin, conseillent de rechercher soigneusement les uretères. En principe, ils sont hors du champ opératoire, mais ils peuvent être modifiés dans leur trajet par suite de rétractions inflammatoires ou

néoplasiques au voisinage de la tumeur. On conseille même de les repérer préalablement par des sondes à

cathétérisme urétéral.

La libération de l’anse et de la tumeur étant terminée, on procédera à la section basse.

Différents auteurs ont beaucoup insisté sur le niveau où cette section doit être pratiquée. C’est en effet un des reproches adressés à l’opération de Hartmann que la récidive est possible sur le bout inférieur. Westhues, sur 210 cas de récidives locales, n’en signale qu’une seule au niveau du bout inférieur. Elle siégeait à 1 em. environ de la partie reséquée. Il en conclut qu’il suffit de sectionner l'intestin à 3 cm. sous le‘néoplasme. Bertrand et Corajod rapportent

également un cas qui fit une récidive sur le bout rec-

tal restant. Santy en a également observé quelquesuns. | ù

Les faits semblent actuellement montrer que la crainte d’une récidive sur l'extrémité ano-rectale n’est nullement un mythe. On peut même dire que plus les chirurgiens ont étendu l'opération de Hartmann au

cancer rectal, plus ils ont eu de récidives.

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Charrier en cite un cas (Observation 4, Journal de Chirurgie, 1934), mais la section avait passé à 1 cm. sous la tumeur. Leibovici en rapporte trois, auxquels il ajoute un quatrième, opéré d’urgence pour une récidive, dix mois après une opération de Hartmann.

D’autre part, Okinczyc aurait trouvé, au cours d’une intervention pour cancer recto-sigmoïdien, un ganglion envahi au-dessous de la tumeur. En fait, l’envahissement lymphatique rétrograde est extrêmement rare. Il ne se produit, d’après Gabriel, Dukes et Bussey, qui ont étudié minutieusement cent pièces opératoires, que lorsque la voie habituelle ascendante est bloquée.

Les lésions s'étendent assurément dans la sousmuqueuse, bien au delà des limites apparentes du cancer. Il faut, sous peine d’avoir une récidive, sectionner l'intestin nettement au-dessous de la tumeur.

Le second reproche adressé à l’opération de Hartmann est la possibilité de gangrène du bout inférieur dévitalisé par la section de l’artère hémorroïdale supérieure. Lardennois soutenait qu’il fallait ôter presque tout le rectum si l’on ne voulait pas avoir de gangrène du bout inférieur.

Pour éviter cet accident, certains auteurs (Charrier) ont proposé de sectionner le rectum le plus bas possible, puis d’invaginer la tranche dans l’ampoule. L’extrémité peut ainsi s’éliminer sans ennui.

D’autres sont allés plus loin ; ils pratiquent systématiquement l’ablation du segment ano-rectal restant en un second temps et par voie périnéale (Santy).